幽門螺桿菌研究進展

幽門螺桿菌研究進展幽門螺桿菌（Hp）是一種寄居在人胃粘膜上皮的革蘭陰性螺旋形細菌。1983年，澳大利亞學者Warren和Marshall從胃病患者的胃粘膜中首次分離出這種細菌，并提出該菌可能是慢性胃炎和消化性潰瘍的病原菌。

這一認識也成了20世紀消化病學的重大突破之一。

我國1985年由上海二醫(yī)大首次分離成功，

1990年在廣東珠海成立首屆Hp研究會，

1997年廣州舉行第二屆Hp研究會議，

1998年4月在上海組成全國性Hp協(xié)助研究組，

1999年4月在海南舉行全國性專家共識會議。

2003年安徽桐城全國Hp共識會

近年來的大量研究表明：

Hp是慢性活動性胃炎的病原菌；是消化性潰瘍的重要致病因子；是低度惡性胃MALT淋巴瘤的重要致病因子；還可能是胃癌的協(xié)同致病因子。

Hp的流行病學(1)Hp的自然感染情況：

環(huán)境因素：兒童期；成人0.3-0.5%/年

50%以上成人Hp相關性疾病都是由于兒童期感染了Hp

經(jīng)濟條件、個人衛(wèi)生

10歲3.5%/45%～90%；1%自然消退

遺傳因素:單/雙合子--雙胞胎：分/一起Hp的流行病學(2)Hp的傳播途徑：

人是惟一傳染源；人-人間傳播是惟一的傳播途徑

糞-口、口-口（刷牙/咀嚼；牙醫(yī)）、胃-口Hp的流行病學(3)Hp感染呈廣泛分布，人類對Hp普遍易感，人群中普遍存在傳染源。目前對Hp的傳染源調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Hp傳染源仍主要是人類本身。從感染者的唾液、牙菌斑、糞便及水源中檢測出了Hp，證實Hp能通過糞便和唾液排出體外，且Hp球形體有一定的活力并可在一定條件下回復典型形態(tài)，說明環(huán)境中存在一定的傳染來源。我國Hp感染屬兒童高感染水平類型,即兒童期存在感染率急劇增長現(xiàn)象,高感染率年齡段較早,成人期呈持續(xù)感染。Hp感染呈現(xiàn)明顯的家庭聚集性。中華流行病學雜志2003；24（6）Hp的流行病學(4)Hp感染為后天獲得性，其傳播途徑為經(jīng)口傳播，醫(yī)務人員的高感染率狀況及胃鏡檢測所致感染說明醫(yī)源性傳播不容忽視。兒童期的高感染率現(xiàn)象與家庭聚集性的顯著特征提示，家庭內(nèi)傳播可能是Hp感染的主要途徑。中華流行病學雜志2003；24（6）Hp的流行病學(5)雖然目前尚未完全揭示Hp的傳播途徑，但明確其在人類間的傳播方式有助于找出Hp在兒童期傳播的最常見模式，認識傳播鏈中最薄弱的環(huán)節(jié)并加以阻斷。

----研究方向之一

適應進化性(1)所有微生物均存在基因多樣性，但Hp是目前認識到的最具有基因多樣性的微生物，在細菌分裂過程中，由于Hp菌株可發(fā)生多樣性改變，因此?？沙霈F(xiàn)多重感染。Hp存在螺旋體和圓球體兩種形態(tài)，其在不利環(huán)境中：如暴露于抗菌素、營養(yǎng)缺乏及延長培養(yǎng)時間等情況下，可轉(zhuǎn)為球形體，抗生素、鉍劑治療后胃粘膜活檢組織亦可看到這種球形體。適應進化性(2)Bode等認為球形體是Hp的休眠形式，這是Hp對不利生存環(huán)境的一種適應性改變，在Hp傳播過程中起重要作用，可引起治療后的感染復發(fā)或再感染。由于Hp菌株基因易發(fā)生多樣性改變，使Hp菌株毒性處于變化之中，從而導致同為Hp感染，卻有不同的臨床表現(xiàn)。Hp致病機制-Hp的定植Hp必須首先定植于人胃粘膜才能進一步發(fā)揮其致病作用；人胃內(nèi)的pH值(<2)及胃的蠕動推進作用均不利于一般細菌在胃粘膜表面停留，但Hp卻能特異地定植于胃粘膜表面，引起寄居部位各種不同程度的病理變化，這與Hp產(chǎn)生的多種毒力因子有關。Hp致病機制-Hp的定植1運動性:

Hp菌體呈螺旋狀，為Hp在粘稠的胃粘液中運動提供了基礎；兩端較鈍，一端有4～6根鞭毛。鞭毛的擺動則為Hp的運動提供了足夠的動力。通過鞭毛的運動使其穿越粘液層，到達胃上皮表面適合其生存的微氧環(huán)境。

Hp產(chǎn)生的粘液酶能分解胃粘液,使粘液的粘稠度降低,利于Hp的運動,使Hp易于定植。Hp的這一特性是其定植及感染持續(xù)存在的首要條件之一。Hp致病機制-Hp的定植2粘附性:粘附是Ｈp定植于胃粘膜表面的又一必要條件。因為Hp若不能粘附于胃粘膜就會因表面上皮細胞和粘液的脫落而被快速清除。有研究業(yè)已提示胃粘膜上細胞表面可能存在幾種Hp粘附受體。更多的研究顯示Hp可產(chǎn)生與人胃上皮細胞LewisＢ抗原結合的配體—粘附因子。Ｈp通過粘附因子，選擇地與粘液層及上皮細胞膜的碳水化合物部分結合，緊密地粘附于上皮細胞上，促使肌動蛋白收縮，形成粘著蒂樣改變，使Hp特異地、緊密地粘附于胃上皮。由于Ｏ型血者表達更多的粘附受體，因而Ｏ型血者較其它血型者更易感染Hp。Hp致病機制-Hp的定植3自身保護性:（1）Hp定植于胃粘膜還要面臨宿主免疫系統(tǒng)的清除，它通過對宿主免疫反應的逃逸、抑制和拮抗來維持自身的生存。尿素酶作用：Hp產(chǎn)生的尿素酶具有很強的活性,能水解尿素成為氨、二氧化碳和水。氨(NH3)在Hp周圍形成“氨”云,有效地中和了周圍的胃酸，使細菌周圍局部pH增高，從而保護了Hp，有利于Hp在低pH環(huán)境中生長。Hp致病機制-Hp的定植3自身保護性:（2）

另外，Hp過氧化氫酶在避免宿主自由基對其殺傷和維護自身氧代謝平衡方面日益受到重視。

Hp產(chǎn)生的過氧化氫酶能阻斷巨噬細胞和中性粒細胞的氧化殺傷機制，分解過氧化氫，以致不能形成單氧、羥基根等殺菌物，從而抑制中性粒細胞的殺菌作用，保護Hp免受中性粒細胞的殺傷。同時人們推測Hp過氧化氫酶還可將毒性氧化代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化成無害的水，維持自身代謝平衡。

最新研究發(fā)現(xiàn),在pH值小于5時，已不能檢測到尿素酶的活性，與此相反，在pH值等于3時,過氧化氫酶仍保持活性。這一發(fā)現(xiàn)提示,Hp在酸性環(huán)境中存活,過氧化氫酶比尿素酶發(fā)揮的作用更大。Hp致病機制-Hp致病作用

1尿素酶:

所有的Hp均產(chǎn)生尿素酶，分解尿素產(chǎn)生的氨(ＮＨ3)除對Hp本身有保護作用外，還能直接和間接造成胃粘膜屏障的損害。大量實驗已證實，尿素酶水解尿素產(chǎn)生的氨(ＮＨ3)能降低粘液中粘蛋白的含量，破壞粘液的離子完整性，削弱屏障功能，引起Ｈ+反滲。

此外，尿素酶所產(chǎn)生的氨還能與α酮戊二酸結合形成谷氨酰胺，能阻斷三羧酸循環(huán)，減少需氧細胞的ATP合成，造成細胞變性，加重組織損傷。

Hp致病機制-Hp致病作用

1尿素酶:

另外，尿素酶是一種大分子蛋白，是強烈的免疫源，具有強烈的抗原性,可誘導包括白細胞聚集及啟動中性粒細胞活性氧化反應等間接地損傷胃粘膜。體外研究發(fā)現(xiàn)，純化的Hp尿素酶可誘導胃上皮細胞及中性粒細胞表達分泌促炎細胞因子：IL-6、IL-8、TNF-α等，以介導對胃上皮細胞的炎性反應。故Hp尿素酶在胃粘膜損害中起了不可低估的作用。Hp致病機制尿素酶在Hp感染中的地位：

1）分解尿素，創(chuàng)造生存及定植條件；

2）通過多種機制導致黏膜局部炎癥，并誘導IL-4、6、8，TNF-α分泌；

3）Hp最重要抗原之一，致感染者血清抗Hp-IgG、IgA升高，作為血清學診斷依據(jù)；

4）根據(jù)作用原理及基因序列-診斷方法：13C、RUT、PCR；

5）疫苗。Hp致病機制-Hp致病作用2空泡細胞毒素(VacA)和細胞毒素相關蛋白(CagA):國內(nèi)外研究均表明VacA相關基因和CagA基因是Hp重要的致病基因，且是劃分菌株類型的指標之一。根據(jù)VacA和CagA基因及蛋白表達的情況將Hp菌株分為兩型。Ⅰ型:含CagA基因和VacA基因,并表達CagA蛋白和VacA蛋白；Ⅱ型:不含CagA基因,也無CagA和VacA的蛋白表達?，F(xiàn)已明確,Ⅰ型Hp菌株具有較強的毒性,與消化性潰瘍及胃癌的發(fā)生密切相關;Ⅱ型Hp菌株毒性較弱,感染后只引起慢性淺表性胃炎。Hp致病機制-Hp致病作用2空泡細胞毒素(VacA)和細胞毒素相關蛋白(CagA):所有的Hp都有VacA基因,但只有55%～60%Hp菌株可產(chǎn)生VacA

。Ricci等發(fā)現(xiàn),VacA是Hp的主要毒力因子，通過與靶細胞膜上的特異性受體結合，作用于細胞膜的Na+-K+-ATP酶，使離子運轉(zhuǎn)蛋白的功能發(fā)生紊亂，并進入靶細胞內(nèi)誘發(fā)細胞溶酶體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷，導致靶細胞明顯空泡形成。雖然這種作用是非致死性的，即空泡化的細胞仍可存活，但數(shù)天后空泡化的細胞失去正常的形態(tài)，發(fā)生皺縮，最后導致死亡。

Hp致病機制-Hp致病作用2空泡細胞毒素(VacA)和細胞毒素相關蛋白(CagA):VacA還影響H+-K+-ATP酶，進而影響壁細胞泌酸功能。另外，VacA還影響胃粘膜細胞中生長因子的調(diào)節(jié)機制，從面影響細胞的增殖，抑制細胞的修復。Hp致病機制-Hp致病作用2空泡細胞毒素(VacA)和細胞毒素相關蛋白(CagA):CagA是Hp另一個重要的毒力因子。約有60%的Hp具有CagA基因,致病機制目前尚不清楚。由于CagA與VacA表達有一定相關，且含CagA基因菌株可增加胃粘膜細胞IL-8的分泌，有人認為CagA是VacA的標志物，是胃粘膜炎性反應的標志物，是菌株具有較強毒力的一個信號和標志。CagA陽性的菌株與誘導宿主細胞促炎細胞因子表達，增加炎性反應有關。

新近的研究結果,對CagA在Hp中的作用作出了最新的詮解，CagA為Hp分泌的一種毒素，由Ⅳ-型分泌系統(tǒng)—CagA致病島從細菌轉(zhuǎn)運到宿主細胞中，在宿主細胞中磷酸化，參與宿主細胞信號傳導和細菌骨架結構重排。Hp致病機制-Hp致病作用3白介素-8：大量研究表明，Hp感染胃粘膜可誘發(fā)局部IL-1、2、6、8等一系列細胞因子表達上調(diào)。這些細胞因子構成了復雜的炎性免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡，在Hp相關胃粘膜損害機制中發(fā)揮重要作用。其中IL-8在Hp感染所致的炎癥反應中的作用倍受關注。IL-8是一種致炎因子，大量證據(jù)表明IL-8與Hp感染相關的胃炎、胃潰瘍有密切的關系。

IL-8可選擇性誘導中性粒細胞、淋巴細胞及嗜鹼性粒細胞趨化，且與中性粒細胞表面的IL-8R結合后產(chǎn)生穿膜信號，通過一系列反應，誘導中性粒細胞脫顆粒，釋放β葡鐵苷酸酶、彈性蛋白酶、髓過氧化物酶等導致炎癥反應及細胞壞死。Hp致病機制-Hp致病作用4自由基:

Hp感染后可引起體內(nèi)的自由基增多,自由基增多是機體對Hp感染細胞免疫的一部分。大量研究證明,Hp感染后通過刺激機體的中性粒細胞向炎癥部位趨化、激活,導致呼吸爆發(fā)而產(chǎn)生大量的自由基。

自由基不僅通過細胞毒作用導致細胞損傷,還可通過生長信號的傳導參與上皮細胞的生長、增殖以調(diào)控炎癥的發(fā)生發(fā)展。同時自由基還是胃粘膜上皮癌變的啟動因子及促進因子,誘發(fā)致癌及致突變作用,還可通過DNA氧化損傷的毒性產(chǎn)物促使腫瘤形成。幽門螺桿菌相關性疾病慢性胃炎潰瘍病粘膜相關組織淋巴瘤（MALToma）胃癌慢性胃炎已證實Hp是胃炎的主要病因慢性活動性胃炎Hp感染率為95%

在Hp繼續(xù)存在時可以發(fā)展為萎縮性胃炎腸化和異型增生（癌前病變）萎縮性胃炎的癌變率

十年隨訪的結果約為5％一般主張1~2年胃鏡復查1次Hp陽性的活動性胃炎可以行抗Hp治療Hp根除后萎縮和腸化的發(fā)展能否停止或減慢，尚待觀察研究消化性潰瘍上腹痛病人中胃鏡檢出率為16.5%~28.9%1910年Schartz提出“無酸無潰瘍”抑制胃酸能使?jié)冇稀５珡桶l(fā)率1年達60%~90%，長期服藥，一旦停藥，不免復發(fā)胃潰瘍Hp檢出率約70%，十二指腸潰瘍Hp檢出率約90%有人又提出“無Hp無潰瘍”。有爭議“無Hp無潰瘍復發(fā)”已為大家接受根除Hp后潰瘍復發(fā)率在10%以下潰瘍的發(fā)病機制Hp在胃內(nèi)的分布決定疾病的結局宿主的胃酸分泌能力決定病變累及胃竇或全胃胃潰瘍的發(fā)病機制胃潰瘍是全胃炎胃體粘膜的炎癥使胃酸分泌減低，但其酸度仍可引起胃竇粘膜的損傷特別是在胃體與胃竇的移行部，pH最適于Hp生長，炎癥更嚴重，尤其小彎側，更容易發(fā)生潰瘍十二指腸潰瘍的發(fā)病機制有高酸分泌傾向的人胃體部的微環(huán)境不利于Hp生長，Hp主要定植于胃竇部Hp感染后引起明顯的胃竇炎，而胃體炎不明顯胃竇部的炎癥破壞了酸反饋調(diào)節(jié)機制胃泌素釋放增加，刺激壁細胞分泌胃酸胃體受胃泌素的營養(yǎng)作用引起壁細胞增生，酸分泌更增加十二指腸酸負荷增加引起球部胃化生及潰瘍現(xiàn)在治療潰瘍病的原則應用抑酸藥凡Hp陽性的潰瘍皆應行抗Hp治療Hp陰性的潰瘍大多為NSAIDs引起Hp陽性的是否需要抗Hp治療有爭論主張抗Hp者認為根除Hp能減少潰瘍的發(fā)生反對者認為臨床實踐不能充分證實上述觀點不發(fā)生DU的Hp感染性胃炎胃竇粘膜發(fā)生炎癥和萎縮，G細胞的數(shù)量減少，胃泌素分泌減少不同程度的胃體炎癥和萎縮，壁細胞受損，胃酸分泌減少，對胃泌素刺激的反應減低表現(xiàn)為低胃酸的胃炎

宿主因素對胃炎結局的影響HLA抗原及Lewis血型抗原：

HLA-DQ5與萎縮或腸化有關、HLA-DQA1抵抗CAG或Ca；LewisX和Y抗原表達與cagA表達有關—疾病嚴重程度?；疾∧挲g:年齡較小時Hp感染的男性癌、GU可能性增加，PU危險性不增加。免疫反應與自身免疫反應；炎癥反應；宿主酸分泌及感染部位。Hp與MALToma的關系流行病學資料說明Hp與MALToma密切相關，Hp高感染區(qū)MALToma發(fā)病率高MALToma的Hp感染率為80%~90%，對照人群為50%動物實驗證實了Hp與MALToma的關系病人根除Hp后病變好轉(zhuǎn)或消失MALToma的診斷與一般消化不良相似，無特異性胃鏡下可見多發(fā)性糜爛等多部位活檢及深活檢有助診斷，必要時需作大活檢Hp感染與細胞增殖/凋亡（1）促進細胞增殖或促發(fā)凋亡：

平衡—Hp相關性胃炎凋亡>增殖—潰瘍或萎縮增殖>凋亡—異型增生或胃癌Hp感染與細胞增殖/凋亡（2）體內(nèi)外研究表明，Hp感染可促進細胞增殖或觸發(fā)細胞凋亡。Hp本身或伴隨的炎癥反應均為上述作用的影響因子，而且難于明確區(qū)分：

1、Hp菌株的差異可致不同的結果。Hp所產(chǎn)生的許多分子包括空泡毒素(VacA)、脂多糖、氨、一氯胺(NH2Cl)和一氧化氮(NO)等可直接誘導凋亡。

2、Hp也可激發(fā)/誘導宿主炎癥/免疫反應，導致大量細胞因子釋放。這些炎性介質(zhì)同樣能調(diào)節(jié)凋亡。Hp感染與細胞增殖/凋亡（3）已有二種主要形式的細胞凋亡途徑被發(fā)現(xiàn)在Hp感染所致胃粘膜上皮細胞凋亡中被激活。

一為細胞膜表面受體，即TNF受體、Fas受體/Fas配體系統(tǒng)；一為線粒體途徑。其下游凋亡信號傳遞可通過p53、Bcl-2蛋白家族、NF-κB或凋亡蛋白等。幽門螺桿菌感染與胃癌?

幽門螺桿菌感染與胃癌

1994年WHO屬下的IACR將幽門螺桿菌列為人類胃癌的第一類致癌原。

前瞻性流行病學研究

淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸化/異型增生-

胃癌

1998年日本學者在幽門螺桿菌感染的蒙古沙鼠中誘發(fā)出胃癌。幽門螺屬感染與胃癌的實驗研究僅用幽門螺桿菌感染蒙古沙鼠；感染26周時出現(xiàn)嚴重的活動性胃炎、潰瘍和腸化；62周時37%的沙鼠發(fā)生胃腺癌。

為什么眾多的Hp感染者中僅極少數(shù)人發(fā)生胃癌。日本從六十年代以來胃癌發(fā)病率下降。日本人移居美國后,其后代中胃癌發(fā)病率接近當?shù)匕兹?。質(zhì)疑

幽門螺桿菌感染

毒力基因（cagA、vacA亞型、cag致病島等）宿主因素環(huán)境因素高鹽飲食硝酸鹽、亞硝酸鹽攝入增多新鮮蔬菜水果攝入減少胃癌遺傳因素:HLAInterleukin-1基因多態(tài)性

正常胃淺表性胃炎萎縮性胃炎腸化/異型增生胃癌胃酸減少，細菌過度生長亞硝酸化合物合成幽門螺桿菌幽門螺桿菌感染在胃癌發(fā)生中作用Parsonnet的Hp致癌三假設1、細菌代謝產(chǎn)物直接作用于胃黏膜細胞；2、類似病毒致癌機制，Hp的DNA整合入胃黏膜細胞的DNA中；3、Hp的炎癥反應使胃黏膜細胞的DNA受損。

抗氧化劑在胃癌預防中的作用

抗氧化劑(Vit.C,Vit.E,-胡蘿卜素，硒)

硝酸鹽亞硝酸鹽亞硝胺化合物

炎癥氧自由基損傷上皮細胞DNA突變拮抗

抑制侵入性診斷非侵入性診斷1.快速尿素酶試驗2.組織學檢查3.細菌培養(yǎng)4.細胞學檢查5.聚合酶鏈反應(PCR)1、尿素呼吸試驗2、血清學檢查3、PCR檢測唾液及糞便侵入性方法的特點1.特異性較高2.胃鏡技術要求較高3.病人依從性較差4.費用較為昂貴5.可能導致Hp交叉感染快速尿素酶試驗原理:

活檢組織含HP產(chǎn)生的尿素酶尿素NH3PH值升高(酚紅呈紅色)特點:1.敏感性差,特異性好

2.觀察時間長(至少2小時)

組織學檢查原理:

固定、切片、染色標本鏡檢是否有Hp特點：

1.特異性強

2.可進行病理診斷

3.對操作技術要求較高細胞培養(yǎng)

特點:

1.培養(yǎng)條件要求較高

2.主要用于Hp對抗菌素的敏感性細胞學檢查原理:

直接將標本涂片染色,通過鏡檢是否有Hp特點：

1.特異性強

2.可進行病理診斷

3.對操作技術要求較高聚合酶鏈反應(PCR)原理:活檢組織或胃液經(jīng)勻漿處理獲得足夠的Hp的DNAHP的DNA經(jīng)過30-40個擴增循環(huán)擴增產(chǎn)物經(jīng)電泳進行分析特點:1.敏感性高

2.實驗條件要求復雜,易產(chǎn)生交叉污染非侵入性診斷1、尿素呼吸試驗2、血清學檢查3、PCR檢測唾液及糞便尿素溶液13CO(NH2)2胃13CO(NH2)2+H2O+2H+

Hp尿素酶

13CO2+2NH4+13CO2進入血液循環(huán)

肺呼出13CO2收集呼出氣體

2升13CO2儀器測量13CO2尿素呼吸試驗原理特點:1、公認是Hp檢測的金標準方法。2、所需的儀器和試劑都很昂貴。3、每次檢測的費用較高.尿素呼吸實驗（UreaBreathTest,UBT）常用的血清學檢測方法1.酶鏈免疫吸附試驗(ELISA)2.快速檢測法酶聯(lián)免疫分析（ELISA）方法的原理利用抗原抗體的特異性反應來檢測血清中的抗Hp抗體。包被抗原抗Hp抗體酶標記二抗酶底物顯色酶聯(lián)免疫分析（ELISA）操作方法的特點取樣化驗時間操作步驟結果檢測操作人員要求靜脈取血1-2小時11須酶標儀讀數(shù)需要專業(yè)培訓HpSA原理和方法（糞便幽門螺桿菌抗原測定）

雙抗體夾心法抗體抗體Hp抗原顯色系統(tǒng)1234敏感性：93.0%(479/515)特異性：93.8%(457/485)陽性預測值：94.5%(479/507)陰性預測值：92.7%(457/493)準確性：93.6%(936/1000)HpSA酶免疫試驗已獲得美國FDA批準結果優(yōu)點：Hp定居于胃上皮細胞表面，并隨胃黏膜上皮的快速更新脫落，從糞便排出；反映現(xiàn)癥感染；用于治療后復查，判斷療效；大規(guī)模流行病學調(diào)查；標本易得，不受年齡、性別、疾病限制；不需口服任何試劑，無任何毒副作用，操作簡便、省時，不需要昂貴儀器，適合在臨床上推廣；可望將來取代尿素呼氣試驗。造成H.pylori漏診的原因用過PPI治療;腸化生，低度或高度的不典型增生—伴或不伴萎縮;用過PPI以外的藥；唯有血清抗H.pylori抗體法不受以上的影響。

用過PPI治療因為PPI有部分抗生素的作用，可以抑制Hp的尿酶活性，因此在診斷兩周前須將PPI停用。唯有血清抗Hp抗體法不受PPI的影響。腸化生，低度或高度的不典型增生—伴或不伴萎縮這類病人可能存在小數(shù)量的Hp，由于量少培養(yǎng)不出，尿酶試驗陰性，組織學僅顯示中性細胞而無Hp。予以治療并用組織學活動性炎癥作監(jiān)測或每隔2月測定抗體滴度看是否進行性下降。更應根治Hp以阻止組織學變化的發(fā)展，進展至胃癌這一災難性的疾病。新近用過PPI以外的藥含鉍的藥物，常用的抗生素，維C，鋅制劑，其他重金屬及呋喃唑酮也能干擾Hp的診斷。呼氣法，粘膜組織染色法，尿素酶法及培養(yǎng)法均被抑制而血清學測定仍陽性，則治療效果要通過1～2個月間隔的血清學檢測來觀察。建議單一試驗可能造成Hp的漏診，特別是腸化生/不典型增生；建議聯(lián)合使用血清抗Hp抗體法、粘膜組織Giemsa染色法、快速尿素酶法、培養(yǎng)法提高對Hp檢測的敏感性。慢性胃炎的治療攻擊因子的去除抑酸藥：H2受體阻滯劑質(zhì)子泵阻滯劑抗酸藥Hp根除：三聯(lián)療法其它有害因子的去除防御因子增強劑兼有殺菌作用：鉍制劑兼有抗酸和膽鹽吸附作用：鋁制劑單純粘膜保護劑其它：鈣離子拮抗劑抗氧化劑動力促進劑中藥：視癥所見，辯證分型予以治療其它：抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥

幽門螺桿菌共識意見（2003·安徽桐城）2003年安徽桐城中華全國HP共識會議（桐城會議）審核修訂，提出新的Hp共識意見，以便在推廣應用中充實和完善。流行病學調(diào)查證實Hp在有些國家或地區(qū)的人群中,感染率仍很高。胃是Hp在人體內(nèi)定植的主要部位，我國不同地區(qū)、不同民族胃內(nèi)Hp檢出率在30%-80%之間,有很大差別。HpVS胃癌①Hp可增加胃癌發(fā)生的危險性；②Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化的進一步發(fā)展，但是否能使兩種病變逆轉(zhuǎn)尚需進一步研究。③Hp根除后可降低早期胃癌術后的復發(fā)率。

HpVS胃癌④在亞太地區(qū)如日本、韓國和中國，絕大多數(shù)Hp菌株均為cagA陽性菌株,其在消化性潰瘍、胃癌和慢性胃炎中陽性率無顯著差異，這與西方國家所見的不同。單一cagA毒力基因與胃癌發(fā)生缺乏相關性；目前尚未發(fā)現(xiàn)明確與胃癌發(fā)生相關的Hp毒力基因。HpVS胃癌⑤胃癌的發(fā)生是一個多步驟過程，從慢性胃炎經(jīng)過萎縮、腸化生和不典型增生，最后到胃癌。胃癌的發(fā)生是Hp感染、宿主因素和環(huán)境因素共同作用的結果。宿主因素研究中發(fā)現(xiàn)，宿主白介素-1b等基因多態(tài)性和Hp感染后的胃酸狀態(tài)與胃癌發(fā)生危險性相關。

HpVSMALTHp是胃粘膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤重要的致病因素，表現(xiàn)在Hp感染是MALT淋巴瘤產(chǎn)生的原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高發(fā)區(qū)常見、多發(fā)。根除Hp可以治愈早期的胃MALT淋巴瘤，染色體的分析提示胃MALT淋巴瘤的發(fā)生可能有遺傳背景。

HpVSPUHp與NSAID是消化性潰瘍發(fā)生的兩個重要獨立危險因素，單純根除Hp本身不足以預防NSAID潰瘍，初次使用NSAID前根除HP可降低NSAID潰瘍的發(fā)生率，使用NSAID過程中根除Hp不能加速NSAID潰瘍的愈合。HpVSGERDHp與GERD的關系仍未有肯定的結論。對常規(guī)治療療效不好者可考慮根除HP治療。根除Hp與多數(shù)GERD發(fā)生無關，一般不加重已存在的GERD。研究表明，胃竇為主的Hp相關性胃炎病人胃酸分泌增加或無變化，但胃體為主的Hp相關性胃炎胃酸分泌減少。根除Hp后胃酸可恢復正常，胃粘膜炎癥消退。胃體為主的Hp相關性胃炎根除Hp治療后,發(fā)生GERD的危險性有可能會增加，但該型胃炎所占比例很小。Hp陽性的GERD病人長期服用PPI可能會誘發(fā)或加重胃體胃粘膜萎縮，從而可能增加胃癌發(fā)生的危險性。因而對GERD患者可予根除Hp治療。HpVSFDHp感染和FD的關系仍未明確。有活動性Hp感染的FD病人胃粘膜組織學檢查幾乎均有不同程度的慢性活動性胃炎，根除Hp可使絕大多數(shù)病人胃粘膜炎癥消退，并降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險性。但僅能使少部分病人的消化不良癥狀得到緩解。個別報道顯示，胃粘膜炎癥程度重或潰瘍型FD根除Hp后癥狀緩解率較高。根除Hp的效益與費用相比顯然利大于弊。

表1常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比

檢測項目敏感性(%)*特異性(%)*現(xiàn)癥感染的診斷方法細菌培養(yǎng)70～92100組織學檢查

(Warthin-Starry銀染或改良Giemsa染色)93～9995～99尿素呼氣試驗#90～98.989～99快速尿素酶試驗#75～9870～98糞便抗原檢測89～9687～94曾經(jīng)感染的診斷方法血清Hp抗體88～9986～99*此為一些文獻報告的結果，實施時可因技術、試劑的不同而有很大差異#兩者均為尿素酶依賴試驗

診斷標準臨床診斷：任一項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp感染；科研診斷：細菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性。血清Hp抗體單項檢查可用于大樣本流行病學調(diào)查。根除Hp療效判斷

明確是否Hp根除的復查：根除治療結束至少4周后。建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗或糞便抗原檢查。

如臨床疾病有必要進行內(nèi)鏡復查，也可用胃粘膜活檢標本檢測Hp,此時應同時取胃竇、胃體粘膜檢測。

臨床判斷可僅用快速尿素酶試驗；科研判斷應再加另一基于活檢標本的檢查，二種方法均陰性可作為Hp根除。

表2

Hp的根除指征

Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*√早期胃癌術后√胃MALT淋巴瘤√明顯異常的慢性胃炎#√計劃使用NSAIDs√部分功能性消化不良（FD）√GERD√胃癌家族史√個人強烈要求治療者√胃腸道外疾病√*PU（GU或DU）：無論活動或非活動，無論有無并發(fā)癥。

#明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應考慮癌變。

表3推薦的根除Hp治療方案

藥物及劑量療程

一線方案

PPI/RBC（標準劑量）+A（1.0g）+C(0.5g)每天2次×7d

PPI/RBC（標準劑量）+M（0.4g）+C(0.5g)每天2次×7d

PPI/RBC（標準劑量）+A（1.0g）+F(0.1g)/M（0.4g）每天2次×7d

B(標準劑量)+F（0.1g）/M（0.4g）+C(0.5g)每天2次×7d

B(標準劑量)+M（0.4g）+T(0.75或1.00g)每天2次×14d

B(標準劑量)+M（0.4g）+A(0.5g)每天2次×14d二線方案

PPI（標準劑量）+B(標準劑量)+M（0.4g每日3次）+T（0.75或1.00g）每天2次×7-14d

PPI（標準劑量）+B（標準劑量）+F（0.1g）+T（0.75或1.00g）每天2次×7-14如何避免耐藥株的產(chǎn)生（共識意見）（1）嚴格掌握Hp根除的適應證，選用正規(guī)、有效的治療方案。（2）聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥。（3）加強基層醫(yī)生對Hp治療知識的普及與更新。（4）對根除治療失敗的病人,有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗，避免使用對HP耐藥的抗菌藥。如何避免耐藥株的產(chǎn)生（共識意見）（5）不斷開發(fā)治療Hp的新藥，包括中西醫(yī)結合治療。（6）由于Hp的耐藥性，PPI三聯(lián)方案必要時可以使用兩周。（7）對一線治療失敗者，改用補救療法時，盡量避免使用硝基咪唑類藥物,應改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型慶大霉素緩釋片等。（我國人群中感染的Hp對甲硝唑的耐藥率已達到50%-70%）。（8）努力研究開發(fā)Hp疫苗,讓Hp感染的免疫防治變成現(xiàn)實。幽門螺桿菌感染

治療失敗的對策質(zhì)子泵抑制劑

雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）

兩種抗生素膠體鉍

阿莫西林,克拉霉素,四環(huán)素,甲硝唑,呋喃唑酮+pH對抗生素作用的影響幽門螺桿菌治療現(xiàn)狀

單種藥物根除幽門螺桿菌療效比較

膠體鉍：30~40%

阿莫西林：15%

四環(huán)素：5%

甲硝唑：5%

克拉霉素：40~50%

呋喃唑酮：30~40%導致治療失敗的因素

病人相關的因素

依從性差細菌耐藥:甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林

菌株：NUD<PUD,CagA-<

CagA+

治療相關的因素

方案的藥物組成：含克拉霉素方案療效高

療程：歐洲7天，美國10~14天抗生素耐藥對療效的影響

包含甲硝唑的三聯(lián)療法治療，甲硝唑耐藥菌株感染者中的根除率比敏感菌株感染者低20%~40%。包含克拉霉素的三聯(lián)療法治療，克拉霉素耐藥菌株感染者中絕大多數(shù)均不能根除。

幽門螺桿菌治療失敗的對策重復原治療方案，但劑量和/或療程需作調(diào)整。改變治療方案。鉍劑為基礎的三聯(lián)療法加上PPI組成的四聯(lián)療法。重復原治療方案，調(diào)整劑量/療程：

如果原應用的PPI為基礎方案中所用的抗生素為克拉霉素和阿莫西林，則該方案仍可重復應用，但克拉霉素劑量和/或療程需作調(diào)整。如原方案中的克拉霉素劑量為250mgbid,可增加至500mgbid，或?qū)煶萄娱L至10-14天。

改變治療方案：

根據(jù)藥敏試驗結果選擇抗生素。如原應用的方案中包含甲硝唑，應避免再次應用，可替換成呋喃唑酮或阿莫西林。當幽門螺桿菌對克拉霉素和甲硝唑均耐藥時，可用呋喃唑酮和阿莫西林。

鉍劑三聯(lián)療法加PPI：可在很大程度上克服甲硝唑耐藥；療程為7天；

PPI可用H2-受體拮抗劑替代，但療程要適當延長。其他影響療效的因素依從性差：影響療效；導致細菌耐藥治療前不合理用藥根除Hp治療的療程功能性消化不良根除Hp的問題消化性潰瘍根除Hp治療結束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委熚s性胃炎根除Hp后應重視補充抗氧化劑最近研究發(fā)現(xiàn)：Hp可定植于牙菌斑中，根除治療后可導致再感染的發(fā)生。

僅5%～13%其他影響療效的因素及對策（1）提高患者治療依從性:

治療前應耐心向患者講解根除Hp的重要性、治療依從性對療效的影響以及根除治療可能發(fā)生的不良反應，讓患者有充分的心理準備，這是提高依從性的關鍵。此外，一些患者治療前消化不良癥狀較嚴重也可影響根除Hp治療的依從性。此時，可先行對癥處理，待癥狀減輕后再根除Hp治療。其他影響療效的因素及對策（2）根除治療前一些藥物應用對Hp根除率的影響:質(zhì)子泵抑制