回歸神經(jīng)重癥的應(yīng)用生理

腦外傷的病人，如果到我們ICU時(shí)還活著。。。他（她）就不會(huì)死掉！除非我們犯錯(cuò)?。。↑S勝堅(jiān)第一頁，共73頁。CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU監(jiān)測改變治療：休克臨床事件描述：死亡過程中的暫停，特點(diǎn)為脈搏不能感知、細(xì)數(shù)及冷汗－JohnCollinsWarren(1895)生理描述：血管床和血管內(nèi)容量不匹配造成的外周循環(huán)功能衰竭－Blalock(1930)描述心輸出量不足以使血液充盈動(dòng)脈血管，血壓也不足以保證器官和組織的足夠血流－Simone(1964)病理生理學(xué)描述：全身灌注異常導(dǎo)致的以廣泛細(xì)胞缺氧及重要器官功能障礙為特征的臨床綜合征—Fink有效組織灌注顯著且普遍降低，導(dǎo)致可逆性細(xì)胞損傷，若組織灌注不足持續(xù)存在，細(xì)胞損傷將進(jìn)入不可逆狀態(tài)。第二頁，共73頁。腦：是代謝器官嗎？缺血缺氧性腦??？腦組織灌注不足？腦灌注代謝失衡？腦細(xì)胞能量代謝異常？腦細(xì)胞氧利用障礙？……顱內(nèi)高壓就是腦水腫？腦水腫就是腦休克？第三頁，共73頁。第四頁，共73頁。第五頁，共73頁。第六頁，共73頁。如何解釋RCT的陰性結(jié)果？臨床研究方案設(shè)計(jì)欠缺？臨床研究結(jié)果解釋不合理？統(tǒng)計(jì)學(xué)的數(shù)字游戲？現(xiàn)象背后的本質(zhì)是什么？第七頁，共73頁。第八頁，共73頁。IICP治療：stepwise？Bundle？Trigger?

對(duì)癥？對(duì)因？第九頁，共73頁。Furthermore,weshouldrecognizethatcurrenttreatmentsthatareinitiatedinresponsetointracranialhypertensionaresimplisticandoftenill-focused.此外，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：當(dāng)前的以顱內(nèi)高壓為出發(fā)點(diǎn)的治療方案過于簡單并且常常是失焦的。第十頁，共73頁。Currentprotocol-drivenapproachesusea“onesizefitsall,”staircaseapproachwithanescalatingintensityoftherapy,regardlessoftheunderlyingpathophysiologicalfeatures.Moreindividualizedapproachesmaybepreferable,butwearenotyetabletoidentifyspecificcausesofIncreasedintracranialpressurewithsufficientreliability.

目前的指南化的治療措施是“一條指南打遍天下（onesizefitsall）”的階梯化治療方案，逐級(jí)增加治療強(qiáng)度，而不考慮疾病背后的病理生理學(xué)特點(diǎn)。也許更可取的方法是采取更加個(gè)性化的治療方案，但我們目前尚無充分可信的證據(jù)來確定顱內(nèi)壓增高的特殊原因。第十一頁，共73頁。Returntoapplyingphysiology第十二頁，共73頁。穩(wěn)態(tài)（Homeostasis）的建立與維持顱內(nèi)壓穩(wěn)態(tài)的建立與維持腦血流穩(wěn)態(tài)：全腦和局部溫度穩(wěn)態(tài)：散熱、保溫和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮與抑制的穩(wěn)態(tài)腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)神經(jīng)調(diào)節(jié)與體液調(diào)節(jié)第十三頁，共73頁。腦自身如何實(shí)現(xiàn)灌注與代謝匹配？腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（CA）:腦自我保護(hù)功能血腦屏障(BBB)：腦自我保護(hù)功能腦血流量：占心輸出量（CO）的15-20%；供能；散熱。腦代謝：體重的2%，消耗20%氧；60%ATP；循環(huán)停止10秒就出現(xiàn)意識(shí)障礙，5-6分鐘神經(jīng)損傷不可逆?；緹o儲(chǔ)備。大腦是需求最苛刻的器官嗎？第十四頁，共73頁。證明或證偽腦血流是恒定的嗎？第十五頁，共73頁。腦溫的調(diào)節(jié)：Thermoregulation第十六頁，共73頁。腦血流量CBF腦的血液供應(yīng)取決于腦的活動(dòng)狀態(tài)ThePrinciplesofPsychology:

Wemustsupposeaverydelicateadjustmentwherebythecirculationfollowstheneedsofthecerebralactivity.Bloodverylikelymayrushtoeachregionofthecortexaccordingasitismostactive,butofthisweknownothing.WilliamJames(1890)第十七頁，共73頁。腦血流量CBFCBF的多樣性功能，導(dǎo)致多機(jī)制的CBF調(diào)節(jié)。腦血流的目的：Glucose+O2清除CO2腦部散熱第十八頁，共73頁。腦血流量CBFCBFPaO215050PaO230mmHg,CBF的增加達(dá)到100%。CBF＞＞CMRO2PaO2與CBF：mmHg第十九頁，共73頁。腦血流量CBFCBFPaCO28020PaCO2與CBF：mmHgPaCO2:2080mmHg的范圍，1mmHg∝35%的CBF。第二十頁，共73頁。腦血流量CBFCO2與細(xì)胞內(nèi)H+：CO2易溶于水，經(jīng)血流迅速從組織中洗脫。CBF的增加，加快CO2的清除，有利于調(diào)節(jié)控制細(xì)胞內(nèi)液的pH。CO2脂溶性強(qiáng)，易透過血腦屏障及細(xì)胞膜，從而直接影響細(xì)胞內(nèi)液的pH。血液的H+難以透過血腦屏障，因此，對(duì)細(xì)胞內(nèi)液的pH影響非常有限（SiesjoBK,1978）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：PaCO2從40mmHg增加到60mmHg，全腦的血流量增加到100%（Grubbetal.,1974）。第二十一頁，共73頁。Cell腦細(xì)胞的pH與抽搐（O2+Glucose）Lactate+pHi<6.4SeizuresPekkaMellergard,1987第二十二頁，共73頁。腦血容量（Cerebralbloodvolume,CBV）：

人類的CBV約占腦容量的4%（60ml）5%25%70%CBF增加60%，而CBV只有5%的增加。第二十三頁，共73頁。CBF的增加為什么不會(huì)導(dǎo)致腦的腫脹？密閉的骨性顱腔沒有延展性,ICP的作用。CBF的增加對(duì)CBV的影響極其有限（60%:5%）。腦搏動(dòng)與腦脊液的調(diào)節(jié)作用。Vtotal=Vcef

+Vblood+Vbrain

10%5%85%第二十四頁，共73頁。CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU腦的自我保護(hù)功能：腦血管自主調(diào)節(jié)功能（CA）本質(zhì)是：腦根據(jù)代謝需求調(diào)節(jié)腦血管舒縮調(diào)節(jié)腦血流量。腦血管自主調(diào)節(jié)功能的各個(gè)機(jī)制是相互獨(dú)立的。CA對(duì)于保證顱腔內(nèi)容積穩(wěn)定至關(guān)重要。第二十五頁，共73頁。理解CA：CA與、ICP、Bp注意CA是肌源性的。通過調(diào)節(jié)血管直徑改變腦血管阻力。第二十六頁，共73頁。尋找適當(dāng)?shù)哪X灌注：滴定治療

腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損或喪失的情況下，CPP與CBF，CBV和ICP呈正比。此種狀況下，適當(dāng)?shù)哪X灌注壓選擇變得異常重要；不適當(dāng)?shù)墓嘧簳?huì)造成不適當(dāng)?shù)哪X灌注，意味著腦缺血或充血。灌注壓過高或過低對(duì)患者都會(huì)造成損害。[7]7.J.H.vanBlankenstein,etal.Effectofarterialbloodpressureandventilationgasesoncardiacdepressioninducedbycoronaryairembolism.JApplPhysiol,1994;77:1896-1902.第二十七頁，共73頁。CA、Bp&ICP第二十八頁，共73頁。EffectivesedationandstressreductionSedatives(midazolam,propofol,thiopental)combinedwitha2-agonistandb1-blockade.*Cautiontoavoidsideeffectsofbarbiturates(e.g.pneumonia,ARDS,fever).Clonidinemayhaveadversea1-agonistic(vasoconstriction)effectsathighdosesa2-agonist“dexmedetomidine”第二十九頁，共73頁。CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICUTCD評(píng)估腦血流灌注：指導(dǎo)CPP調(diào)整ABP137/71MAP93ICP38CPP55ABP170/92MAP116ICP39CPP77第三十頁，共73頁。腦灌注和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能臨界閉合壓：CrCP第三十一頁，共73頁。腦順應(yīng)性理論實(shí)際第三十二頁，共73頁。HYPOTHERMIA7

PENTOBARBITAL6HYPERVENTILATION5OSMOTHERAPY4CPPOPTIMIZATION3SEDATION2SURGICALDECOMPRESSION1ColumbiaStepwiseICPProtocol普遍認(rèn)識(shí)的繼發(fā)神經(jīng)損傷因素：顱內(nèi)高壓第三十三頁，共73頁。 Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.(已由右美托米啶替代)+

維持正常血容量，適度液體負(fù)平衡：速尿1-3mg/hr+

維持膠體滲透壓和攜氧能力：ALB≥40g/L;Hb≥12.5g%隆德概念的BUNDLE：GCS<9分鎮(zhèn)靜控制應(yīng)激反應(yīng)腦灌注的質(zhì)和量的管理鎮(zhèn)痛第三十四頁，共73頁。腦創(chuàng)傷患者的臨床救治流程：肌松試驗(yàn)第三十五頁，共73頁。舒馬赫的“冷靜”治療第三十六頁，共73頁。問題鎮(zhèn)靜為什么會(huì)降低顱內(nèi)壓？低溫為什么會(huì)降低顱內(nèi)壓？第三十七頁，共73頁。FAQ：昏迷的患者為什么還需要鎮(zhèn)靜？

受傷的腦組織是否還活著?CT成像有局限性ICP監(jiān)測有局限性昏迷，預(yù)后不確定性代謝顯像表明組織大部分仍然活著有風(fēng)險(xiǎn)代謝危機(jī)狀態(tài)CBFFDGPre-OPPost-OpOEF第三十八頁，共73頁。CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU昏迷不等于腦細(xì)胞死亡昏迷不等于沒有感覺昏迷不等于不知道疼痛和傷害昏迷不等于沒有需求或需求降低昏迷不等于休息?。?！昏迷：可能是一種保護(hù)，更可能損傷在繼續(xù)?。?！需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估：病理、功能、結(jié)構(gòu)、壓力、血流、電生理、代謝。

尋找繼發(fā)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素并加以控制！第三十九頁，共73頁。顱內(nèi)壓定義：

是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力

通常以側(cè)臥位時(shí)腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測得的腦脊液壓為代表。第四十頁，共73頁。顱內(nèi)壓增高的控制思路：ThinkDifferent.腦脊液引流CPP,PEEP,過度通氣；體位；頸位；靜脈竇支架…LUNDtherapy滲透壓治療鎮(zhèn)靜，低溫。外科手術(shù)減壓控制IICP：減少顱腔內(nèi)容積，哪怕5ml也好?。?！第四十一頁，共73頁。腦溫度、血流和代謝（電生理）的耦合第四十二頁，共73頁。CrossTalk腦代謝腦血流量顱內(nèi)壓腦溫腦血容量腦電活動(dòng)第四十三頁，共73頁。ReturntoapplyingphysiologyMatchingTreatmentwithCause第四十四頁，共73頁。thecausalmechanismoftheriseinICP.在采取顱內(nèi)高壓干預(yù)治療前，先排除一些簡單的導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的因素：頭位、頸位和體位氣道通暢、呼吸障礙疼痛和躁動(dòng)人機(jī)對(duì)抗胸腹腔高壓發(fā)熱低氧血癥和高碳酸血癥低鈉血癥（Na<120）新發(fā)顱內(nèi)出血，占位，顱腔變小第四十五頁，共73頁。thecausalmechanismoftheriseinICP.除外或糾正上述因素后：簡單的需考慮下列三大因素：1.迅即增加的CBV導(dǎo)致充血性腦腫脹：腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，動(dòng)脈擴(kuò)張（主動(dòng)和/或被動(dòng)）靜脈回流受阻（胸腹腔高壓、顱內(nèi)靜脈竇閉塞）2.腦水腫：任何形式的腦水腫均可以發(fā)生(Miller,1979).腦挫傷灶周、血管源性水腫靜水壓性腦水腫（被擠壓的腦組織減壓后水腫）細(xì)胞毒性水腫（缺血）滲透性水腫（低鈉血癥）3.腦脊液流出受阻（極少發(fā)生在顱腦創(chuàng)傷早期）ActaNeurochir(1993)[Suppl]57:152-159ManagementofIntracranialHypertensioninHeadInjury:MatchingTreatmentwithCauseJ.D.Miller,I.R.Piper,andN.M.DeardenDepartmentofClinicalNeurosciences,UniversityofEdinburgh,Scotland,U.K第四十六頁，共73頁。問題受損的腦組織為什么會(huì)充血？腦外傷？SE？腦熱池？第四十七頁，共73頁。第四十八頁，共73頁。ICP增高背后的故事：缺血還是充血？第四十九頁，共73頁。ICP、CPP&CBF第五十頁，共73頁。ICP、CPP&CBF第五十一頁，共73頁。ReturntoapplyingphysiologyMatchingTreatmentwithCauseThinkdifferent，Makedifference.第五十二頁，共73頁。腦脊液引流CPP,PEEP,過度通氣；體位；頸位；靜脈竇支架…LUNDtherapy滲透壓治療鎮(zhèn)靜，低溫。外科手術(shù)減壓控制顱內(nèi)高壓等同于腦保護(hù)嗎？今天不腫等于明天后天就不腫嗎？區(qū)別：揚(yáng)湯止沸、釜底抽薪、近期效應(yīng)和遠(yuǎn)期效應(yīng)ThinkDifferent,MakeDifference.第五十三頁，共73頁。直接作用實(shí)質(zhì)遠(yuǎn)期效應(yīng)過度通氣減少腦血流避免低碳酸血進(jìn)入導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境紊亂酸堿失衡腦組織缺血風(fēng)險(xiǎn)鎮(zhèn)靜降低腦電活動(dòng)降低腦代謝需求，利用CA功能間接降低腦血流量和腦血容量有利于維持腦代謝供需平衡滲透治療腦組織脫水有效性依賴于大部分血腦屏障的完整性甘露醇可能造成BBB破壞EVD釋放腦脊液使ICP短期下降下降的是腦室壓，而腦組織腫脹未獲緩解。可能造成ICP誤判CPP保障腦灌注壓假設(shè)提高腦灌注壓=提高腦灌注量難以估計(jì)CCP？低溫降低腦代謝26種機(jī)制實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)值得期待顱內(nèi)壓增高的控制思路：ThinkDifferent降低顱內(nèi)高壓=減少顱腔內(nèi)容物或擴(kuò)大顱腔物理治療：外科手術(shù)清除占位、減壓（內(nèi)減壓/DC）；引流腦脊液；HOB，頸位血腦屏障相關(guān)治療：滲透治療、低溫CA和腦代謝相關(guān)治療：鎮(zhèn)靜，人工昏迷，TTM，低溫有效持久穩(wěn)定的控制顱內(nèi)高壓需要：充分利用和保護(hù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)和血腦屏障功能---神經(jīng)血管單元顱內(nèi)高壓的控制是實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)的必要非充分條件!第五十四頁，共73頁。NeuroVascularUnit，BBB&CA第五十五頁，共73頁。第五十六頁，共73頁。第五十七頁，共73頁。播散性去極化（CSD）與腦灌注損傷第五十八頁，共73頁。繼發(fā)神經(jīng)損傷：興奮還是抑制？是失衡！ParkE.,etal.CMAJ.2008;178(9):1163-70第五十九頁，共73頁。第六十頁，共73頁?？拱d癇藥物（AEDs）的機(jī)制第六十一頁，共73頁。神經(jīng)興奮與抑制的動(dòng)態(tài)平衡第六十二頁，共73頁。提示：我們真的只是在做鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜嗎？改變腦的病理生理狀態(tài)：糾正神經(jīng)興奮性異常？控制神經(jīng)炎性反應(yīng)？重建興奮性遞質(zhì)與抑制性遞質(zhì)的平衡？實(shí)現(xiàn)神經(jīng)興奮與抑制的動(dòng)態(tài)平衡：穩(wěn)態(tài)（Homeostasis）？恢復(fù)腦代謝和血流的偶聯(lián)？第六十三頁，共73頁。隆德概念（Lundconcept）基本概念：腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（CA）血腦屏障(BBB)腦代謝重點(diǎn)關(guān)注：減少顱腔內(nèi)容積，哪怕5ml也好！不常規(guī)使用甘露醇控制顱內(nèi)壓！第六十四頁，共73頁。腦組織的血管床被包在一個(gè)密閉腔內(nèi)的示意圖：Pc

：腦毛細(xì)血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛細(xì)血管的靜水壓。第六十五頁，共73頁。 Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.(已由右美托米啶替代)+

維持正常血容量，適度液體負(fù)平衡：速尿1-3mg/hr+

維持膠體滲透壓和攜氧