第十章 放療總論

第十章放療總論第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日腫瘤放療學(xué)是門臨床醫(yī)學(xué)。集中了腫瘤臨床治療學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)等學(xué)科的最新發(fā)展。近十年來(lái)，隨著腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，現(xiàn)代電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展包括數(shù)碼技術(shù)、數(shù)學(xué)物理科學(xué)、分子生物學(xué)等的發(fā)展，放射治療學(xué)也在飛速的發(fā)展，知識(shí)、技術(shù)也在迅速更新。專業(yè)的發(fā)展，促使我們必須不斷地學(xué)習(xí)、更新專業(yè)知識(shí)和放射治療的理念。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日一、放射治療的定義及原理二、放射治療的發(fā)展歷史三、放射治療的基礎(chǔ)四、放射治療的選擇和目標(biāo)五、放射治療的適應(yīng)癥六、放射治療的禁忌癥七、影響放射治療效果的因素八、放療常見并發(fā)癥及處理第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日一、放射治療的定義及原理定義：腫瘤放射治療，顧名思義就是利用放射線來(lái)殺滅腫瘤。準(zhǔn)確的說(shuō)，放射治療是給一定的腫瘤體積，準(zhǔn)確的、均勻的放射劑量，在周圍組織劑量很小，正常組織損傷很小的情況下根治惡性腫瘤。既保證了患者的生存，又保證了患者的生命質(zhì)量。

第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放射治療的定義及原理(原理)原理：1.電離輻射的直接作用和間接作用第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放射治療的定義及原理2.腫瘤組織和正常組織對(duì)射線的不同反應(yīng)3.射線裝置可利用機(jī)械包括計(jì)算機(jī)等控制方向、角度、照射時(shí)間、形狀大小等，產(chǎn)生不同的物理、生物效應(yīng)。

第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日二、放療的發(fā)展歷史1895年倫琴發(fā)現(xiàn)了X線1896年居里夫婦發(fā)現(xiàn)了鐳1899年放療治愈了第一例患皮膚癌的病人1913年研制成功x線管1922年深部x線機(jī)1934年Coutard發(fā)明了分割照射，沿用至今。上世紀(jì)50年有鈷60遠(yuǎn)距離治療機(jī)第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的發(fā)展歷史60年代電子直線加速器70年代鐳療的巴黎系統(tǒng)80年代現(xiàn)代近距離治療特別是近10年來(lái)，由于計(jì)算機(jī)和高新技術(shù)的引入，逐步開展了立體定向放射外科(X-刀、伽馬-刀)、三維適形放療(3DCRT)、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），使放療進(jìn)入了精確(精確定位，精確設(shè)計(jì)，精確治療)放射的時(shí)代。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的發(fā)展歷史治療機(jī)的換代和治療技術(shù)的提高使治療效果在不斷提高，正常組織的并發(fā)癥也有所下降。放療也逐步發(fā)展成為惡性腫瘤主要的治療手段之一。目前大約有65%-75%的惡性腫瘤患者在治療過(guò)程中接受過(guò)放射治療。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)惡性腫瘤的5年治愈率約為45%，其中18%為放療所作的貢獻(xiàn)，手術(shù)為22%，藥物治療5%，可見放療在癌癥治療上的地位很高第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的發(fā)展歷史第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的發(fā)展歷史第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日三、放射治療的基礎(chǔ)1、一般臨床知識(shí)2、腫瘤學(xué)知識(shí)3、臨床放射物理學(xué)知識(shí)4、腫瘤放射生物學(xué)知識(shí)5、放射治療過(guò)程6、放射治療前準(zhǔn)備工作第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放射治療過(guò)程臨床檢查及診斷：(明確診斷，判定腫瘤范圍，做出臨床分期，了解病理特征)確定治療目的：根治、姑息、綜合治療(與手術(shù)綜合，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后放療，與化療綜合或單一放療)確定放射源：(普通照射、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、近距離照射)制作病人固定裝置(體模、頭模)模擬機(jī)下攝片定位或CT掃描確定靶區(qū)體積（勾畫出CTV、GTV、PTV）確定腫瘤體積劑量確定危險(xiǎn)器官及劑量第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放射治療過(guò)程制定治療計(jì)劃設(shè)計(jì)照射野并計(jì)算選擇最佳方案制作鉛擋塊確定治療計(jì)劃驗(yàn)證治療計(jì)劃第一次治療、擺位攝驗(yàn)證片每周核對(duì)治療單每周檢查病人(必要時(shí)更改治療計(jì)劃)治療結(jié)束進(jìn)行總結(jié)隨診第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放射治療前準(zhǔn)備工作(1)病人及家屬的思想準(zhǔn)備：包括病情、治療方案、預(yù)后、治療中及治療后可能發(fā)生的反應(yīng)以及遠(yuǎn)期反應(yīng)等，并取得同意，簽訂知情同意書。

(2)醫(yī)療上的準(zhǔn)備：糾正貧血、脫水、控制感染等；頭頸部照射時(shí)保持口腔清潔、潔牙、拔除照射野內(nèi)殘牙等。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日四、放射治療選擇和目標(biāo)

根據(jù)放療的方式可分為體外照射（普通照射、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療）和近距離照射（腔內(nèi)照射、組織插植、術(shù)中照射、模照射），目前近距離照射多用于宮頸癌的腔內(nèi)放療。根據(jù)放療的目標(biāo)可分為根治性放療、姑息性放療和輔助性放療。

第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放射治療選擇和目標(biāo)(根治性放療)根治性放療是指通過(guò)放療達(dá)到消滅腫瘤，使患者得到長(zhǎng)期生存為目標(biāo)的放療。包括對(duì)射線敏感和中度敏感的腫瘤，如鼻咽癌，早期喉癌，中上段食管癌，宮頸癌等。為了達(dá)到根治目的，既要消滅臨床上發(fā)現(xiàn)的與原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，也要消滅一般臨床檢查不能發(fā)現(xiàn)的亞臨床灶。亞臨床由于病灶小、充氧好只需2/3--4/5腫瘤根治量即可基本殺滅，所以我們通常把放射野擴(kuò)大到瘤體外2cm左右至根2/3--4/5時(shí)，縮小照射野，只包括原發(fā)灶直至根治量。

第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放射治療選擇和目標(biāo)(根治性放療)放射治療的劑量取決于腫瘤細(xì)胞對(duì)射線的敏感性、腫瘤的大小，腫瘤周圍正常組織對(duì)射線的耐受性等。一般情況下治療鱗癌需要60－70Gy／6－7W，腺癌需要70Gy／7W以上，未分化癌約需50－60Gy／5－6W。

第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放射治療選擇和目標(biāo)(姑息性放療)姑息性放療是以對(duì)晚期或放療不敏感的腫瘤通過(guò)放療改善臨床癥狀達(dá)到止痛、止血、緩解腫瘤壓迫控制腫瘤生長(zhǎng)為目標(biāo)的放療，一般給于根治量的1/2--1/3。

第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放射治療選擇和目標(biāo)（輔助性放療）輔助性放療一般是指輔助手術(shù)或化療，現(xiàn)多歸于綜合治療的范疇。與手術(shù)結(jié)合包括術(shù)前放療、術(shù)后放療和術(shù)中放療。與化療的綜合治療與熱療的綜合治療第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日五、放療的適應(yīng)癥1、頭頸部惡性腫瘤大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤都能有效接受放療。鼻咽癌以放療為主，特別是IMRT的介入，使鼻咽癌的放療有了突破性的進(jìn)展(鼻咽位置較深，周圍要害器官多且密集，照射靶區(qū)較大，常規(guī)放療無(wú)法保護(hù)和避開這些器官，加上其療效好，生存期長(zhǎng)，對(duì)生存質(zhì)量要就高。因此在不降低控制率的前提下，最大限度的降低了周圍組織的受量是調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)勢(shì)之一)。

第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的適應(yīng)癥（頭頸部）鼻咽癌放療前第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的適應(yīng)癥（頭頸部）鼻咽癌放療后2月第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的適應(yīng)癥（頭頸部）早期喉癌首選放療，手術(shù)可作為挽救性治療；早期口腔癌手術(shù)和放療療效相似，上頜竇癌以術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者行單純放療，一部分患者可以治愈。對(duì)中晚期頭頸部惡性腫瘤，應(yīng)行放療和手術(shù)綜合治療。對(duì)無(wú)法手術(shù)的晚期和復(fù)發(fā)者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病例種類，侵犯范圍及機(jī)體的具體情況，有計(jì)劃的綜合應(yīng)用現(xiàn)有的各種治療手段，較好的減輕患者的痛苦和延長(zhǎng)生命。

第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的適應(yīng)癥（消化系統(tǒng)腫瘤）2、消化系統(tǒng)腫瘤早期食管癌以手術(shù)為主，中晚期以放療為主，其中早期上中段食管癌的放療可以達(dá)到根治療效。胃癌T3-4術(shù)后同步放化療可以提高長(zhǎng)期生存率，降低復(fù)發(fā)率。結(jié)腸癌和直腸癌術(shù)前放療可能有益，術(shù)后放療可以降低復(fù)發(fā)率，肝癌和胰腺癌放療有一定的姑息作用。

第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的適應(yīng)癥（消化系統(tǒng)腫瘤）食管中段癌放療前與放療14d后第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的適應(yīng)癥3、呼吸系統(tǒng)早期非小細(xì)胞肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)首選手術(shù)切除，完全切除后應(yīng)用輔助性化療。對(duì)于不能手術(shù)或不愿手術(shù)的患者可根據(jù)期別及病理分型行放療及放化療綜合治療。局部晚期非小細(xì)胞肺癌放療是經(jīng)典手段，近十年的臨床研究顯示，放化療綜合治療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療的基本模式。不能手術(shù)的局限期小細(xì)胞肺癌的基本模式也是放化療綜合治療，已有研究結(jié)果顯示，放療介入越早越好。廣泛期以化療為主，可選擇地給與胸部放療和轉(zhuǎn)移部位的姑息性放療。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日

中心型肺癌放療前后第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的適應(yīng)癥4、泌尿生殖系統(tǒng)腎透明細(xì)胞癌以手術(shù)為主，術(shù)后放療有一定益處。早期膀胱癌以手術(shù)為主，中期術(shù)前放療有一定好處，晚期可姑息放療。腎母細(xì)胞瘤以手術(shù)、術(shù)后放療和化療的綜合治療為好。睪丸腫瘤可先行手術(shù)，然后行術(shù)后放療。放射治療是局限期和局限晚期前列腺癌的根治性治療手段，局限期前列腺癌行三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，局限晚期考慮放療加綜合治療。早期宮頸癌手術(shù)與放療療效相同，Ⅱb期以上行根治性放療。子宮體癌以術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者也可采用放療。

第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的適應(yīng)癥5、乳腺癌乳腺癌以手術(shù)治療為主，早期乳腺癌保乳術(shù)后行全乳切線野加區(qū)域淋巴結(jié)放療或調(diào)強(qiáng)放療同時(shí)還應(yīng)輔以化療和內(nèi)分泌治療。DT45-50GY/23-25f，原發(fā)灶追加10GY

。根治術(shù)或防根治術(shù)后化療及內(nèi)分泌治療同時(shí)也行胸壁及鎖骨上區(qū)的預(yù)防照射。DT45-50GY/23-25f。

第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的適應(yīng)癥6、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤腦瘤大部分要術(shù)后放療，顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤則以放療為主。神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)后也要行放療或化療。垂體瘤可放療或術(shù)后加放療。對(duì)于不能手術(shù)的腦瘤采用立體定向放療也能較長(zhǎng)期生存。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日腦瘤治療前后對(duì)比第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的適應(yīng)癥7、皮膚及軟組織惡性腫瘤早期皮膚癌或放療均可，晚期可行放療。肉瘤以手術(shù)為主，對(duì)于惡性黑色素瘤，較大體積的的肉瘤，如手術(shù)已切除大部分瘤體，術(shù)后放療也可以起到明顯減低復(fù)發(fā)率和推遲復(fù)發(fā)時(shí)間的療效。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日放療的適應(yīng)癥8、骨惡性腫瘤骨肉瘤以手術(shù)為主，也可做術(shù)前和術(shù)后放療。骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、尤文氏瘤可行放療輔以化療。9、惡性淋巴瘤預(yù)后好的早期(Ⅰ-Ⅱ期)淋巴瘤考慮綜合治療(化療加放療)或單純放療，預(yù)后不好的行化療和放療綜合治療。晚期(Ⅲ-Ⅳ期)行化療加輔助性放療。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日六、放射治療的禁忌癥放療的禁忌癥包括晚期腫瘤患者進(jìn)入終末期、惡液質(zhì)、大出血、食管穿孔、大量胸腹水、嚴(yán)重消瘦貧血(除血小板低于6萬(wàn)并有出血傾向及白細(xì)胞低于3.0×109/L外，可在做相應(yīng)治療同時(shí)行放療)、急性感染膿毒血癥(體溫38度以上者應(yīng)推遲放療)等。相對(duì)禁忌癥包括放射不敏感腫瘤、全身重要臟器(心腦肝腎)功能不全等。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日七、影響放療效果的因素1．腫瘤的組織類型2.腫瘤的分化程度3．腫瘤分期4．以往治療的影響5．腫瘤的類型6．腫瘤部位7．瘤床第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日影響放療效果的因素8．年齡

9．營(yíng)養(yǎng)差與貧血

10．合