第四十一章泌尿

第四十一章泌尿第一頁，共十三頁，2022年，8月28日病理改變有時輸尿管完全閉合，含菌尿液不能入膀胱，病變好轉(zhuǎn)即為“自截腎”。膀胱結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核，始于輸尿管口周圍，擴(kuò)散至膀胱他處。粘膜充血、水腫，結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫或纖維化輸尿管口呈“洞狀”，引起上尿路積水或返流。廣泛纖維化形成攣縮性膀胱，容量不足50ML，可引起健側(cè)輸尿管口狹窄或閉合不全，形成腎結(jié)核對側(cè)腎積水。尿道結(jié)核形成潰瘍、纖維化導(dǎo)致尿道狹窄。第二頁，共十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（一）膀胱刺激癥狀：尿頻是最早的癥狀，為結(jié)核菌酸性膿尿刺激膀胱所致，膀胱結(jié)核引起潰瘍、尿頻加重，有尿急、尿痛。膀胱攣縮有尿失禁（二）血尿：膀胱刺激癥狀后出現(xiàn)，多為終末血尿，膀胱或腎血管破壞為全程血尿（三）膿尿：鏡下和肉眼膿尿，呈洗米水狀，為碎屑或絮狀物（四）腎區(qū)疼痛的腫塊：腰部酸痛、腫塊（五）全身癥狀：晚期有發(fā)熱、盜汗、貧血、消瘦、食欲減退、血沉快，腎積水可惡心、嘔吐、浮腫、少尿或無尿第三頁，共十三頁，2022年，8月28日輔助檢查（一）尿液檢查：呈酸性、有膿細(xì)胞、少量蛋白和紅細(xì)胞，尿結(jié)核桿菌陽性（二）影像學(xué)檢查1、X線：平片見腎鈣化或全腎鈣化。排泄性尿路造影及逆行腎盂造影，早期腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀，繼而腎盞、腎盂不規(guī)則擴(kuò)大形成空洞輸尿管呈蟲蛀狀、管腔狹窄。全腎破壞腎功低下或喪失，腎盞、腎盂不顯影2、超聲檢查：嚴(yán)重腎結(jié)核確診病變部位、腎積水、膀胱攣縮3、CT和MRI：圖像不清時采用，MRI水成像在對側(cè)腎積水有良好顯影（三）膀胱鏡檢第四頁，共十三頁，2022年，8月28日診斷要點（一）癥狀與體征：尿頻、尿急、尿痛，抗感染治療無效。終末血尿、尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長或男生殖器結(jié)核（二）尿結(jié)核桿菌陽性和影像學(xué)檢查確診處理原則（一）藥物治療：早期無空洞及膿尿，用異煙肼、利福平、維生素C（二）手術(shù)治療：術(shù)前用藥2周，術(shù)后繼續(xù)用藥1、腎切除術(shù)2、保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)3、攣縮膀胱的手術(shù)治療第五頁，共十三頁，2022年，8月28日第二節(jié)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核一、附睪結(jié)核病理：結(jié)核桿菌尿經(jīng)前列腺、精囊、輸精管感染附睪，從尾部蔓延至全附睪或至睪丸。也可經(jīng)血行感染?？汕址盖誓ず完幠冶?，膿腫破潰形成竇道。雙附睪結(jié)核精液內(nèi)無精子臨床表現(xiàn)和診斷：無痛性結(jié)節(jié)可形成寒性膿腫，竇道，稀黃色膿液，病變側(cè)輸精管變粗，有串珠狀小結(jié)節(jié)。病變不典型需病理檢查。與附睪炎鑒別處理原則：抗結(jié)核藥可治愈。有膿腫和竇道需手術(shù)第六頁，共十三頁，2022年，8月28日二、前列腺、精囊結(jié)核病理：繼發(fā)于腎結(jié)核，后尿道病變蔓延而來。前列腺和精囊纖維化后為堅硬腫塊，分泌功能減退臨床表現(xiàn)和診斷：偶感會陰和直腸內(nèi)不適，重者精液少膿血精、不育。直腸指診前列腺、精囊硬結(jié)、無壓痛。其他部位結(jié)核助于診斷處理原則：抗結(jié)核第七頁，共十三頁，2022年，8月28日第三節(jié)護(hù)理護(hù)理評估（一）術(shù)前評估1、健康史2、身體狀況（1）局部：膀胱刺激癥狀、單雙側(cè)病變、男生殖系結(jié)核（2）全身：腎功損害、營養(yǎng)、腎外結(jié)核、用藥情況（3）輔助檢查：尿結(jié)核桿菌、影像學(xué)檢查、手術(shù)耐受力3、心理和社會支持狀況：病人和家屬對治療、預(yù)后認(rèn)知程度，對手術(shù)的承受力第八頁，共十三頁，2022年，8月28日（二）術(shù)后評估1、康復(fù)狀況：尿液和傷口引流是否通暢、引流液的色、質(zhì)、量，切口愈合情況2、泌尿系統(tǒng)功能狀態(tài)：腎積水和腎功能情況、膀胱排尿和貯尿功能3、心理和認(rèn)知狀況：病人和家屬對術(shù)后用藥、護(hù)理配合、康復(fù)知識掌握情況4、預(yù)后判斷：評估泌尿、男生殖系結(jié)核病程、預(yù)后護(hù)理診斷：（一）恐懼/焦慮（二）排尿型態(tài)異常（三）有感染危險（四）潛在并發(fā)癥（五）體液不足預(yù)期目標(biāo)：上述護(hù)理問題得以解決第九頁，共十三頁，2022年，8月28日護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、一般護(hù)理：營養(yǎng)充分、含維生素飲食、多飲水、休息2、藥物治療：術(shù)前藥物治療、尿常規(guī)及結(jié)核桿菌檢查、造影觀察療效3、心理護(hù)理：講明藥物和手術(shù)治療必要性，消除焦慮，保持愉快心情（二）術(shù)后護(hù)理1、病情觀察：注意血壓、脈搏、出血。腎部分切除或病灶切除大量血尿；腎切除傷口內(nèi)引流血性液體24小時未減少，每小時超過100ML達(dá)300-500ML；術(shù)后7-14天因咳嗽等突然虛脫、血壓下降、脈搏加快為內(nèi)出血第十頁，共十三頁，2022年，8月28日2、體位：腎切除病人血壓平穩(wěn)取半臥位，早期活動。保留腎組織的手術(shù)病人臥床7-14天，減少活動。3、飲食：肛門排氣后進(jìn)易消化、營養(yǎng)豐富的食物4、引流管護(hù)理：觀察記錄引流量、色、質(zhì)5、觀察健側(cè)腎功能：連續(xù)三日記錄24小時尿量、觀察第一次排尿時間、尿量、色。術(shù)后6小時無尿24小時尿少腎功障礙6、預(yù)防感染：觀測體溫、白細(xì)胞數(shù)、用抗生素、加強切口護(hù)理、引流通暢、適時拔管護(hù)理評價（一）是否焦慮減輕、情緒穩(wěn)定（二）排尿型態(tài)是否正常（三）有無體溫、白細(xì)胞升高（四）腎功是否正常或好轉(zhuǎn)（五）體液能否維持正常范圍，有無脫水、血壓是否穩(wěn)第十一頁，共十三頁，2022年，8月28日健康教育（一）康復(fù)指導(dǎo)：加強營養(yǎng)、休息、適當(dāng)活動、腎造瘺者加強護(hù)理（二）用藥指導(dǎo)：（1）術(shù)后抗結(jié)核治療6個月以上（2）用藥要聯(lián)合、規(guī)律、全程（3）注意藥物副作用（4）勿用或慎用對腎有害藥物如氨基糖苷類、磺胺類（三）定期復(fù)查：藥物治療者查尿和造影檢查。術(shù)后每月查尿常規(guī)和結(jié)核桿菌，半年無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定，5年不復(fù)發(fā)為治愈（四）預(yù)后：早期正規(guī)治療防止膀胱嚴(yán)重結(jié)核病變和腎積水、無腎功不良及感染預(yù)后好。膀胱攣縮病變愈合