急性上呼吸道感染與相關(guān)問(wèn)題

1

定義及流行病學(xué)

?外鼻孔至軟骨下緣急性炎癥的概稱?病因主要是病毒，少數(shù)是細(xì)菌?有一定的傳染性?多發(fā)冬春季節(jié)?飛沫或接觸傳播?可反復(fù)發(fā)病陸再英,鐘南山.《內(nèi)科學(xué)》第七版.人民衛(wèi)生出版社.第一頁(yè)，共61頁(yè)。2

常見(jiàn)微生物種類

病毒?rhinovirus?adenovirus?coxsackievirus?parainfluenzavirus?respiratorysyncytialvirus?humanmetapneumovirus細(xì)菌?groupAbeta-hemolyticstreptococci(GABHS)?corynebacteriumdiphtheriae(diptheria)?neisseriagonorrhoeae(gonorrhea)?chlamydiapneumoniae(chlamydia)?groupCbeta-hemolyticstreptococci第二頁(yè)，共61頁(yè)。3

呼吸道第一道防線

——粘液纖毛清除防御系統(tǒng)——粘液毯粘液層漿液層纖毛細(xì)胞粘膜杯狀細(xì)胞漿液分泌腺粘膜第三頁(yè)，共61頁(yè)。4

上呼吸道感染

第四頁(yè)，共61頁(yè)。5

上呼吸道感染危險(xiǎn)因素

1.飛沫傳播2.密閉環(huán)境3.接觸傳播4.秋冬季節(jié)變換5.濕度下降，室內(nèi)空調(diào)6.免疫系統(tǒng)減弱第五頁(yè)，共61頁(yè)。6

病毒感染的方式

第六頁(yè)，共61頁(yè)。7如何理解感染，免疫，炎癥與損傷

如何理解感染、免疫、炎癥與損傷免疫功能：體液免疫，細(xì)胞免疫，

健康狀態(tài)屏障功能自身免疫性疾病免疫功能低下適度反應(yīng)：正常清除，組織修復(fù)感染感染感染感染毒力強(qiáng)，耐藥屏障功能破壞定植病原微生物毒力弱，生物膜炎癥反應(yīng)是代償反應(yīng)，清除病原微生物失代償反應(yīng)：細(xì)菌增生，播散過(guò)度反應(yīng)：炎癥性損傷SIRS，ALI，ARDS，sepsis第七頁(yè)，共61頁(yè)。8

上呼吸道感染的發(fā)病機(jī)制

病毒粘附進(jìn)入上皮細(xì)胞自我復(fù)制上皮細(xì)胞破壞全身反應(yīng)炎癥因子入血釋放炎癥因子局部細(xì)胞壞死，脫落，炎癥反應(yīng)流涕充血水腫潰瘍淋巴結(jié)腫大第八頁(yè)，共61頁(yè)。9

上呼吸道感染分類

普通感冒：病程約一周，上呼吸道癥狀明顯急性病毒性咽炎，喉炎：咽部疼痛，喉部充血，局部淋巴結(jié)腫大皰疹性咽峽炎：兒童多見(jiàn)，咽痛，發(fā)熱，咽喉部扁桃體潰瘍急性咽-結(jié)膜炎：咽痛，球結(jié)膜出血，病程4-6天急性咽扁桃體炎：扁桃體腫大，黃色分泌物，咽痛，頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛，可有發(fā)熱流行性感冒：（1）單純性流感：發(fā)熱，乏力，全身酸痛（2）肺炎型：肺損傷，呼吸窘迫，缺氧，肺實(shí)變（3）中毒型：休克，死亡（4）胃腸型：兒童多見(jiàn)，腹瀉，腹痛陸再英,鐘南山.《內(nèi)科學(xué)》第七版.人民衛(wèi)生出版社.第九頁(yè)，共61頁(yè)。10

病毒細(xì)菌感染種類與季節(jié)

第十頁(yè)，共61頁(yè)。11

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血液常規(guī)：WBC，中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞2.血液生化：乳酸脫氫酶，肌酸激酶3.病原學(xué)診斷：（1）RT-PCR：拭子分離，4-6小時(shí)（2）培養(yǎng)分離：雞胚培養(yǎng)，細(xì)胞培養(yǎng)（3）抗體測(cè)定：假陽(yáng)性，假陰性中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，2012;51(4):330-333.第十一頁(yè)，共61頁(yè)。12

鼻咽拭子、咽拭子、鼻拭子

第十二頁(yè)，共61頁(yè)。13

鑒別診斷

?過(guò)敏性鼻炎：卡他癥狀明顯，常有過(guò)敏史，脫離過(guò)敏原癥狀減輕或消失?流行性感冒：流感病毒引起，起病急，高熱，全身癥狀?急性氣管，支氣管炎：咳嗽、咳痰，血白細(xì)胞可增高，x-線肺紋理增多?急性傳染?。阂恢軆?nèi)呼吸道癥狀減輕出現(xiàn)其他新癥狀，需要警惕第十三頁(yè)，共61頁(yè)。14

治療

1.對(duì)癥治療：休息，飲水，飲食，睡眠2.抗病毒治療：金剛烷胺，金剛乙胺，奧司他韋，扎那米韋。注意劑量和毒副作用，以及使用時(shí)間。北美已經(jīng)棄用金剛制劑，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑可以有效減輕癥狀和周期。3.并發(fā)癥的治療：中耳炎，咽炎，喉炎，肺炎，竇性炎癥，氣管炎。1

陸再英,鐘南山.《內(nèi)科學(xué)》第七版.人民衛(wèi)生出版社.2FioreAE,FryA,ShayD,etal.Antiviralagentsforthetreatmentandchemoprophylaxisofinfluenza---recommendationsof

theAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep2011;60(1):1-24.第十四頁(yè)，共61頁(yè)。15

預(yù)防

1、保持距離

2、常洗手3、大量喝水4、多吃維生素E和C5、充足的睡眠可以大大提高人的抗感冒能力6、體育鍛煉7、營(yíng)養(yǎng)8、公共衛(wèi)生1

陸再英,鐘南山.《內(nèi)科學(xué)》第七版.人民衛(wèi)生出版社.2

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，2012;51(4):330-333.第十五頁(yè)，共61頁(yè)。16

急性氣管，支氣管炎

常見(jiàn)誘發(fā)因素：1.微生物：細(xì)菌和病毒2.理化因素：粉塵，冷空氣3.過(guò)敏因素：花粉，動(dòng)物皮毛，真菌孢子病理：氣管，支氣管粘膜充血，水腫，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥狀：咳嗽，咳痰，往往持續(xù)2-3周。偶伴痰血體征：雙肺干濕性羅音或無(wú)明顯陽(yáng)性體征第十六頁(yè)，共61頁(yè)。17

診斷和鑒別診斷

診斷：根據(jù)病史、咳嗽和咯痰等癥狀，兩肺散在干、濕性啰音等體征，結(jié)合血象和X線胸片，可作出臨床診斷。鑒別診斷：一、流行性感冒起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀（如全身酸痛、頭痛、乏力等）明顯，呼吸道局部癥狀較輕。流行病史、分泌物病毒分離和血清學(xué)檢查，有助于鑒別。二、急性上呼吸道感染鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微，一般無(wú)痰。肺部無(wú)異常體征。胸部X線正常。三、其他其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可表現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)檢查，以資鑒別。第十七頁(yè)，共61頁(yè)。18

治療

一、對(duì)癥治療（1）咳嗽無(wú)痰或少痰，可用右美沙芬、噴托維林(咳必清)鎮(zhèn)咳。（2）咳嗽有痰而不易咳出，可選用鹽酸氨溴索、溴己新(必嗽平)，也可霧化祛痰。（3）發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，可用平喘藥如茶堿、β2受體激動(dòng)劑，膽堿能阻滯劑等。（4）發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理。二、抗菌藥物治療（1）僅在有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)使用。可首選新大環(huán)內(nèi)酯類或青霉素類，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等。（2）多數(shù)患者口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可經(jīng)肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥，少數(shù)患者需根據(jù)病原體培養(yǎng)指導(dǎo)用藥。三、一般治療多休息，多飲水，避免勞累。第十八頁(yè)，共61頁(yè)。19

禽流感診治

第十九頁(yè)，共61頁(yè)。20

SARS，H5N1，H1N1，H7N9的區(qū)別

項(xiàng)目H5N1H1N1H7N9SARS潛伏期2－8d1－3d7d以內(nèi)2－11d臨床癥狀發(fā)熱，腹瀉，嘔吐，胸痛咳嗽，咽痛，發(fā)熱，腹瀉發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難發(fā)熱，寒戰(zhàn)，頭痛，肌痛出現(xiàn)呼吸窘迫6d4－5d5－9d7－10d，部分3d實(shí)驗(yàn)室三系減少，轉(zhuǎn)氨酶增高，DIC三系減少，轉(zhuǎn)氨酶增高，DIC三系減少，轉(zhuǎn)氨酶增高，DIC三系減少，轉(zhuǎn)氨酶增高，DIC診斷 拭子，分泌物拭子，分泌物拭子，分泌物拭子，分泌物治療

達(dá)菲，扎那米韋達(dá)菲，扎那米韋達(dá)菲，扎那米韋，激素，ECMO激素，達(dá)菲，中藥療程 5d，無(wú)反應(yīng)者7－10d5d5d，7－14d

2d內(nèi)死亡率 60％0.5-21％15－33％14－15％，部分50％易感人群老年兒童老年男性25－70歲第二十頁(yè)，共61頁(yè)。21北京2山東2河南4江蘇28/8安徽4/2

江西6/1

浙江46/7上海

33/13湖南2

福建5臺(tái)灣

1第二十一頁(yè)，共61頁(yè)。22

ReassortantH7N9andtransmissionfromaviantohuman

1Gao,etal.NEJM,2013.NEnglJMed2013;368(24):2277-85.

2ChenYetal.Lancet2013;381(9881):1916-25.第二十二頁(yè)，共61頁(yè)。23

H7N9adapttohumanairwayepithelium

throughreducedIFN-βproduction

KnepperJ,SchierhornKL,BecherA,etal.ThenovelhumaninfluenzaA(H7N9)virusisnaturallyadaptedto

efficientgrowthinhumanlungtissue.Mbio

2013;4(5):e00601-13.第二十三頁(yè)，共61頁(yè)。24

Virusdetectionresults

PatientsWithTamiflu第二十四頁(yè)，共61頁(yè)。25

Typicalchestimaging

Patchyorlobeinfiltration,rapid

andprogressivechanges

Couldspreadfromonelobeto

bothsides第二十五頁(yè)，共61頁(yè)。26

ARDS第二十六頁(yè)，共61頁(yè)。27第二十七頁(yè)，共61頁(yè)。28

治療措施

?EarlyuseofTamiflu,75mgBid，foratleast5days?Predinesolone,40mgqd-Bid(?)?Earlynon-invasiveventilation,thenswitchtoinvasiveventilationifprogressivedeterioration,PEEP8-15cmH2O?

SeverehypoxiapatientuseＥＣＭＯ?Supportivetherapy第二十八頁(yè)，共61頁(yè)。29

香港流感

第二十九頁(yè)，共61頁(yè)。30概述1968年在香港爆發(fā)香港流感隨后同年傳到美國(guó)，疫癥一直持續(xù)到1969年2009年再現(xiàn)2015年至今疫情較為嚴(yán)重第三十頁(yè)，共61頁(yè)。31第三十一頁(yè)，共61頁(yè)。32病毒1968年上半年香港爆發(fā)禽流感，隨后爆發(fā)的香港流感實(shí)際是A型普通流感，由H3N2病毒引起，類似1957年的亞洲流感(H2N2)，可能是亞洲流感使受影響人群累積了相關(guān)的抗體，香港流感比起其他的流行病帶來(lái)相對(duì)少的人員死亡，最致命的流感病毒是西班牙流感。2009年，香港甲型流感H3N2病毒出現(xiàn)變種，源自布里斯本流感。第三十二頁(yè)，共61頁(yè)。33

2014年，共統(tǒng)計(jì)發(fā)生266例成人嚴(yán)重流感病例，133人死亡；18歲以下兒童嚴(yán)重流感病例27例，4人死亡。2015年截止4月9日，共統(tǒng)計(jì)發(fā)生612例成人嚴(yán)重流感病例，其中574例為甲型(H3N2)、8例為甲型(H1N1)pdm09、7例為甲型（非亞型）、23例為乙型，469人死亡，其中90%以上是65歲以上人群；18歲以下兒童嚴(yán)重流感病例18例，1人死亡，全屬甲型(H3N2)。第三十三頁(yè)，共61頁(yè)。342015、03、02，死亡人數(shù)306人第三十四頁(yè)，共61頁(yè)。35第三十五頁(yè)，共61頁(yè)。36

疫苗：隨著流感病毒品種的衍生而每年重新研制，現(xiàn)在主要使用的進(jìn)口流感疫苗生產(chǎn)廠家有g(shù)sk和sanofi兩家。第三十六頁(yè)，共61頁(yè)。37

抗生素的使用

第三十七頁(yè)，共61頁(yè)。38

當(dāng)前關(guān)注的耐藥問(wèn)題

?革蘭陽(yáng)性菌：–MRSA，MRSE,–VRSA–VRE–PRSP?革蘭陰性菌：–多重耐藥的銅綠假單胞菌–泛耐藥不動(dòng)桿菌屬–嗜麥芽窄食單胞菌–產(chǎn)ESBL、AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌

呂媛.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果（基礎(chǔ)網(wǎng)）.第三十八頁(yè)，共61頁(yè)。39

抗生素應(yīng)用過(guò)程中的某些誤區(qū)

?發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素?白細(xì)胞升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素?只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素?某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素?使用激素患者，應(yīng)使合并用抗生素?機(jī)械通氣患者胸片上出現(xiàn)滲出改變，需要應(yīng)用抗生素?有黃痰，提示感染，需要抗生素治療第三十九頁(yè)，共61頁(yè)。40

合理用藥的定義（WHO,1995）

病人接受的藥物切合其臨床需要，劑量確當(dāng)，療程足夠，價(jià)格低廉。第四十頁(yè)，共61頁(yè)。41

抗菌藥物分級(jí)管理制度

1王志強(qiáng).抗菌藥物分級(jí)管理制度.2005年全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療服務(wù)學(xué)術(shù)研討會(huì)暨全國(guó)醫(yī)學(xué)科研管理、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)研討會(huì).2/link?url=1nCy1MpRxN1SNMe1kqOyOMgciDm6Eor6gSk7ddzdEUGHPgOCK8MEMYcGzcYlQ經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用限制使用經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。特殊使用1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；第四十一頁(yè)，共61頁(yè)。42

抗菌藥物使用的基本原則

?細(xì)菌性感染，有指征使用抗菌藥物?應(yīng)根據(jù)病原體及藥敏實(shí)驗(yàn)選用抗菌藥物?應(yīng)按照藥物的抗菌活性及藥代動(dòng)力學(xué)選用?抗菌藥物治療方案應(yīng)結(jié)合患者病情、病原菌種類、抗菌藥物特點(diǎn)上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則（試行）第四十二頁(yè)，共61頁(yè)。43

肺部感染病原學(xué)的確定

?痰檢：包括痰涂片、痰培養(yǎng)?下呼吸道標(biāo)本侵入性診斷技術(shù)：經(jīng)支氣管鏡吸引（TBA）或經(jīng)人工氣道吸引：10^5防污染樣本毛刷（PSB）：10^3支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAL):10^4?經(jīng)皮細(xì)針抽吸,組織培養(yǎng)，染色?血培養(yǎng)：一次抽取不同部位的2個(gè)血樣培養(yǎng)：指征?胸腔積液培養(yǎng)：常規(guī)檢查及培養(yǎng)?血清學(xué)試驗(yàn)：如支原體，衣原體抗體；軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)；真菌GM抗原檢測(cè)第四十三頁(yè)，共61頁(yè)。44經(jīng)驗(yàn)性治療?獲得血液、體液、組織液等陽(yáng)性培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前，臨床醫(yī)生須根據(jù)病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質(zhì)等，來(lái)制定用藥方案，稱之為經(jīng)驗(yàn)性治療。?肺部感染的臨床特點(diǎn)缺乏特異性，因此應(yīng)積極作病原學(xué)檢查，并根據(jù)藥敏選藥。第四十四頁(yè)，共61頁(yè)。45

關(guān)于肺炎診治需要考慮的因素

1.是否肺部感染2.何種細(xì)菌感染3.是否存在基礎(chǔ)疾病4.細(xì)菌是否耐藥5.地區(qū)細(xì)菌耐藥譜6.細(xì)菌毒力是否強(qiáng)7.肺炎的嚴(yán)重程度8.是否存在合并癥第四十五頁(yè)，共61頁(yè)。46

AECOPD細(xì)菌感染的閾值理論

MiravitllesM.MoxifloxacininthemanagementofexacerbationsofchronicbronchitisandCOPD.IntJChronObstruct

PulmonDis2007;2(3):191-204.第四十六頁(yè)，共61頁(yè)。47ＭＩＣ與ＭＰＣ第四十七頁(yè)，共61頁(yè)。48抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)第四十八頁(yè)，共61頁(yè)。49抗生素分類第四十九頁(yè)，共61頁(yè)。50特殊人群抗生素的使用?老年人：臟器功能不全?小于１８歲的人群?孕婦?神經(jīng)和精神癥狀者?血液系統(tǒng)疾病