強化醫(yī)療衛(wèi)生共同體的監(jiān)測評估與績效評價結(jié)果應(yīng)用工作計劃

強化醫(yī)療衛(wèi)生共同體的監(jiān)測評估與績效評價結(jié)果應(yīng)用工作計劃

強化醫(yī)療衛(wèi)生共同體的監(jiān)測評估與績效評價結(jié)果應(yīng)用市有關(guān)部門要將縣域醫(yī)共體建設(shè)列入市鄉(xiāng)村振興及深化醫(yī)改年度考核指標(biāo)體系，要將縣域醫(yī)共體建設(shè)與鄉(xiāng)村振興、深化醫(yī)改等工作同部署、同落實、同推進。要充分運用監(jiān)測評估與績效評價結(jié)果，定期通報縣域醫(yī)共體建設(shè)進展情況，對真抓實干的縣域醫(yī)共體予以通報表揚，對建設(shè)進展落后的縣域醫(yī)共體予以督促推動?？h域醫(yī)共體形式的意義基層衛(wèi)生是我國衛(wèi)生健康工作的重點，農(nóng)村衛(wèi)生是基層衛(wèi)生的核心和實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的關(guān)鍵內(nèi)容，經(jīng)過多年的努力，農(nóng)村衛(wèi)生工作有了很大的發(fā)展，對保障農(nóng)民看病就醫(yī)的基本需求和提高農(nóng)民健康水平起到了重要作用。結(jié)合Grossman健康需求理論，可以發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)共體形式通過以下方面產(chǎn)生影響。（一）醫(yī)療服務(wù)價格顯著影響農(nóng)村居民醫(yī)療消費行為醫(yī)療服務(wù)的價格提高后，消費者的健康需求量與醫(yī)療需求量都會隨之降低。根據(jù)相關(guān)研究，地區(qū)醫(yī)療價格水平的對數(shù)每增加一個單位，該地區(qū)居民的患病就醫(yī)率就會減少為原來的0．2728倍。醫(yī)療服務(wù)對于我國基層居民來說既是必需品也是奢侈品，這就容易造成農(nóng)村居民醫(yī)療需求不足的困境，最終會影響我國農(nóng)村居民健康存量的積累和整體素質(zhì)的提高。我國醫(yī)共體形式通過縣鄉(xiāng)一體化管理實現(xiàn)就近就醫(yī)，從患者及其家人等相關(guān)者尋找、接受、實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的整個過程來看，都可有效降低居民用于治療疾病、改善健康狀況方面的費用，提升其醫(yī)療需求，從而增加健康存量。醫(yī)共體模式使居民在接受醫(yī)療服務(wù)方面的經(jīng)濟壓力減小，由此，對于改善我國農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象也具有一定意義。（二）消費者的健康需求與醫(yī)療需求都會降低就近就醫(yī)從時間、空間兩個維度減少居民就醫(yī)過程中不必要的損耗，從Grossman健康需求理論來看，其患病時間相對減少，在有限的時間內(nèi)，可用來工作以及消費其他物品的時間增多，為其追求閑暇時間和收入的最大化提供條件。這樣的影響機制是與我國居民追求美好生活以及實現(xiàn)個人與社會的發(fā)展目標(biāo)相契合的，尤其對于農(nóng)村衛(wèi)生而言，醫(yī)共體形式的推進可在一定程度上保護農(nóng)村生產(chǎn)力、振興農(nóng)村經(jīng)濟、維護農(nóng)村社會發(fā)展和穩(wěn)定的大局。（三）影響健康的因素是多方面的個體的就醫(yī)行為除受價格等客觀因素影響之外，在相當(dāng)大的程度上由其主觀因素決定。居民健康水平并非必然隨著衛(wèi)生服務(wù)利用的增加而提高，個體健康意識和行為的轉(zhuǎn)變是整體健康水平提高的基礎(chǔ)和前提。近年來，我國廣大農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟快速發(fā)展，生活條件大大改善;然而與之相應(yīng)的健康管理水平和居民疾病認(rèn)知卻沒有相應(yīng)提升。在縣域醫(yī)共體推行的過程中，多地重視居民健康管理工作，通過宣傳日、義診等方式開展健康教育、慢病管理等工作，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進行培訓(xùn)，指導(dǎo)其做好基層群眾的健康管理工作。因此，醫(yī)共體形式對于從主觀因素上改變居民的就醫(yī)行為，加大健康投資，從而增加健康存量具有重要作用。（四）整合分散資源，提高服務(wù)質(zhì)量醫(yī)共體形式通過改革，打通縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)人、財、物等要素流動的渠道，打破醫(yī)務(wù)人員的編制、崗位、身份等藩籬，激活職稱評審、內(nèi)部考核、績效分配等內(nèi)部機制，將原本分散的資源整合起來，提升基層醫(yī)療水平和公共衛(wèi)生水平，為保障居民獲得高質(zhì)量醫(yī)療健康服務(wù)提供條件，群眾滿意度顯著提高。目前農(nóng)村衛(wèi)生依然是我國衛(wèi)生健康工作最為薄弱的環(huán)節(jié)，但村衛(wèi)生室普遍存在硬件設(shè)施建設(shè)不足、醫(yī)療服務(wù)能力薄弱、醫(yī)務(wù)人員激勵乏力，隊伍不穩(wěn)定等突出問題，不能有效滿足基層群眾就近看病就醫(yī)的需求。推動縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源重組、體系重構(gòu)、機制重建和服務(wù)重塑，讓原先各自為政的縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)，逐步成為一家人，人員使用一盤棋，財務(wù)管理一本賬。醫(yī)共體的人員統(tǒng)籌使用，所有人員實現(xiàn)合理輪崗、有序流動、統(tǒng)籌使用，破解基層醫(yī)療機構(gòu)面臨的醫(yī)務(wù)人員招不進、留不住的難題。改變原先群眾看病總往縣醫(yī)院跑的現(xiàn)狀，提升基層醫(yī)療能力。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體的概念醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體（以下簡稱醫(yī)共體）是指以區(qū)級醫(yī)院為龍頭，整合區(qū)鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成一個醫(yī)療體系，最大化發(fā)揮資源優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，逐步提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建分級診療、合理診治及有序就醫(yī)新秩序，著力增強群眾健康獲得感、幸福感和安全感。它是構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療機制，是當(dāng)前就醫(yī)的新興模式，也是深化醫(yī)改的重點工作?；鶎邮自\，患者看病應(yīng)先到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）診治。雙向轉(zhuǎn)診，能在衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）診治的在衛(wèi)生院診治，不能在衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）診治的轉(zhuǎn)到縣級醫(yī)院診治，不能在縣級醫(yī)院診治的轉(zhuǎn)到市級醫(yī)院診治；在上級醫(yī)院治療穩(wěn)定后再向下轉(zhuǎn)。小病在基層，大病上醫(yī)院，康復(fù)回基層。急慢分治，特殊、急、危、重癥患者可以就近選擇醫(yī)療機構(gòu)住院治療。上下聯(lián)動，在上級醫(yī)院治療穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)的患者，由上級醫(yī)療機構(gòu)提供治療方案和指導(dǎo)繼續(xù)治療。醫(yī)共體是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。重點探索以縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體區(qū)別醫(yī)聯(lián)體全稱叫醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體主要是以區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體為表現(xiàn)形式。一般是將同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，形成一個醫(yī)療互助與共享的系統(tǒng)。通常由區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院和其他醫(yī)療組織等，共同組成一個醫(yī)療聯(lián)合體，形成一個區(qū)域內(nèi)分級診療的上下聯(lián)動的互助醫(yī)療組織與系統(tǒng)。醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體有兩大區(qū)別。（一）組織架構(gòu)不同醫(yī)共體與醫(yī)聯(lián)體在組織結(jié)構(gòu)和管理架構(gòu)的特征上兩者都是完全背離的。醫(yī)共體是一個全新的醫(yī)療組織形式，它已經(jīng)變成了一個醫(yī)療集團和一個重組的醫(yī)療新組織。這與醫(yī)聯(lián)體級的各自獨立的組織結(jié)構(gòu)和醫(yī)聯(lián)體只是圍繞醫(yī)療服務(wù)的有效性而開展的醫(yī)療合作是完全不同的組織形式。醫(yī)共體并不是醫(yī)聯(lián)體，其核心醫(yī)院則是必然要通過滲透與控制來管理這個全新的組織系統(tǒng)。因此，這完全是兩種組織形式。（二）發(fā)展目的不同對于醫(yī)聯(lián)體來說：是要不忘初心，充分發(fā)揮分級診療和區(qū)域內(nèi)三級、二級與一級醫(yī)院的各自獨立功能，在一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)體系中，發(fā)揮各自的獨特作用，并且通過合作共享、共建、共贏等，讓區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)更加有效和通暢。對于醫(yī)共體來說：需要的是發(fā)揮醫(yī)療集團化改革的作用與優(yōu)勢，形成區(qū)域內(nèi)全新的醫(yī)療新組織來開展嶄新的醫(yī)院管理與醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)共體形式的現(xiàn)存問題（一）包辦和獨家壟斷現(xiàn)象普遍受行政化思維和觀念以及我國的醫(yī)療市場是以公立醫(yī)療機構(gòu)為主體等因素影響，由公立醫(yī)療資源整合而成，其成員單位本身并無自主權(quán)，常常被動接受。此外，在人口規(guī)模較小、醫(yī)療資源相對不足的地區(qū)，常常出現(xiàn)一家獨大的醫(yī)共體，缺少市場競爭壓力，為良好政策的長期執(zhí)行埋下隱患。（二）居民可選擇性較小我國目前的醫(yī)共體簽約居民，在居民與醫(yī)共體的簽約期以及期滿后是否可另選醫(yī)共體簽約等方面沒有明確規(guī)定;因此，居民在選擇醫(yī)共體方面的自主權(quán)較小。一方面，該問題導(dǎo)致醫(yī)共體間缺乏競爭和憂患意識，難以提升其服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、工作效率;另一方面，居民處于被動地位，大大降低其主動增加健康生產(chǎn)投資的積極性，醫(yī)共體的積極影響難以發(fā)揮。（三）縣級醫(yī)院的綜合能力有待提升由于缺乏政策、資金、項目的支持等因素，部分縣級醫(yī)院缺乏專業(yè)人才，且尚不具備處理疑難雜癥的技術(shù)水平、舒適便捷的就醫(yī)環(huán)境、精準(zhǔn)先進的診療設(shè)備以及優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，難以滿足縣域居民的醫(yī)療需求。縣級醫(yī)院只有做強做大、提升綜合醫(yī)療實力，才能發(fā)揮好其在農(nóng)村三級網(wǎng)中的龍頭作用和紐帶作用。（四）居民意識有待轉(zhuǎn)變和增強當(dāng)下多數(shù)居民缺少對醫(yī)共體的認(rèn)識和了解，其對該形式的信任和認(rèn)可尚未建立，仍存在級別高水平就高的觀念。且由于生命的脆弱性和醫(yī)療服務(wù)的特殊性，在經(jīng)濟狀況等客觀條件允許的條件下，患者往往傾向于選擇省、市級等高級別醫(yī)院。此外，居民對于常見病、多發(fā)病、慢性病的防治知識了解有限，預(yù)防觀念相對淡薄。（五）醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門之間缺乏溝通醫(yī)院為參保人提供服務(wù)，參保人繳納醫(yī)保費，醫(yī)保為參保人支付費用，這三者應(yīng)該是一個平衡的三角。醫(yī)共體的構(gòu)建是一項系統(tǒng)工程，醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門之間缺乏溝通，難以制定并實施以醫(yī)共體為單位的統(tǒng)一的醫(yī)保政策，不利于提升醫(yī)共體服務(wù)的總體水平，給統(tǒng)一管理、形成利益共同體造成困難，也對減輕居民獲得醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟壓力產(chǎn)生阻礙。醫(yī)共體的發(fā)展前景預(yù)測雖然醫(yī)共體已經(jīng)在全國獲得推開，但依靠行政強力合并的醫(yī)共體模式面臨可持續(xù)性發(fā)展的挑戰(zhàn)，未來隨著支付方改革的深入，考核體系向醫(yī)療質(zhì)量偏重，行政捏合的難度會越來越高，醫(yī)療服務(wù)體系之間的協(xié)同將成為主要的發(fā)展方向?？h域醫(yī)療服務(wù)市場的主要危機集中在：第一，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)為主的基層市場普遍性的弱勢而無法吸引用戶。第二，基層弱勢導(dǎo)致病人涌向縣級醫(yī)院，加劇了縣級醫(yī)院的基層化。第三，縣級醫(yī)院的基層化導(dǎo)致更高的需求無法滿足，病人涌向城市三級醫(yī)院，加劇有限的醫(yī)療資源與擴大的需求之間的矛盾，推高了醫(yī)療開支。只有加快基層醫(yī)療和縣級醫(yī)院的服務(wù)能力提升，提高自身的技術(shù)能力，才可能緩解上級醫(yī)院的供需矛盾，進而降低醫(yī)療開支。但從數(shù)據(jù)來看，基層的服務(wù)能力很低，不是短期就能提升的，而縣級醫(yī)院的提升相對容易。因此，發(fā)展醫(yī)共體的結(jié)果其實是縣級醫(yī)院的增強和擴容。從服務(wù)數(shù)量來看，縣級醫(yī)院在門診和住院上的增速分別達到4%和5%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻都只有2%。在收入構(gòu)成上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有46%來自財政補貼，服務(wù)收入只占29%，可見其門診整體的吸納能力處于較弱的狀態(tài)。而縣醫(yī)院則通過吸納鄉(xiāng)鎮(zhèn)的門診和住院，近年來整體發(fā)展較快，成為僅次于三級醫(yī)院的板塊。服務(wù)收入占比40%左右，藥品、檢查和衛(wèi)生材料收入占比仍是主力，分別達到29%、12%和9%左右，尤其是檢查費用在縣級醫(yī)院的住院部分抬升較明顯。不過，縣級醫(yī)院的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在門診吸納和常規(guī)住院，真實的服務(wù)能力仍屬薄弱。從服務(wù)效率來看，縣級醫(yī)院的病床使用率并不低，將近90%，但住院天數(shù)接近三級醫(yī)院。由于縣級醫(yī)院的服務(wù)能力比三級醫(yī)院低很多，處理的更多是常規(guī)疾病，但住院時長卻接近三級醫(yī)院，這表明縣級醫(yī)院的服務(wù)效率較低，主要靠拉長住院時間來獲利。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的床位使用率只有60%，這表明其被縣級醫(yī)院吸納病人情況較為嚴(yán)重。從其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗來看，隨著支付方改革的啟動，醫(yī)院只有保持一定規(guī)模才能抗衡由此帶來的營收壓力，特別是在爭搶病人上進入白熱化之后。因此，醫(yī)療機構(gòu)之間的合并將漸趨頻繁。但對大部分中小型醫(yī)療機構(gòu)來說，大部分仍然選擇獨立發(fā)展，這就引發(fā)了醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)合模式，以共同發(fā)展來應(yīng)對市場變革。不過，與歐美市場不同，東亞地區(qū)仍然具有自身的特色。大醫(yī)院越來越強的情況下，中小型醫(yī)院的轉(zhuǎn)型如果不能與大醫(yī)院走差異化路線，就只能背靠大醫(yī)院發(fā)展，成為其附屬。因此，醫(yī)共體是一種有自上而下式的探索，通過在縣這一區(qū)域內(nèi)的多機構(gòu)合并來發(fā)展，以達到多機構(gòu)之間的合作，從而推動自身體量的發(fā)展和應(yīng)對支付方即將到來的全面改革。但是否有其他更有效的模式，特別是以病人為中心的服務(wù)模式來幫助縣域內(nèi)的各級醫(yī)療機構(gòu)共同成長則是更值得深入關(guān)注的。醫(yī)療衛(wèi)生共同體的總體要求堅持以人民健康為中心，堅持對縣域醫(yī)共體的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅持強縣域、強基層政策導(dǎo)向，以強基層為重點，以實現(xiàn)人民群眾頭痛腦熱在鎮(zhèn)村解決、常見病多發(fā)病在市縣解決為工作目標(biāo)，全面提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務(wù)能力，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和水平全面提升，推動縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展。不斷完善縣域醫(yī)共體總院+分院組織架構(gòu)，逐步實現(xiàn)行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息等六個方面的統(tǒng)一管理，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)下沉基層、縣域內(nèi)上下信息聯(lián)通、醫(yī)防協(xié)同等工作不斷取得新進展，讓廣大群眾能夠就近獲得更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2025年，全市基本建成目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)明晰、分工協(xié)作、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、有效運行的緊密型縣域醫(yī)共體，縣域內(nèi)住院率達85%左右，縣域內(nèi)基層就診率達到65%以上。全市縣域醫(yī)共體運行管理更加優(yōu)質(zhì)高效，綜合服務(wù)能力進一步提升，醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合服務(wù)模式進一步完善，縣域內(nèi)財政保障和醫(yī)保支付可持續(xù)，縣域內(nèi)群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)得到合理控制，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局基本形成，群眾健康服務(wù)獲得感顯著增強。醫(yī)療共同體的現(xiàn)狀當(dāng)下的醫(yī)療服務(wù)體系質(zhì)量并不主要看醫(yī)院的數(shù)量，而是在于其體系的服務(wù)工作，保證醫(yī)療工作可以更好的為大眾服務(wù)。要真正地做到優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，提高服務(wù)的質(zhì)量，從病人的角度考慮，才可以實現(xiàn)看病難的破解。當(dāng)前的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體模式就是分區(qū)域進行管理，重新設(shè)置醫(yī)療體系中的各個機構(gòu)部門功能，使其可以真正的為病人提供不同等級的服務(wù)工作，對于不在自身職責(zé)范圍內(nèi)的工作，就要轉(zhuǎn)移到共同體體系中的其他部門。近年來