第二十四章利尿藥

第二十四章利尿藥第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日

第一節(jié)利尿藥Diuretics

一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

(一）腎單位的組成

原尿量（180升）（二）尿生成環(huán)節(jié)（三）藥物作用方式

終尿量

(1.8升)第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日

1增加腎小球?yàn)V過率（?。┮虼嬖谇蚬芷胶?，濾過率增加，重吸收也增加，尿量增多不明顯。

2抑制腎小管重吸收及分泌（大）重吸收抑制1%，尿量可增加1倍。大部分藥物作用于這個環(huán)節(jié)。

第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日尿的稀釋髄袢升枝對水的通透性極低，水不宜吸收，而NaCl外滲，Na+-K+-2Cl-同向吸收，結(jié)果形成低滲液，這叫做尿的稀釋過程。NaCl在逆流倍增機(jī)制的作用下，與尿素一起共同形成髓質(zhì)高滲區(qū)。尿的濃縮在抗利尿激素的作用下，集合管對水通透，管內(nèi)水分按照管內(nèi)外的滲透壓差而透出集合管（因內(nèi)髓質(zhì)是高滲的），從而使尿液呈高滲，這叫尿的濃縮。第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日H+-Na+交換乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制劑基側(cè)膜面（組織間液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2

近曲小管腎小管上皮細(xì)胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日二、利尿藥的分類高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部呋噻米、布美他尼、依他尼酸

中效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管近端氫氯噻嗪

低效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管和集合管螺內(nèi)酯、氨苯喋啶

第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日三常用利尿藥（一）高效利尿藥highefficacydiuretics

袢利尿藥loop

diuretics

呋塞米（呋喃苯胺酸furosemide,速尿）布美他尼（丁苯胺酸，bumetanide）依他尼酸（利尿酸,cetacrynicacid）

第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日

【體內(nèi)過程】

口服易吸收，30min起效；iv5min起效，大部份原形腎排泄

【藥理作用】

強(qiáng)

1.利尿作用

Na+、K+、Cl－

Ca2+、Mg2+排↑

2.擴(kuò)血管作用第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日

【作用機(jī)制】

抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)↓↓管腔中[Na+]增高從管腔到髓質(zhì)的Na+減少↓↓

Na+、水排出增多髓質(zhì)高滲狀態(tài)下降↓↓尿量增加集合管重吸收水分減少（抑制尿的稀釋）↓尿量明顯增加（抑制尿的濃縮）第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）

近曲小管腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面（組織間液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散驅(qū)使二價陽離子重吸收第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日

【臨床應(yīng)用】

1.嚴(yán)重水腫2.急性腦、肺水腫3.急慢性腎功能衰竭4.高鈣血癥5.加速某些毒物的排泄第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日

治療肺水腫的機(jī)理：

iv迅速舒張靜脈血管→回心血量減少→降低肺內(nèi)壓→緩減肺水腫

治療腦水腫的機(jī)理：利尿→血液濃縮滲透壓增高→腦組織的水吸到腦血管→消除腦水腫第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日【不良反應(yīng)】

1.水與電解質(zhì)失衡2.耳毒性3.胃腸道癥狀4.高尿酸血癥5.其它粒細(xì)胞減少癥，血小板減少，溶血性貧血，過敏性間質(zhì)性腎炎第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日（二）中效利尿藥moderateefficacydiuretics（噻嗪類利尿藥

thiazides

diuretics）氯噻嗪chlorothiazide氫氯噻嗪hydrochlorothiazide氫氟噻嗪hydroflumethiazide吲達(dá)帕胺indapamide氯噻酮chlortalidone第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日

【作用用途】

1.利尿治療各類水腫

2.降壓作降壓基礎(chǔ)藥

3.抗利尿治療尿崩癥

4.促Ca2+重吸收治療高尿鈣伴有腎結(jié)石第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日【利尿作用機(jī)制】

抑制Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)↓管腔中[Na+]增高↓

Na+、水排出增多↓尿量增加

第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗利尿作用機(jī)制

抑制磷酸二酯酶，使腎小管細(xì)胞中cAMP增加，提高遠(yuǎn)曲小管，集合管對水的通透性，重吸收水增加

NaCl排出增加，血漿滲透壓下降，口渴感減輕，飲水減少,尿量減少。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日【不良反應(yīng)】

1.電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥）

2.高血糖

—

抑制胰島素分泌→血糖↑

3.高尿酸血癥

4.高血脂

5.高血尿素氮

加重腎功不全

6.過敏反應(yīng)發(fā)熱，皮疹，皮炎第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日（三）低效利尿藥lowefficacydiuretics)

（留鉀利尿藥

potasium-sparingdiuretics）

螺內(nèi)酯spironolactone(安體舒通)

氨苯蝶啶triamterene

阿米洛利amiloride第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日螺內(nèi)酯spironolactone

【藥理作用】

主要是利尿作用，其特點(diǎn)是：①弱、慢、持久;②Na+、Cl一排出↑，K+排出↓，故又稱留鉀利尿藥?！纠蜃饔脵C(jī)制】

與醛固酮拮抗→抑制K+－Na+交換→排Na+、保K+、排水、→尿量增加

第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日【臨床應(yīng)用】

1.肝硬化腹水

2.腎病性水腫，

3.充血性心力衰竭

【不良反應(yīng)】

高血鉀、男性乳房發(fā)育和性功能障礙、女性多毛等。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日

氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）

作用用途與安體舒通相似。原理為直接抑制遠(yuǎn)曲小管、集合管Na+

通道，使Na+

重吸收↓，K＋分泌↓，水的重吸收↓，尿量增加。不良反應(yīng)少見，主要是高血鉀，偶有嗜睡、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二節(jié)脫水藥dehydrateagents

(滲透性利尿藥

osmotic

diuretics

)

甘露醇mannitol(20%溶液)

山梨醇sorbitol(25%溶液)

高滲葡萄糖hypertonicglucose(50%溶液)

第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日

甘露醇mannitol(20%溶液)

【作用和用途】

1脫水治療惱水腫、青光眼

2利尿預(yù)防急性腎功能衰竭（增加尿量減少腎小管壞死機(jī)會）

脫水作用機(jī)制為：

iv20％甘露醇血漿滲透壓增高促進(jìn)組織脫水

第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日

利尿作用機(jī)制為:1.滲透性利尿甘露醇濾過后不被重吸收→腎小管腔液滲透壓↑→利尿2.抑制髄袢升枝Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)→髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓↓→集合管水的重吸收減少→尿量↑第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日【不良反應(yīng)】

1.一過性頭痛、視力模糊、眩暈、畏寒

(靜脈注射過快可產(chǎn)生)2.心功能不全者忌用

(循環(huán)血容量↑→心臟負(fù)荷↑)

第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日

山梨醇

是甘露醇的同分異構(gòu)體，作用同甘露醇其作用較弱,但價格便宜，且溶解度大，可配成較濃溶液，仍然應(yīng)用。

葡萄糖

50%Giv.—脫水、利尿第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日【脫水藥應(yīng)具備的特點(diǎn)】

不易從血管透入組織液中在體內(nèi)不被或少被代謝易經(jīng)腎小球?yàn)V過不易被腎小管重吸收無明顯藥理作用第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日三類利尿藥作用比較分類作用部位作用機(jī)制常用藥高效利尿藥(袢利尿藥)髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2Cl-