甲狀腺腫護(hù)理查房

查房的目標(biāo)和內(nèi)容

目標(biāo)：了解甲狀腺疾病的特點，治療以及手術(shù)方法正確掌握圍手術(shù)期的護(hù)理正確有效的實施健康教育內(nèi)容：復(fù)習(xí)甲狀腺的相關(guān)知識介紹查房病例總結(jié)，討論第一頁，共32頁。相關(guān)知識

什么是甲狀腺？

甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個側(cè)葉構(gòu)成，峽部有時向上伸出一個椎體葉，兩側(cè)葉上級平甲狀軟骨，下級位于第5~6氣管環(huán)，約重30克。第二頁，共32頁。甲狀腺的周圍神經(jīng)喉上神經(jīng)內(nèi)支——飲水嗆咳外支——聲帶松弛，聲調(diào)降低單側(cè)聲音嘶啞雙側(cè)失聲，呼吸困難,窒息喉返神經(jīng)第三頁，共32頁。甲狀腺的功能和作用功能：合成，貯存和分泌甲狀腺素（T310%T490%）作用：1、增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量的產(chǎn)生。2、促進(jìn)蛋白質(zhì).碳水化合物和脂肪的分解。3、促進(jìn)人體的生長和組織分化，影響腦及智力的發(fā)育。第四頁，共32頁。

在甲狀腺兩葉附有4個甲狀旁腺。維持血鈣和血磷的平衡。

若甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。第五頁，共32頁。病因病因未明，可能與性別、遺傳因素、射線照射、促甲狀腺激素（TSH）過度刺激等有關(guān)。第六頁，共32頁。臨床表現(xiàn)一般無不適癥狀，無意中發(fā)現(xiàn)多單發(fā)，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽活動。若出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，要考慮腫瘤惡變可能。少數(shù)病例可發(fā)生功能自主性甲狀腺腺瘤，出現(xiàn)甲亢癥狀。注意腫塊特點第七頁，共32頁。輔助檢查1.影像學(xué)檢查：（1）B超檢查：測定甲狀腺的大小，探測結(jié)節(jié)的位置，大小，數(shù)目（2）X線檢查：頸部攝片可了解有無氣管受壓或移位2.心電圖：檢查心臟有無擴大，雜音，心律不齊等3.

喉鏡檢查：確定聲帶功能4.實驗學(xué)檢查：四大常規(guī)+甲狀腺功能（T3T4TSH）

+血清電解質(zhì)+尿常規(guī)5組織病理6放射性核素掃描第八頁，共32頁。處理原則因甲狀腺腺瘤可誘發(fā)甲亢（20%）和癌變（10%），早期要手術(shù)切除若惡變則按甲狀腺癌治療第九頁，共32頁。手術(shù)方式單純的腺瘤（囊腫）摘除術(shù)：適用于孤立，較小的腺瘤及囊腫，有一定的復(fù)發(fā)率，有惡病的可能部分切除或腺葉切除術(shù)：適用于單測多發(fā)或較大的腺瘤以及單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大部分或次全切除術(shù)：適用于甲亢，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫老專家說做一個甲狀腺掉一根頭發(fā)必須注意?。。〉谑?，共32頁。一、病史介紹現(xiàn)病史：患者，張莉萍，女，52歲。患者因“無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊一周”入院，B超檢查提示：甲狀腺內(nèi)混合型包塊，可隨吞咽上下活動患者平素未感頸前區(qū)不適，無咽部不適及吞咽困難，無心悸，無胸悶氣急。既往史：有甲狀腺手術(shù)史9年。個人史：出生生長于原籍，家庭關(guān)系良好，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫源接觸史及疫區(qū)居住史，否認(rèn)吸煙飲酒等不良嗜好，否認(rèn)藥物不良嗜好，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)兩系三代類似疾病史及家族性遺傳病史。第十一頁，共32頁。體格檢查：

T：36.5℃,P:78次/分，R：20次/分，Bp：115/75mmHg，神清，精神可，步入病房，查體合作，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，頸軟，氣管居中，右側(cè)甲狀腺可及2*2*2cm大小腫塊，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)硬，隨吞咽上下滑動。左甲狀腺未及明顯結(jié)節(jié)。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音；心界不大，心率78次/分，律齊，未及明顯病理雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無壓痛，反跳痛，移動性濁音（—），腸鳴音無亢進(jìn)。脊柱四肢活動正常，雙下肢不腫，NS（—）。輔助檢查：B超示甲狀腺囊性腫塊。第十二頁，共32頁。治療計劃1、外科二級護(hù)理，普食。2、行三大常規(guī)、T3T4、乙肝三系、凝血全套、肝腎功能及B超、EKG等相關(guān)檢查第十三頁，共32頁。術(shù)前宣教

手術(shù)前2天需要練習(xí)頭頸過伸位，目的是可提高對手術(shù)體位的耐受性，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術(shù)順利進(jìn)行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習(xí)小時，練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加時間。第十四頁，共32頁。護(hù)理診斷：4月20日1：焦慮:于環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)，預(yù)后不佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo):術(shù)前保持病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療，提高手術(shù)耐受性護(hù)理評價：患者情緒穩(wěn)定于8月12號手術(shù)順利進(jìn)行護(hù)理措施:熱情接待病人，妥善安置，介紹科內(nèi)環(huán)境，消除陌生感，講解疾病相關(guān)知識和成功案例，鼓勵患者積極配合各項檢查和治療護(hù)理評價：患者情緒穩(wěn)定于4月23號手術(shù)順利進(jìn)行術(shù)前第十五頁，共32頁。護(hù)理診斷：4月20日2：知識缺乏：與患者文化程度及對手術(shù)相關(guān)內(nèi)容不了解有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):術(shù)前患者了解相關(guān)知識，主動配合護(hù)理評價：患者情緒穩(wěn)定于8月12號手術(shù)順利進(jìn)行護(hù)理措施:講解疾病相關(guān)知識，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度加強于患者溝通，講解手術(shù)相關(guān)注意事項護(hù)理評價：4月23日患者了解各項檢查的目的，手術(shù)順利進(jìn)行術(shù)前第十六頁，共32頁。病人術(shù)前準(zhǔn)備1.備皮清除手術(shù)區(qū)域汗毛，減少傷口感染機會。2.術(shù)前8小時禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發(fā)生誤吸引起窒息。3.術(shù)前練習(xí)床上排尿排便4.術(shù)日晨更換病號服，取下首飾，并排空膀胱第十七頁，共32頁。病情進(jìn)展2015年4月23日11時20分患者在全麻下行雙側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)，現(xiàn)由平車送回病房?；夭》繒r患者神志清醒，，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3L/分，呼吸平穩(wěn)，自述頸部切口疼痛，評分1分，無呼吸困難，無聲音嘶啞，無胸悶氣促。切口無滲血滲液測T36.2℃，P77次/分，BP133/80mmhg。醫(yī)囑予一級護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，床邊備氣切包，予止血補液治療。第十八頁，共32頁。2015年4月24日術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)無殊，醫(yī)囑改二級護(hù)理，囑患者可進(jìn)食稀飯、面條等清淡易消化食物，適當(dāng)左右活動頸部。第十九頁，共32頁。護(hù)理診斷：4月23日1：清理呼吸道低效：與咽喉部及氣管受刺激分泌物增多及切口疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)術(shù)后病人呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢護(hù)理措施：全麻未清醒病人去枕平臥，頭偏一側(cè)，清醒后半臥位，吸氧吸痰Prn，觀察切口滲血腫脹情況床旁備氣切包和無菌手套護(hù)理評價：4月24日術(shù)后病人呼吸道通暢術(shù)后第二十頁，共32頁。護(hù)理診斷：4月24日2：感染的可能：術(shù)后抵抗力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后及時觀察體溫及傷口護(hù)理措施：遵醫(yī)囑合理使用抗生素嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，監(jiān)測體溫變化護(hù)理評價：4月27日近三日患者體溫控制良好術(shù)后第二十一頁，共32頁。護(hù)理診斷：4月24日3：潛在并發(fā)癥：1、呼吸困難窒息2、喉返神經(jīng)3、喉上神經(jīng)損傷4、手足抽傗5、甲狀腺危象護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后無呼吸困難喉返和喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐發(fā)生護(hù)理措施：密切觀察生命體征及發(fā)音吞咽情況，觀察切口有無血腫，經(jīng)常巡視病房指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽注意飲食的觀察和護(hù)理監(jiān)測血鈣情況詢問有無面、唇麻木感（詳見后頁）護(hù)理評價：4月27日患者術(shù)后恢復(fù)順利，發(fā)音清晰無嘶啞無滲血術(shù)后窒息者（48小時）立即床邊搶救，去除血腫，喉頭水腫時大劑量的激素必要時氣管切開，抽搐發(fā)作時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，補充VD3第二十二頁，共32頁。術(shù)后并發(fā)癥一、呼吸困難和窒息：原因：①切口內(nèi)出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護(hù)理措施：床頭備氣管切開包、無菌手套和吸引器，以備急用第二十三頁，共32頁。二、喉返神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個月內(nèi)可逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對側(cè)代償，6個月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：做好解釋工作；給促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。

第二十四頁，共32頁。三、喉上神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，飲水時容易誤咽發(fā)生嗆咳。護(hù)理措施：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲食，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。第二十五頁，共32頁。四、手足抽搐：術(shù)后1～3日出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護(hù)理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。第二十六頁，共32頁。五、甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。護(hù)理措施：應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超過38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等第二十七頁，共32頁。健康教育心理調(diào)適：甲狀腺病人術(shù)后存有不同程度的心理問題，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，多開導(dǎo)病人并且關(guān)心鼓勵病人與病人建立一種良好的護(hù)患關(guān)系。功能鍛煉：為促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，術(shù)后病人在切口愈合后可逐漸進(jìn)行頸部活動，直至出院后3個月。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，并隨時保持患側(cè)上肢高于健側(cè)的體位，以防肩下垂。.第二十八頁，共32頁。治療：甲狀腺全切除者應(yīng)遵醫(yī)囑堅持服用甲狀腺素制劑，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)；術(shù)后需行放射治療者應(yīng)遵醫(yī)囑按時治療，并保持良好的心態(tài)隨訪：教會病人頸部自行體檢的方法；病人出院后須定期隨訪，復(fù)診頸部、肺部和甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊或異常應(yīng)及時就診第二十九頁，共32頁。飲食指導(dǎo)

1.飲食營養(yǎng)均衡，進(jìn)食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃多餐到定時定量。多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等。2.手術(shù)后在放療時因為有惡心、嘔吐、食量減少