急性心梗溶栓治療的護理

回顧什么是急性心肌梗塞？冠脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久缺血導致心肌壞死急性心肌梗塞的治療?臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治療，急診PTCA或PCI、主動脈-冠脈旁路移植術(shù)、抗凝、治療并發(fā)癥等第一頁，共18頁。二.臨床表現(xiàn)臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。第二頁，共18頁。三.溶栓治療及最佳時機最佳時機是起病3-6小時最多12小時溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈中的血栓第三頁，共18頁。四.適應癥※相鄰2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)>0.1mV、胸導>0.2mV，或提示急性心梗伴左束支傳導阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲※ST段顯著抬高的心梗患者年齡>75歲，可慎重考慮※ST段抬高的心梗發(fā)病時間已達12-24小時，仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮第四頁，共18頁。五.絕對禁忌證

（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個月）胃腸道出血；（6）主動脈夾層；（7）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。第五頁，共18頁。六.相對禁忌證

（1）6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（2）口服抗凝藥物（3）血壓控制不良[收縮壓、≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg]（4）感染性心內(nèi)膜炎（5）活動性肝腎疾?。?）心肺復蘇無效第六頁，共18頁。七.溶栓前護理早期心理減輕恐懼、焦慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動配合治療。常規(guī)給予一般護理:休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、止痛等溶栓前詳細詢問有無禁忌癥，測量血壓檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補液及加用搶救藥物備好搶救器械、物品、藥品第七頁，共18頁。八.藥物使用方法

溶栓前半小時嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg,低分子肝素鈣皮下注射，瑞通力：重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物用法：18mg+18mg分別用10ml生理鹽水溶解，分兩次靜推，每次2分鐘以上，間隔30分鐘，必須單獨通路。第八頁，共18頁。九.溶栓療效評價根據(jù)冠脈造影可直接判斷是否再通間接判斷指標：ⅰ胸痛2小時內(nèi)基本消失ⅱ心電圖ST2小時回降>20%ⅲ2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常ⅳ血清CK-MB心肌酶峰值提前出現(xiàn)（14小時以內(nèi)）第九頁，共18頁。十.溶栓治療中的觀察及護理

密切觀察患者生命體征的變化，溶栓治療24h內(nèi)可以并發(fā)各種心律失常，3h內(nèi)以室性早搏多見。(1)前、側(cè)壁AMI患者：警惕快速心律失常，應用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時立即給電復律(2)下、后壁AMI患者：注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，備臨時人工心臟起搏器血壓降低而同時伴有周圍循環(huán)灌注不足時，則要積極處理，防止進一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。

溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護理問題，應注意減輕心臟的前、后負荷，選擇適當?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀

第十頁，共18頁。十一.溶栓后的護理(一)加強病情觀察：胸痛有無減輕，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀等，持續(xù)心電監(jiān)護，時再灌注心律失常，血化驗心肌酶是判斷溶栓效果，從持續(xù)胸痛8小時后1次/2小時抽血復查心肌酶共8次，以后每天復查一次心肌酶。溶栓成功后觀察：溶栓成功后冠脈內(nèi)仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時間、部位、性質(zhì)及心律失常情況和心電圖改變等，意識、瞳孔有無異常。休息：第一周絕對臥床休息，保持病室安靜，謝絕探視。第二周可床上稍事活動。第三周可攜住床邊活動，以不引起心悸、胸悶、憋氣為宜。第十一頁，共18頁。（二）監(jiān)測項目1癥狀及體征:詢問患者胸痛有無減輕及減輕的程度,觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。2心電圖記錄:溶栓前應做18導聯(lián)心電圖,溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復查一次12導聯(lián)心電圖,以后定期做全套心電圖導聯(lián)電極位置應嚴格固定。3、嚴密監(jiān)測血壓，溶栓中每10min測血壓一次，溶栓結(jié)束后3h內(nèi)每30min測血壓一次，然后每小時測一次，血壓平穩(wěn)后再延長測量時間，若出現(xiàn)大汗淋漓、皮膚濕冷、血壓下降、考慮是是使用血管擴張劑原因或合并出血可能，應盡快處理4、用肝素者需監(jiān)測凝血時間可用LeeWhite三管法,正常為4～12分鐘;或APTT法,正常為35～45秒。第十二頁，共18頁。（三）溶栓不良反應過敏反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等低血壓：收縮壓低于90mmHg出血：包括皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血再灌注性心律失常第十三頁，共18頁。（四）溶栓后常規(guī)用藥抗血小板治療：阿司匹林腸溶片、波立維、低分子肝素鈣等。聯(lián)合用藥保護心?。合跛狨ヮ怋受體阻滯劑：降低死亡率、猝死率及再梗率，應盡早使用第十四頁，共18頁。出院指導

1、保持穩(wěn)定的情緒生活規(guī)律，勞逸適當。保證有充足的睡眠

2、合理安排飲食:宜清淡，不宜過飽。過多，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，切忌暴飲暴食，戒煙酒。

3、定期復查：堅持藥物治療，定期復查了解心臟功能，以便調(diào)整治療方案4、適度鍛煉身體：可以改善冠狀動脈的功能，調(diào)節(jié)血液供應，減少心絞痛和再次梗塞的發(fā)生5、避免過度疲勞，禁屏氣，一般脈率應控制