結(jié)合指南看個(gè)體化用藥

第一頁(yè)，共35頁(yè)。指南的概念及作用概念針對(duì)特定的臨床情況，制定出的一套系統(tǒng)的能幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見(jiàn)作用連接證據(jù)和實(shí)踐的橋梁有助詢(xún)證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)療實(shí)踐中更好的貫徹和實(shí)施規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量第二頁(yè)，共35頁(yè)。指南對(duì)臨床藥學(xué)的意義儲(chǔ)備醫(yī)學(xué)知識(shí)培養(yǎng)臨床思維促進(jìn)醫(yī)藥溝通更好的開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作第三頁(yè)，共35頁(yè)。結(jié)合指南分析病例第四頁(yè)，共35頁(yè)?；颊呋厩闆r介紹姓名：常××性別：女年齡：78歲體重：73Kg主訴：反復(fù)胸悶20余年，再發(fā)伴咳嗽，嗜睡1天入院第五頁(yè)，共35頁(yè)。既往病情介紹20余年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，為心前區(qū)憋悶不適，每次持續(xù)5-10分鐘，休息后可以緩解。同時(shí)出現(xiàn)頭昏，血壓高，最高達(dá)180/100mmHg，曾多次在外院就診，診斷為“冠心病心絞痛、高血壓病”2013年9月16日因上述癥狀加重第一次入住我院呼吸科予積極治療后，患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，但病人于9月26日早晨突發(fā)心絞痛，查肌鈣蛋白升高。轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療9月27日，因橈動(dòng)脈痙攣，予以右穿刺股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影示左主干+三支病變，且病變十分狹窄，支架不能植入，予以球囊擴(kuò)張3次術(shù)后胸悶氣促好轉(zhuǎn)，但右腹股溝區(qū)疼痛，查右下肢動(dòng)脈彩超示右股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，患者拒絕行進(jìn)一步治療，于2013年10月2日出院出院診斷為：1、冠心病不穩(wěn)定性心絞痛陣發(fā)性房顫心功能BranwaldIII級(jí)；2、高血壓3級(jí)很高危組；3、慢性支氣管炎急性加重期并肺部感染；4、2型糖尿??；5、慢性病毒性肝炎（乙型）；6、高甘油三酯血癥；7、右股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成。第六頁(yè)，共35頁(yè)。本次入院情況介紹1天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、氣促、呼吸困難加重，同時(shí)伴嗜睡、納差、腹脹，雙下肢浮腫，于2013年10月6日再次入住我院心內(nèi)科。體查：T36.6℃，BP80/60mmHg，P55次/分R24次/分，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，慢性病容。雙下肢重度凹陷性水腫，右腹股溝區(qū)偏內(nèi)側(cè)可及一大小5*6cm2約大小皮下包塊，觸痛，右大腿穿刺周可見(jiàn)40*44cm2大小瘀斑第七頁(yè)，共35頁(yè)。本次入院情況介紹根據(jù)既往病史，及相關(guān)的輔助資料，入院診斷如下：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛陣發(fā)性房顫心臟擴(kuò)大心功能Ⅳ級(jí)高血壓病3級(jí)很高危組AECOPD支氣管肺炎2型呼衰肺性腦??？右股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成2型糖尿病慢性病毒性肝炎（乙型）第八頁(yè)，共35頁(yè)。藥品名稱(chēng)用法

起始時(shí)間

停止時(shí)間阿托伐他汀20mgqd口服2013.10.612:30

比索洛爾2.5mgqd口服2013.10.612:302013.10.710:00曲美他嗪20mgtid口服2013.10.612:30

貝那普利5mgqd

口服2013.10.612:302013.10.710:00NS100mlivgttq8h2013.10.612:302013.10.10

10:10哌拉西林他唑巴坦3.375g5%木糖醇250mlivgttqd2013.10.612:30

丹參酮40mg安體舒通20mgqd

口服2013.10.612:30

氯化鉀1.0gtid

口服2013.10.612:30

速尿20mgqd

口服2013.10.612:302013.10.1010:10阿司匹林腸溶片0.1gqd

口服2013.10.612:30

胰島素早8u中8u晚6u餐前半小時(shí)皮下注射2013.10.612:30

六味安消膠囊3粒

tid

口服2013.10.612:30

起始藥物治療方案——長(zhǎng)期醫(yī)囑第九頁(yè)，共35頁(yè)。藥品名稱(chēng)用法

醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)行時(shí)間NS50mliv泵入3ml/h20ug/min2013.10.612:302013.10.612:32硝酸異山梨酯20mgNS50mliv泵入6ml/h4ug/kg.min2013.10.612:302013.10.612:30多巴胺100mg速尿20mgivst2013.10.612:302013.10.612:31托拉塞米20mgivst2013.10.617:002013.10.617:00NS10mlNS50mliv泵入3ml/h20ug/min接2013.10.617:302013.10.700:30硝酸異山梨酯20mgNS50mliv泵入3ml/h2ug/kg.min2013.10.618:002013.10.620:50多巴胺100mg起始藥物治療方案——臨時(shí)醫(yī)囑第十頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——病情介紹1冠心?。喝Q(chēng)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變，或在此基礎(chǔ)上伴有血管痙攣及血栓形成，造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血或梗死的一種心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病。心絞痛：是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合癥。第十一頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——病情介紹1冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死ST段抬高的心肌梗死非ST段抬高的心肌梗死第十二頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——病情介紹1不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠脈綜合癥的重要組成部分，它的病情變化多端，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛，也可能迅速進(jìn)展為急性心肌梗死甚至猝死，因此，對(duì)其正確認(rèn)識(shí)與處理，具有重要的臨床意義。

第十三頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——病情介紹1靜息性心絞痛心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在20min以上初發(fā)心絞痛1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上惡化勞力型心絞痛既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低目前主要根據(jù)以下三個(gè)病史特征，進(jìn)行臨床上的判斷：第十四頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——病情介紹2心衰是由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。液體潴留無(wú)力呼吸困難目前已明確，導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)主要表現(xiàn)：第十五頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——病情介紹2冠心病不穩(wěn)定性心絞痛陣發(fā)性房顫心臟擴(kuò)大心功能Ⅳ級(jí)既往有冠心病心絞痛病史，靜息時(shí)曾突發(fā)心絞痛，肌鈣蛋白升高冠脈造影示：左主干+三支病變心臟彩超示：左房擴(kuò)大，左心舒張功能減低心電圖示：交界性心律，ST-T改變心肌標(biāo)記物肌鈣蛋白及BNP異常伴有呼吸困難、胸悶、氣促及雙下肢水腫等癥狀第十六頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——病情介紹2第十七頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療1根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)2007版《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》，不穩(wěn)定型心絞痛的治療主要有兩個(gè)目的：1、即刻緩解缺血2、預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)主要的藥物治療方案包括：1、抗缺血治療2、抗血小板與抗凝治療3、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療第十八頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療11、抗缺血治療指南I類(lèi)推薦：(1)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注。以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀(證據(jù)水平C)。

(2)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)。靜脈注射硫酸嗎啡(證據(jù)水平C)。(3)如果有進(jìn)行性胸痛，并且沒(méi)有禁忌證，口服β受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射(證據(jù)水平B)。(4)頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒(méi)有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)?？梢蚤_(kāi)始非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(證據(jù)水平B)。(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者(證據(jù)水平B)。第十九頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療11、抗缺血治療的藥物選擇硝酸酯類(lèi)：硝酸異山梨酯20ug/min靜脈泵入硝酸酯類(lèi)能降低心肌需氧、增加心肌供氧、改善局部的冠脈循環(huán)，從而緩解心肌缺血。常用的種類(lèi)包括：硝酸甘油、硝酸異山梨酯以及單硝酸異山梨酯這三種藥物β受體阻滯劑：比索洛爾2.5mgqd口服減慢心率、降低心肌收縮力和收縮壓從而使心臟耗氧減少；心率減慢導(dǎo)致舒張期延長(zhǎng)可增加心臟血液灌注，因而具有抗缺血作用。首選β1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾ACEI：貝那普利5mgqd口服循證醫(yī)學(xué)表明，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全、高血壓及高危冠心病患者的死亡率第二十頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療12、抗血小板與抗凝治療指南I類(lèi)推薦：（1）應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用藥(證據(jù)水平A)。（2）阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者。應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷(證據(jù)水平A)。（3）在不準(zhǔn)備行早期PCI的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外。應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9～12個(gè)月（證據(jù)水平B)。（4）準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應(yīng)該使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷12個(gè)月(證據(jù)水平C)。（5）除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外。還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝(證據(jù)水平A)。第二十一頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療1假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁破裂后形成的搏動(dòng)性血腫，以后血腫周?chē)w維包裹成為與動(dòng)脈腔相通的搏動(dòng)性腫塊。由于沒(méi)有真正的血管壁結(jié)構(gòu)，僅為血腫機(jī)化形成瘤壁，其一旦形成即隨著反復(fù)破裂出血或感染而進(jìn)行性增大，如未能及時(shí)診斷和處理，常導(dǎo)致大出血而危及生命。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤第二十二頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療12、抗血小板與抗凝治療的藥物選擇該例患者在抗血小板與抗凝治療方面選用了阿司匹林腸溶片0.1gqd口服，因患者右股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，故考慮不聯(lián)合使用氯吡格雷、依諾肝素抗凝，以減小抗凝的強(qiáng)度?？鼓ú环€(wěn)定心絞痛）促凝（假性動(dòng)脈瘤）第二十三頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療13、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療目前已有較多的證據(jù)顯示，由于他汀類(lèi)藥物具有抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用，在ACS早期給予他汀類(lèi)藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件；因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類(lèi)藥物。阿托伐他汀20mgqd口服第二十四頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療2根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)2007年版《慢性心力衰竭診斷治療指南》之《慢性心衰急性加重的治療》，在藥物治療方面，由于急性加重期患者消化道淤血會(huì)影響藥物的吸收，因此建議此時(shí)應(yīng)予靜脈用藥，以盡快達(dá)到療效。靜脈用藥的選擇應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血情況，分別選用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥?？剐乃ブ委熇驈?qiáng)心擴(kuò)血管第二十五頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療2抗心衰治療1、利尿劑的選擇該例患者臨時(shí)醫(yī)囑中即給予了20mg速尿即刻靜注，同時(shí)長(zhǎng)期醫(yī)囑中使用速尿

20mgqd口服聯(lián)合安體舒通20mgqd口服進(jìn)行加強(qiáng)利尿治療。（1）作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。首選呋塞米，先靜脈注射20～40mg，亦可應(yīng)用托拉塞米10～20mg或依那尼酸25～50mg靜脈注射。（2）噻嗪類(lèi)利尿劑、保鉀利尿劑(阿米洛利、螺內(nèi)酯)等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。（3）襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見(jiàn)良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類(lèi)和(或)醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25～50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20—40mg／d。第二十六頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療2抗心衰治療2、血管擴(kuò)張藥物的選擇血管擴(kuò)張藥物硝酸酯類(lèi)硝普鈉重組人BNP烏拉地爾酚妥拉明鈣拮抗劑×第二十七頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療2抗心衰治療2、血管擴(kuò)張藥物的選擇硝酸酯類(lèi)藥物為指南I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，急性心衰時(shí)此類(lèi)藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。臨床研究已證實(shí)，硝酸酯類(lèi)靜脈制劑與呋塞米合用治療急性心衰有效。該例患者在臨時(shí)醫(yī)囑中選擇了持續(xù)靜脈滴注硝酸異山梨酯20ug/min（1.2mg/h）持續(xù)靜脈泵入第二十八頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療2抗心衰治療3、正性肌力藥物的選擇多巴胺4ug/kg.min持續(xù)靜脈泵入該患者入院時(shí)急查血壓較低，BP為80/60mmHg，根據(jù)指南推薦，對(duì)于伴有癥狀性低血壓的急性心力衰竭患者，應(yīng)選擇正性肌力藥物，以緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。常用的藥物種類(lèi)有洋地黃類(lèi)、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦等。第二十九頁(yè)，共35頁(yè)。病例分析——藥物治療2心衰合并疾病的藥物治療1、矯正引起心衰的誘因：該患者心衰是由于慢性阻塞性肺疾病急性加重所引起，治療上積極給予哌拉西林他唑巴坦抗感染。2、高血壓和糖尿病是心衰的主要危險(xiǎn)因素，已發(fā)生心衰的患者，如伴有上述疾病應(yīng)優(yōu)先選用對(duì)二者均有益處的藥物。（1）心衰合并高血壓的患者，應(yīng)選擇利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑，而應(yīng)避免使用具有心臟抑制作用的大多數(shù)CCB或具有鈉潴留作用的強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑(如α受體阻滯劑)。（2）心衰合并糖尿病的患者，ACEI和β受體阻滯劑不僅可以防止所有心衰患者的心衰發(fā)展，對(duì)糖尿病患者也同樣有效。由于噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥物可增加外周水腫，心衰患者不宜使用這類(lèi)降糖藥3、冠心病也