第二節(jié)韌帶損傷的康復(fù)

第二節(jié)韌帶損傷的康復(fù)第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日定義韌帶損傷包括局部挫傷、部分?jǐn)嗔押腿繑嗔眩侵疙g帶因受暴力引起過(guò)度牽伸所致不同程度的韌帶纖維或其附著處的斷裂。第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日1、診斷（1）征狀

常有明確的直接或間接暴力所致的急性損傷史，并產(chǎn)生劇烈疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不能完成正在進(jìn)行的動(dòng)作或走動(dòng)。損傷幾小時(shí)后逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。多數(shù)患者隨著關(guān)節(jié)積血，疼痛加重及肌肉保護(hù)性痙攣，使膝固定于屈曲位，拒絕任何半動(dòng)或活動(dòng)。亞急性期癥狀可因運(yùn)動(dòng)水平和運(yùn)動(dòng)類(lèi)型而變化，多數(shù)患者在試圖改變方向時(shí)會(huì)發(fā)生不穩(wěn)定。韌帶損傷通常伴有復(fù)合傷的其他癥狀表現(xiàn)。癥狀較重時(shí)影響日常生活。第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日一、膝韌帶損傷（一）膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷

膝前交叉韌帶（AnteriorCruciateLigament,ACL)主要作用是限制脛骨的前移，限制過(guò)度內(nèi)外翻和內(nèi)外旋。鏡下ACL重建術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的設(shè)計(jì)與實(shí)施，可依據(jù)膝部運(yùn)動(dòng)解剖與生物力學(xué)特點(diǎn)，有針對(duì)性地解決膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、肌萎縮、股脛骨相對(duì)滑動(dòng)和滾動(dòng)對(duì)移植韌帶的牽拉等問(wèn)題。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日膝前交叉韌帶解剖圖第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日2）前抽屜試驗(yàn):患者平臥，膝屈曲90?，屈髖90?，雙足平置于床上，保持放松。檢查者坐在床上，抵住患者雙足使之固定，雙手握住膝關(guān)節(jié)的脛骨端，向前方拉小腿，如出現(xiàn)脛骨前移比健側(cè)大5mm為陽(yáng)性，為前直向不穩(wěn)定。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日（2）體征1）Lachman試驗(yàn):患者平臥，膝關(guān)節(jié)屈曲30?，檢查者雙手分別放在股骨下端和脛骨上端，向后推大腿和向前拉小腿，有松弛、錯(cuò)動(dòng)感者為陽(yáng)性。一般分為三度:0度，無(wú)脛骨前移;I度，脛骨明顯前移但有硬性終止點(diǎn);II度，有明顯的脛骨前移并伴有軟性終止點(diǎn)。對(duì)膝關(guān)節(jié)ACL損傷有著很高的診斷敏感度。第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日（3）影像學(xué)檢查1）普通X線(xiàn)平片:患者主動(dòng)收縮股四頭肌將膝關(guān)節(jié)達(dá)到最大伸直位，拍攝雙膝X線(xiàn)片，用髁間窩頂點(diǎn)線(xiàn)的延長(zhǎng)線(xiàn)與脛骨平臺(tái)相交點(diǎn)到脛骨平臺(tái)前緣的距離表示脛骨前移的距離。同時(shí)采用頂-平臺(tái)相交率，即髁間窩頂點(diǎn)線(xiàn)的延長(zhǎng)線(xiàn)與脛骨平臺(tái)相交點(diǎn)B到脛骨平臺(tái)前緣A的距離AB，與脛骨平臺(tái)的前后長(zhǎng)度AC的比值的百分?jǐn)?shù)來(lái)表示脛骨相對(duì)于脛骨向前移位的程度。拍攝膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前后位和側(cè)位X線(xiàn)片，以及髕骨軸位片可顯示ACL韌帶在脛骨隆突部附著區(qū)或側(cè)副韌帶上的撕脫骨折塊。第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日2）MRI:診斷ACL斷裂準(zhǔn)確性達(dá)95%以上。在矢狀位上完整的ACL影像，應(yīng)將下肢外旋15?-20?，早期MRI檢查對(duì)獲得明確診斷有價(jià)值。第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日3）超聲檢查：高分辨超聲對(duì)急性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂有診斷價(jià)值，指征分為直接征象和間接征象，準(zhǔn)確率達(dá)到88%-95%，但對(duì)部分纖維束斷裂則準(zhǔn)確性較差。檢查時(shí)患者仰臥位，屈膝90?，屈髖45?，足中立位，探頭置于髕腱前方并向外側(cè)旋轉(zhuǎn)20?-30?，沿ACL走行方向進(jìn)行縱斷面掃描。正常ACL在縱斷面掃描時(shí)呈均勻低回聲狀態(tài)，雙側(cè)形態(tài)、厚度相同，在胭窩處橫切時(shí)，股骨外側(cè)裸ACL起始處滑膜呈光滑線(xiàn)狀回聲，滑膜周?chē)鸁o(wú)異?；芈暋Ｈ绻リP(guān)節(jié)ACI，出現(xiàn)腫脹、回聲不均、連續(xù)回聲中斷及低或無(wú)回聲暗區(qū)等聲像圖改變，提示ACL損傷。第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日2、康復(fù)評(píng)定（1）韌帶損傷程度分類(lèi)法：1968年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)將韌帶損傷分為3種不同程度的損傷：I度(輕度):限于極少韌帶纖維撕裂，局部疼痛;II度(中度):有多數(shù)韌帶纖維的撕裂，較多功能喪失和明顯關(guān)節(jié)反應(yīng);III度(重度);為韌帶完全撕裂，伴明顯不穩(wěn)定。第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日（2）膝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)不穩(wěn)定程度分類(lèi)不穩(wěn)定(+):關(guān)節(jié)面分離＜5mm;不穩(wěn)定(++):關(guān)節(jié)面分離5-10mm;不穩(wěn)定(+++):關(guān)節(jié)面分離10mm或＞10mm。第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日（3）Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表：主要用于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后的臨床治療效果評(píng)測(cè)。主要內(nèi)容有8個(gè)方面(共100分):①跋行(0-5分)，②負(fù)重(0-5分)，③是否有絞鎖(0-15分)，④關(guān)節(jié)不穩(wěn)(0-25分)，⑤疼痛(0-25分)，⑥腫脹(0-10分)，⑦上下階梯(0-10分)，⑧下蹲(0-5分)。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日（4）關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x評(píng)定：可采用專(zhuān)門(mén)的關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x進(jìn)行，以通過(guò)測(cè)量膝關(guān)節(jié)在某角度下脛骨相對(duì)于股骨的移動(dòng)距離，從而判定膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性。（5）下肢周徑測(cè)定、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)評(píng)定及肌力評(píng)定(包括等速肌力測(cè)定)。第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日3、康復(fù)治療（1）治療原則1）保守的康復(fù)治療:術(shù)后通過(guò)限制膝關(guān)節(jié)伸直和避免早期膝關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)股四頭肌主動(dòng)收縮來(lái)保護(hù)新移植的韌帶;待移植韌帶基本成熟后，再采用開(kāi)鏈訓(xùn)練來(lái)加大肌力訓(xùn)練的效率。移植自體或同種異體韌帶需要12-18個(gè)月才能恢復(fù)到正常的張力，運(yùn)動(dòng)員6個(gè)月可以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，而普通患者則需要更長(zhǎng)的時(shí)間逐漸恢復(fù)到正常運(yùn)動(dòng)。這種方法能夠獲得膝關(guān)節(jié)較好的穩(wěn)定性，但易產(chǎn)生膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)伸直受限、股四頭肌無(wú)力、膝僵直等問(wèn)題。第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

2）積極的康復(fù)治療:術(shù)后即使術(shù)膝保持與正常膝一致的伸直，或過(guò)伸5?，并要求早期膝屈曲訓(xùn)練，1周達(dá)到90?，3周達(dá)到120?。為避免加重對(duì)修復(fù)的ACL應(yīng)力，建議以閉鏈訓(xùn)練代替開(kāi)鏈訓(xùn)練。在12周即開(kāi)始等速肌力測(cè)定，積極的康復(fù)計(jì)劃能夠預(yù)防膝關(guān)節(jié)伸直并發(fā)癥。保護(hù)性支具要求穿戴3個(gè)月。

可以將積極的康復(fù)方法用于常規(guī)的ACL重建術(shù)后，而保守的康復(fù)方法用于復(fù)雜的或復(fù)合性損傷的病例。第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日（2）具體方法A、鏡下ACL重建術(shù)后康復(fù)計(jì)劃(積極)1）手術(shù)后0-3d:①配帶保護(hù)性支具，完全被動(dòng)伸直，且與未受累肢體對(duì)稱(chēng);②冰敷，15-20min/次，3-5次/d;③穿壓力套或者彈力襪，幫助消腫;④用助行器或拐杖作步行訓(xùn)練，逐漸負(fù)重，第1天患側(cè)下肢可以負(fù)重25%-50%(同時(shí)進(jìn)行半月板縫合術(shù)者除外);⑤早期運(yùn)動(dòng)包括踝泵運(yùn)動(dòng)、等長(zhǎng)收縮、直腿抬高、候骨活動(dòng)、滑板運(yùn)動(dòng)。2）第1一2周:閉鏈運(yùn)動(dòng)，伸、屈0?-100?。3）第3一4周:①開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)，達(dá)到一定的肌力、膝關(guān)節(jié)可以完全伸展與屈曲，并有較好的步態(tài);②借助電刺激、生物反饋進(jìn)行肌力訓(xùn)練。第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日4)第4一12周:①固定腳踏車(chē)、上下階梯訓(xùn)練;②繼續(xù)保持完全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、柔韌性訓(xùn)練、水療;③閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，屈曲>100?。5)第6周:本體感覺(jué)的訓(xùn)練。6)第8周:加強(qiáng)開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)。7)第12周:等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，伸展限制在15?，增加微蹲的動(dòng)作。完全伸展與屈曲、無(wú)伸展遲滯，14周開(kāi)始抗阻力強(qiáng)化訓(xùn)練。第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日8)第16周：增加跑步的動(dòng)作(向前、向后和突然停止)。9)第20周：可以做一些膝關(guān)節(jié)有旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，早期訓(xùn)練基本動(dòng)作，每項(xiàng)15次;每周遞加運(yùn)動(dòng)量，繼續(xù)平衡功能訓(xùn)練。術(shù)后每個(gè)動(dòng)作做20次、25次、30次，3次/d?？棺枇τ?xùn)練期進(jìn)度取決于患者恢復(fù)程度，即每個(gè)動(dòng)作20或30次，重復(fù)3次。術(shù)后3月保持全ROM，100%負(fù)重，恢復(fù)正常步態(tài)。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日(2)鏡下ACI，重建術(shù)后康復(fù)(保守)1手術(shù)后第1~4周:強(qiáng)調(diào)ACL在受保護(hù)的情況下盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、負(fù)重和肌力訓(xùn)練，配帶保護(hù)性支具，防止脛骨前移和膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)。①術(shù)后第1天:開(kāi)始躁泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、簇骨活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。②第1周:支具鎖在伸展與屈曲為30°/30°以后每周逐漸擴(kuò)大范圍。單純ACL損傷第1周開(kāi)始以負(fù)重體重的25%(第3-4周達(dá)到100%負(fù)重)。③第4周:睡眠時(shí)去除支具;閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

2)第5-12周:逐漸開(kāi)始開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到一定的肌力、膝關(guān)節(jié)可以完全伸展;12周后應(yīng)有較好的步態(tài);可應(yīng)用肌肉電刺激、生物反饋、本體感覺(jué)的訓(xùn)練、加強(qiáng)開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)和增加微蹲的動(dòng)作。3)第12-20周:增加跑步動(dòng)作(向前、向后和突然停止)和膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，繼續(xù)平衡功能訓(xùn)練。4)第6月:等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日十五、踝部韌帶損傷

【

概述

】

踝部骨與骨之間有韌帶相連，其中最重要的有內(nèi)、外側(cè)韌帶和前后韌帶。踝關(guān)節(jié)是人體承受負(fù)荷最大的關(guān)節(jié)。在受到極度礁屈、背伸及內(nèi)、外翻應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的作用下容易造成損傷。由于解剖學(xué)上的特點(diǎn)，躁部外側(cè)韌帶損傷最常見(jiàn)。第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日診斷要點(diǎn)

1.外傷史多數(shù)急性損傷病例有明確外傷史。2.癥狀外側(cè)韌帶損傷時(shí)外躁關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。內(nèi)側(cè)韌帶損傷時(shí)出現(xiàn)內(nèi)踝下區(qū)疼痛、腫脹，內(nèi)踝后方也可以有腫脹和疲血。下脛膝韌帶損傷可表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前方腫脹。

第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日3.體征外側(cè)韌帶損傷時(shí)，外躁部皮下片狀痕斑、壓痛;關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;合并撕脫骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)，躁部不能疏屈與內(nèi)翻，足被動(dòng)內(nèi)翻時(shí)疼痛加重。內(nèi)側(cè)韌帶損傷時(shí)，出現(xiàn)內(nèi)棵下區(qū)皮下疲血、壓痛，足被動(dòng)外翻時(shí)疼痛加重。

第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日康復(fù)評(píng)定4.影像學(xué)檢查內(nèi)翻應(yīng)力下攝躁部正位X線(xiàn)片，測(cè)量距骨傾斜角(脛骨下關(guān)節(jié)面和距骨頂平行線(xiàn)之間的夾角)，可顯示此角若大于健側(cè)1倍，示排距前韌帶斷裂;大于2一3倍，則為胖距前韌帶和胖跟韌帶斷裂;大于5倍，表示外躁韌帶完全斷裂。也可顯示有無(wú)撕脫性骨折。主要包括疼痛程度評(píng)定，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能評(píng)定。第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日康復(fù)治療

物理治療(l)制動(dòng):急性期要采取制動(dòng)，應(yīng)用專(zhuān)用的踝關(guān)節(jié)支具或石膏固定，嚴(yán)格控制躁關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。前距腓韌帶不完全損傷，固定于外翻、背伸位;腓跟韌帶不完全斷裂，將踝關(guān)節(jié)置于功能位、外翻位固定。后腓距韌帶不完全性損傷置外翻、礁屈位固定。三角韌帶不完全斷裂，給予內(nèi)翻位固定。單純性下脛腓韌帶損傷，采用小腿石膏，并且在踝關(guān)節(jié)上方兩側(cè)雙手加壓。

(2)運(yùn)動(dòng)療法:一般固定4-5周，然后去支具或石膏等固定物，進(jìn)行功能訓(xùn)練。第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日(3)冷療法:多用于急性損傷后一早期，可以緩解疼痛、減輕水腫。l)冷敷法:冰袋內(nèi)盛冰鎮(zhèn)水，或?qū)⑺楸湃胨芰洗蛳鹉z袋中，放置在局部，10-20min/次，3~4次/d。持續(xù)局部直接冷敷15一20min/次，3-4次/d。2)冰塊按摩:用冰塊按摩急性損傷部位，作環(huán)形緩慢移動(dòng)，5-10min。第二十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日3)冷熱交替治療:用于亞急性期和慢性損傷期。將肢體在冷水中浸泡5min，又在熱水中浸泡5min，如此循環(huán)，分別在冷熱水中浸泡各3次，約30min或先熱敷10-15min，然后做肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)束時(shí)冰敷15-20min。冷熱交替治療主要用于術(shù)后傷口已經(jīng)愈合的患者。熱作用使血管擴(kuò)張，血流加速，肌肉僵硬緩解，肌肉、肌鍵組織松弛，利于接著做運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)束時(shí)冰敷，可以鎮(zhèn)痛，防止關(guān)節(jié)腫脹。冷療時(shí)注意控制時(shí)間和溫度，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間或溫度過(guò)低時(shí)皮膚變硬，微隆起，出現(xiàn)凍結(jié)，會(huì)造成組織破壞。第三十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日