精神病學(xué)課件 6神經(jīng)癥-我

神經(jīng)癥(neuroses)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理衛(wèi)生中心陳建梅

神經(jīng)癥與神經(jīng)癥性障礙重點(diǎn)：神經(jīng)癥的共同特點(diǎn)掌握：焦慮癥（廣泛性焦慮癥、驚恐障礙），強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)、診斷及治療了解：轉(zhuǎn)換性障礙(癔癥)主要臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療共同特征（一）

1、起病常與心理社會因素有關(guān)；2、病前多有一定的易患素質(zhì)和人格基礎(chǔ)；3、癥狀主要表現(xiàn)為腦功能失調(diào)的癥狀、情緒癥狀、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀、多種軀體不適感等，這些癥狀在不同類型的神經(jīng)癥患者身上常?；旌洗嬖冢瑳]有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變；共同特征（二）

4、對癥狀有相當(dāng)?shù)淖灾?，疾病痛苦感明顯，有求治要求；5、社會功能相對完好，行為一般保持在社會規(guī)范允許的范圍之內(nèi)；6、病程大多持續(xù)遷延。神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn)1、腦功能失調(diào)癥狀(1)精神易興奮(2)精神易疲勞2、情緒癥狀(1)焦慮(2)恐懼(3)易激怒(4)抑郁3、強(qiáng)迫癥狀(1)強(qiáng)迫觀念(2)強(qiáng)迫意向4、疑病癥狀5、軀體不適癥狀(1)慢性疼痛(2)頭昏(3)自主神經(jīng)癥狀群6、睡眠障礙焦慮癥正常焦慮情緒與焦慮癥；原發(fā)與繼發(fā)；分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。一、廣泛性焦慮障礙（GeneralizedAnxietyDisorder,簡寫為GAD）臨床相由植物神經(jīng)紊亂的軀體癥狀和精神癥狀兩部分組成。只有這兩者齊備才能診斷為焦慮癥。某些內(nèi)科醫(yī)生診斷的植物神經(jīng)功能障礙大多是焦慮癥，這是由于焦慮的精神癥狀被忽視了的緣故。軀體癥狀常見的有：頭痛、頭暈、心跳、心慌、胸悶氣短，出汗，消化系癥狀（食欲不好、腹部不適、惡心等），尿頻，肌肉緊張（往往造成疼痛或疲乏無力感），雙手對稱性細(xì)微震顫，要昏倒的感覺，睡眠障礙等。精神癥狀常見的有：急燥、不安，易激惹，難于集中注意，記憶減退，易產(chǎn)生驚跳反應(yīng)等。流行病學(xué)

由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，不同調(diào)查者報(bào)告的患病率差異頗大，最低者1%左右，最高者超過5%。CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)

指一種缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并具有顯著的植物神經(jīng)癥狀，肌肉緊張，及運(yùn)動性不安，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]（1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（2）以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)：①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽。②伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動性不安。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]（1）排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的續(xù)發(fā)性焦慮。（2）排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)、強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥、或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。治療與病人發(fā)展關(guān)系，使病人感到醫(yī)生能夠理解他的內(nèi)心痛苦，十分重要。鼓勵(lì)病人采取有效的行動去解決各種問題，盡可能從事一些體力性的文娛活動，適當(dāng)?shù)捏w育活動也能減輕焦慮心情，與親人、朋友、同事發(fā)展關(guān)系，達(dá)到互相溝通，是緩解焦慮的有效途徑。去壓抑（de-suppression）是心理治療常用技術(shù)之一。苯二氮卓有明顯的抗焦慮作用，但劑量必須恰當(dāng)，用過量可使焦慮完全消失而陷入精神不振和思睡，這容易使病人誤以為單純藥物就可以解決問題，致使病人失去自我改變的動機(jī)，再者，苯二氮卓有形成習(xí)慣或依賴的傾向，值得注意。多種抗抑郁劑都有抗焦慮作用，螺環(huán)酮類（如丁螺環(huán)酮）抗焦慮療效也不錯(cuò)，副反應(yīng)也較小，選用藥物主要參考病人的耐受性和副反應(yīng)。基于多種不同作用機(jī)制的藥物對焦慮有效這一事實(shí)，人們推斷，焦慮的病理機(jī)制是復(fù)雜的，可能涉及多種經(jīng)遞質(zhì)和受體，單一遞質(zhì)和受體的學(xué)說無法作出令人滿意的解釋。二、驚恐障礙

驚恐障礙是一種精神障礙，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)且無法預(yù)料的驚恐發(fā)作（急性強(qiáng)烈的焦慮發(fā)作），通常一個(gè)月中有三次發(fā)作即可確診，如果病人在一次典型發(fā)作后繼之以持續(xù)一個(gè)月的擔(dān)心、害怕再次發(fā)作（如持續(xù)的焦慮不安，或者，與發(fā)作相關(guān)聯(lián)的顯著行為改變），也可以診斷。一次典型的驚恐發(fā)作是突如其來的，沒有明顯的誘發(fā)性精神刺激或特殊不良的處境，發(fā)作在10分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，整個(gè)發(fā)作一般在半小時(shí)內(nèi)消退，整個(gè)發(fā)作過程中意識清晰，事后能回憶。CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)

是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)；①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)調(diào)；②在發(fā)作期間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解本、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；④發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識清晰，事后能回憶。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。[病程標(biāo)準(zhǔn)]在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]①

排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；②

排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。驚恐發(fā)作可以與場所恐懼（agoraphoia）同時(shí)出現(xiàn)，即某些場所（如公共汽車上，商店里等）出現(xiàn)驚恐發(fā)作，也可以不伴有任何場所恐懼。當(dāng)然，要診斷為一種獨(dú)特的臨床綜合征，必須排除精神活性物質(zhì)使用，一般身體疾病或其他精神障礙繼發(fā)的驚恐發(fā)作。驚恐障礙的患病率并不低，女性為2-3%，男性為0.5-1.5%。起病的典型年齡為25歲左右，79%的病人起病于30歲以前。第一次發(fā)作照例就診于急診室，幾次急診而未發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)及內(nèi)科任何病征，病人便可能轉(zhuǎn)診至精神科。目前比較公認(rèn)的是神經(jīng)生物學(xué)模型，即驚恐障礙的病理生理基礎(chǔ)很可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是蘭斑（locuscoeruleus）位于腦干，調(diào)節(jié)人的警覺性）兒茶酚胺（catecholamine）水平增高，二氧化碳過敏，乳酸鹽代謝障礙，以及γ-氮基丁酸（GABA）神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常。驚恐障礙的患病情況，單卵孿生子的同病率比雙卵孿子生子要高5倍，說明遺傳因素起一定作用。精神動力學(xué)說認(rèn)為，對意識所不能接受的情欲進(jìn)行（相對不隨意的）壓抑，是一種基本的防御機(jī)制，也是焦慮障礙的共同基礎(chǔ)，一旦被壓抑的東西過于強(qiáng)烈，以至壓抑失敗，它們便以歪曲的形式表現(xiàn)出來而被當(dāng)事人體驗(yàn)為焦慮。學(xué)習(xí)學(xué)說認(rèn)為，焦慮是某種環(huán)境刺激引起的恐懼之條件化。例如，目睹車禍的慘狀引起恐懼和劇烈心跳，事情過去很久，心跳本身，不論它是劇烈運(yùn)動還是精神緊張所致，可以由于條件反應(yīng)機(jī)制而誘發(fā)急性焦慮。目前公認(rèn)的治療是個(gè)別心理治療與藥物治療相結(jié)合。認(rèn)知行為治療是有效的。轉(zhuǎn)移注意與呼吸練習(xí)相結(jié)合是常用的方法，教育病人，使病人對癥狀有恰當(dāng)?shù)膽B(tài)度，可以大大減輕病人的焦慮和擔(dān)心害怕。抗抑郁劑是驚恐障礙的有效藥物治療，三環(huán)抗抑郁劑，單胺氧化酶抑制劑或選擇性五羥色再回收抑制劑，都可以用，主要視病人的耐受性和副反應(yīng)而定，阿普唑倫可以阻斷驚恐發(fā)作，但經(jīng)常使用可能形成習(xí)慣：帕羅西汀的抗驚恐作用是確定的，且沒有依賴傾向，目前已有的各種藥物治療可以使驚恐障礙病人的80%得到控制。強(qiáng)迫癥

強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥。我國12個(gè)地區(qū)（1982年）神經(jīng)癥流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，強(qiáng)迫癥的患病率為0.3‰，國外資料顯示，估計(jì)普通人群患病率為0.5‰，男女患病率相近。強(qiáng)迫癥的預(yù)后部分患者能在一年內(nèi)緩解。病情超過一年者通常是持續(xù)波動的病程，可達(dá)數(shù)年。強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重或伴有強(qiáng)迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件的患者預(yù)后較差。強(qiáng)迫癥的三個(gè)特征：(1)主觀上感到受強(qiáng)迫的體驗(yàn)(2)主觀上必須加以意識的抵抗(3)有癥狀自知力[臨床表現(xiàn)]1、強(qiáng)迫觀念，如強(qiáng)迫性懷疑，強(qiáng)迫性窮思竭慮，對立觀念等。2、強(qiáng)迫表象，特點(diǎn)是形象性，而上述強(qiáng)迫觀念指抽象的回憶以形象的形式出現(xiàn)，則強(qiáng)迫回憶也歸到這一類。3、強(qiáng)迫恐懼，這是“對自我情感的恐懼”。病人害怕自己會喪失自控，害怕會發(fā)瘋，害怕會干壞事，內(nèi)心極度緊張不安。與強(qiáng)迫意向的區(qū)別在于，沒有要行動的內(nèi)在驅(qū)力。4、強(qiáng)迫意向。病人強(qiáng)烈的內(nèi)在驅(qū)力，馬上就要行動的沖動感，但照例不會直接變?yōu)樾袆?，但可能轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌袆印?、強(qiáng)迫性緩慢。由于儀式化行為，病人的行動往往是緩慢很突出。刷牙也許要1個(gè)小時(shí)，吃飯也許要2～3小時(shí)，從床邊到門口也許要半小時(shí)，在廁所或浴室里一站也許站上好幾個(gè)小時(shí)。6、屈從性強(qiáng)迫動作。強(qiáng)迫懷疑引起反復(fù)檢查或核對，污染的強(qiáng)迫觀念導(dǎo)致反復(fù)洗手等。7、對抗性強(qiáng)迫動作。為了抗淫穢的強(qiáng)迫觀念，病人反復(fù)背誦道德箴言或政治口號，計(jì)數(shù)默誦無關(guān)詞句也是常用的對抗方法，各式各樣的儀式動作都起著類似的作用。〔診斷標(biāo)準(zhǔn)〕

1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：①符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：(1)以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念，回憶或表象，強(qiáng)迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；(2)以強(qiáng)迫行為（動作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查或詢問等；(3)上述的混亂形式；②病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；③強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能秦效。

2、嚴(yán)懲標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損。3、病理標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。4、排除標(biāo)準(zhǔn)(1)排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，加精神分裂癥。抑郁癥或恐懼癥等。(2)排除腦器質(zhì)性疾病，特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥?！仓委煛?/p>

1、心理治療：目的是使患者對自己的個(gè)性特點(diǎn)和所患疾病有正確客觀的認(rèn)知，對周圍環(huán)境、現(xiàn)實(shí)狀況有正確客觀的判斷，丟掉精神包袱以減輕不安全感；學(xué)會合理的應(yīng)激方法，增強(qiáng)自信，以減輕其不完善感，行為治療、認(rèn)知治療、精神分析治療均可用于強(qiáng)迫癥。2、藥物治療氯丙咪嗪（氯米帕明）小劑量開始逐漸加至150mg～300mg/日.bid..2～3周顯效，4～6周左右無效換用，一般治療時(shí)間＞3～6個(gè)月。SSRIs用量：40～60mg/日。分離（轉(zhuǎn)換）障礙分離（轉(zhuǎn)換）障礙，過去稱為癔癥（hysteria）又稱歇斯底里，系由于明顯的心理因素，如生活事件、內(nèi)心沖突或強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)、暗示或自我暗示等作用于易感個(gè)體引起的一組病癥。臨床主要表現(xiàn)為感覺障礙、運(yùn)動障礙或意識改變狀態(tài)等，而缺乏相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。癥狀具有做作、夸大或富有情感色彩等特點(diǎn)，有時(shí)可由暗示誘發(fā)，也可由暗示而消失，有反復(fù)發(fā)作的傾向。〔臨床表現(xiàn)〕

多數(shù)在精神因素的促發(fā)下急性起病，并迅速發(fā)展到嚴(yán)重階段。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，歸納起來可分為下述三類。㈠癔癥性精神障礙又稱分離性障礙，是癔癥較常見的表現(xiàn)形式，包括意識障礙、情感爆發(fā)、癔癥性癡呆、癔癥性精神病等。1、意識障礙癔癥患者的意識障礙包括對周圍環(huán)境意識和自我意識障礙。2、情感爆發(fā)是癔癥發(fā)作的常見表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為在精神刺激之后突然發(fā)作，時(shí)哭時(shí)笑、捶胸頓足、吵鬧不安，有的自傷、傷人、毀物，有明顯的發(fā)泄情緒的特征。在人多時(shí)，可表現(xiàn)得更明顯，內(nèi)容更豐富。歷時(shí)數(shù)十分鐘，可自行緩解，多伴有選擇性遺忘。3、癔癥性癡呆為假性癡呆的一種。表現(xiàn)為對簡單的問題給予近似回答者，稱Gganser

綜合征；表現(xiàn)為明顯的幼稚行為時(shí)稱童樣癡呆。4、癔癥性遺忘又稱階段性遺忘或選擇性遺忘，其遺忘往往能達(dá)到回避的目的。表現(xiàn)為遺忘了某階段的經(jīng)歷或某一性質(zhì)的事件，而那一段事情往往與精神創(chuàng)傷有關(guān)。5、癔癥性精神病為癔癥性精神障礙最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。通常在有意識朦朧或漫游癥的背景下出現(xiàn)行為紊亂、思維聯(lián)想障礙或片斷的幻覺妄想以及人格解體癥狀，發(fā)作時(shí)間較上述各種類型長，但一般不超過3周，緩解后無遺留癥狀。

(二)癔癥性軀體障礙又稱轉(zhuǎn)換性障礙，表現(xiàn)為運(yùn)動障礙與感覺障礙，其特點(diǎn)是多種檢查均不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟器官有相應(yīng)的器質(zhì)性損害。1、運(yùn)動障礙較常見為痙攣發(fā)作、局部肌肉抽動或陣攣、肢體癱瘓、行走不能等。其中痙攣發(fā)作與癲癇大發(fā)作十分相似，但無口舌咬傷、跌傷及大、小便失禁，持續(xù)時(shí)間也較長，多發(fā)生于人群中，局部肌肉抽動和肌陣攣與癲癇局部發(fā)作或舞蹈癥十分相似，兩者區(qū)別主要靠腦電圖與臨床觀察。2、感覺障礙包括感覺過敏、感覺缺失（局部或全身的感覺缺失，缺失范圍與神經(jīng)分布不一致)、感覺異常(如咽部梗阻感、異物感，又稱癔癥球；頭部緊箍感，心因性疼痛等)、癔癥性失明與管視、癔癥性失聰?shù)取?/p>

(三)癔癥的特殊表現(xiàn)形式流行性癔癥或稱癔癥的集體發(fā)作是癔癥的特殊形式。多發(fā)生在共同生活、經(jīng)歷和觀念基本相似的人群中。起初為一人發(fā)病。周圍目睹者受到感應(yīng)，在暗示和自我暗示下相繼出現(xiàn)類似癥狀，短時(shí)內(nèi)爆發(fā)流行。這種發(fā)作一般歷時(shí)短暫，女性較多見。[診斷與鑒別診斷]

(一)診斷1、有心理社會因素作為誘因。2·有下述表現(xiàn)之一者:癔癥性遺忘；癔癥性慢游；癔癥性雙重或多重人格；癔癥性精神病；癔癥性運(yùn)動和感覺障礙；其他癔癥形式。3、癥狀妨礙社會功能。4、有充分根據(jù)排除器質(zhì)性病變和其他精神病(二)鑒別診斷對癔癥診斷時(shí)應(yīng)十分慎重，因它可“模擬”許多疾病的癥狀，故必須在充分了解癔癥的病因、癥狀特點(diǎn)、病情經(jīng)過的基礎(chǔ)上，經(jīng)詳盡的體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，全面分析后才能做出診斷。常需與下列疾病作鑒別:1、癲癇大發(fā)作癔癥性的痙攣發(fā)作應(yīng)與癲癇大發(fā)作相鑒別。癲癇大發(fā)作時(shí)意識完全喪失，瞳孔多散大且對光反應(yīng)消失，可發(fā)病于夜間;發(fā)作有強(qiáng)直、痙攣和恢復(fù)三個(gè)階段，痙攣時(shí)四肢呈有規(guī)則的抽搐，常有咬破唇舌，跌傷和大小便失禁，發(fā)作后完全不能回憶，腦電圖檢查有特征變化。2、心因性精神障礙臨床上，首次發(fā)病的癔癥性精神障礙易與心因性精神障礙相混淆。心因性精神障礙癥狀的發(fā)生、發(fā)展與精神刺激因素的關(guān)系更為密切，不具有癔癥性格特點(diǎn)，無癔癥患者那樣的情感色彩，無表演和夸大特點(diǎn)，缺乏暗示性，無反復(fù)發(fā)作史，持續(xù)較長。3、詐病癔癥的某些癥狀，由于患者的夸張或表演色彩，給人以一種偽裝的感覺。但詐病者常有明確的目的，表現(xiàn)的癥狀受意志控制，因人、因時(shí)、因地而異，在露面的公開場所常矯揉做作，無一定的疾病過程與規(guī)律。4、其他疾病癔癥的失音、失聰、失語以及肢體運(yùn)動障礙均需與相關(guān)的器質(zhì)性疾病鑒別。[治療]癔癥的癥狀是功能性的，因此心理治療有重要地位。藥物治療主要是適當(dāng)服用抗焦慮藥，以增強(qiáng)心理治療療效。1、暗示治療2、催眠療法3、行為治療4、其他心理治療5、物理治療神經(jīng)衰弱衰弱癥狀：1． 慢性疲勞、無力2． 易興奮3． 又易疲勞4． 情緒易激惹5． 慢性緊張性疼痛6． 慢性障礙：難入睡、多夢、易醒、聯(lián)想增加病程至少3月是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官,最常見的是胃腸道不適,異常的皮膚感覺，性及月經(jīng)方面的主訴等。常存在明顯的抑郁和焦慮.常為慢性波動病程,多有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙.女性遠(yuǎn)多于男性,多起病