Barrett食管醫(yī)學(xué)知識講解講義

Barrett食管醫(yī)學(xué)知識講解Barrett'sesophagus(BE)食管的復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象與食管腺癌（EA）的發(fā)生密切相關(guān)，近年受到廣泛重視流行病學(xué)內(nèi)鏡檢出率0.3-2%，因反流癥狀行內(nèi)鏡檢查者中約8-20%可能人群中大部分BE未被發(fā)現(xiàn)患病率隨年齡的增加而升高（平均年齡55歲），也可發(fā)生于青少年和兒童男女之比約為2～4∶1主要見于白種人，黑人和亞洲人中較少見，但近年發(fā)病率亦在上升發(fā)病機(jī)制1.先天性學(xué)說2．獲得性學(xué)說2．獲得性學(xué)說：是主要機(jī)理。反流持續(xù)性刺激或不良的飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒等所致。內(nèi)鏡檢查時RE中BE的發(fā)現(xiàn)率約為614％約20％的RE將進(jìn)展為BE動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)長期反流可導(dǎo)致BE的形成反流癥狀初發(fā)年齡輕、癥狀持續(xù)時間長、夜間反流程度重、GERD的其他并發(fā)癥多的患者發(fā)生BE的危險(xiǎn)較高遺傳因素不可忽視柱狀上皮(細(xì)胞角化蛋白8/19)鱗狀上皮(細(xì)胞角化蛋白4/13)復(fù)層上皮(細(xì)胞角化蛋白4/13&8/19)多能干細(xì)胞分化為腺上皮分化為鱗狀上皮酸性環(huán)境中性環(huán)境臨床表現(xiàn)可無任何臨床表現(xiàn)典型反流癥狀：燒心、反酸、胸痛、反胃等。發(fā)生率較無BE的GERD患者為低非特異癥狀：噯氣、惡心、胃脹，哮喘、咽炎、慢支、肺間質(zhì)纖維化、肺炎等吞咽困難：間歇性、非進(jìn)行性(食管運(yùn)動功能異常)；持續(xù)性（潰瘍疤痕狹窄或腺癌）并發(fā)癥狀：出血（大量少見）、貧血、穿孔形成縱膈膿腫或食管瘺，引起慢性咳嗽、嗆咳或咯血、休克診斷

（1）BE內(nèi)鏡征象及診斷標(biāo)準(zhǔn)：食管下段正常的粉紅或白色粘膜中出現(xiàn)紅色斑，邊界清楚，多呈絨樣，亦可光滑或輕度結(jié)節(jié)狀活檢組織學(xué)證實(shí)為柱狀上皮（短節(jié)段BE須見含杯狀細(xì)胞的腸型（特化型）柱狀上皮），阿爾辛藍(lán)黏液組化染色可提高腸腺檢出率

（2）BE內(nèi)鏡分型：舌型：齒狀線局限性舌形向上突出，紅色粘膜呈半島狀。若長度很短內(nèi)鏡下常不易發(fā)現(xiàn)。

島型：齒狀線以上出現(xiàn)一處或多處島狀斑片狀紅色粘膜，與齒狀線不相連。全周型：紅色粘膜由胃向食管延伸，累及全周，與胃粘膜無明顯界限，似齒狀線上移，但形狀不規(guī)則，呈波浪狀或指狀，不對稱或有中斷。BE粘膜內(nèi)有時可見鱗狀上皮島。舌型BE島型BE全周型BE長節(jié)段BE（longsegmentBarrett‘sesophagus，LSBE）：長度大于3cm短節(jié)段BE（shortsegmentBarrett'sesophagus，SSBE）：長度小于3cm1.找到胃食管連接部2.確定鱗狀柱狀上皮交界3.描述柱狀上皮化生程度Histologicalfeaturesofintestinalmetaplasiacannotplayaroleinthisassessment診斷Barrett’s三步驟Gastro-EsophagealJunctionTopsofGastricFoldsIrregular

Z-lineIrregular

Z-lineBarrett’s食管診斷方法

IWGCO–Barrett’sSubgroup;September9,200286420距胃食管連接部位距離(cm)環(huán)周上皮化生的長度:

C=2.5cm化生上皮的頂端:

T=5cmBarrett’sEsophagus–C2.5/T5確定真實(shí)的胃食管連接部位（3）內(nèi)鏡下染色法檢查：可進(jìn)一步確認(rèn)腸化生、異型增生及食管癌，在并提高BE檢出率12%美藍(lán)(亞甲藍(lán))或靛胭脂（BE染色陽性）；22.5%Lugol碘液（鱗狀上皮染成黑色，BE不著色）BE內(nèi)鱗狀上皮島（4）BE患者內(nèi)鏡監(jiān)測對高危BE（腸上皮型LSBE，尤伴不典型增生者）行內(nèi)鏡監(jiān)測，即定期內(nèi)鏡、多點(diǎn)活檢有報(bào)道內(nèi)鏡熒光法可增加BE不典型增生的活檢陽性率（用5-氨基乙酰丙酸5-ALA后，經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入藍(lán)色光照射可誘發(fā)出紅色熒光）染色放大內(nèi)鏡輕度不典型增生每36個月復(fù)查，連續(xù)兩次未再發(fā)現(xiàn)或無進(jìn)展，可延長至1～2年；中、重度者間隔1～2個月復(fù)查

光學(xué)同步體層攝影(OCT)

為新近報(bào)道的一種可檢測BE粘膜不典型增生或早期EA的方法通過內(nèi)鏡導(dǎo)入紅外線照射至可疑粘膜，可在幾秒內(nèi)得到清楚的消化道壁各層組織圖象，鱗狀上皮、賁門腺上皮、BE上皮、異型增生及腫瘤均有獨(dú)特的圖象分辨率與病理組織學(xué)檢查相似，遠(yuǎn)優(yōu)于超聲內(nèi)鏡OCT檢查尚處研究水平治療緩解癥狀消除BE（有爭議）治療目的治療食管炎及其他并發(fā)癥治療方法一般治療：改變生活方式藥物治療：多聯(lián)合用藥內(nèi)鏡介入治療手術(shù)治療改變生活方式戒煙停用某些藥物茶鹼／抗膽鹼藥飲食少量禁夜宵減少某些食物酒、咖啡、洋蔥、脂肪等抬高床頭體重↓心情舒暢（一）一般治療飲食心理體位（二）藥物治療1．抑酸劑最重要的藥物治療之一維持治療的主要藥物常用藥包括H2RA、PPGERD-LA-OPPI–

標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI–

標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI–

雙倍劑量2-8W

PPI–

減半劑量2-3M按需治療復(fù)發(fā)4-8WPPI–

減半劑量3M復(fù)發(fā)PPI–

減半劑量

長期按需治療??GERD-LA-1-4強(qiáng)力抑酸對BE的防治價(jià)值治愈上皮炎癥降低酸誘導(dǎo)的細(xì)胞增殖分化過程減少十二指腸胃食管反流減少COX-2的表達(dá)及PGE2的釋放內(nèi)鏡介入治療或術(shù)后的輔助治療逆轉(zhuǎn)化生的Barrett上皮2．促動力藥物

增強(qiáng)LES和幽門功能促進(jìn)食管蠕動和胃排空改善胃淤滯癥狀胃排空加強(qiáng)后還能減少膽汁和胰液的分泌

3．膽汁吸附劑消膽胺陰離子交換樹脂，可絡(luò)合膽鹽酸性環(huán)境內(nèi)作用差阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)鋁碳酸鎂是近年使用較多的新型吸附劑還有中和及粘膜保護(hù)作用不影響膽汁酸的腸肝循環(huán)4．粘膜保護(hù)劑可覆蓋在粘膜（病損）表面形成保護(hù)膜還能與部分胃蛋白酶、膽汁、病菌等結(jié)合，降低其活性常用硫糖鋁、思密達(dá)、麥滋林、三鉀二枸櫞酸鉍鹽（膠體次枸櫞酸鉍)等（三）內(nèi)鏡介入治療治療不典型增生及早期食管腺癌、消除BE激