脊柱脊髓損傷-骨盆骨折

脊柱脊髓損傷FengHu

Dept.ofTraumaticSurgeryHospitalAffiliatedtoXuZhouMedicalCollege一、脊柱損傷脊柱損傷流行病學(xué)特點(diǎn)脊柱解剖學(xué)特點(diǎn)脊柱損傷的分類(lèi)脊柱骨折的診斷脊柱骨折流行病學(xué)占全身骨折的5－6％，胸腰段脊柱（T10－L2）損傷最多見(jiàn)脊柱解剖特點(diǎn)脊柱分為前柱：椎體前2／3、纖維環(huán)前部、前縱韌帶中柱：椎體后1／3、纖維環(huán)后部、后縱韌帶后柱：后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、附件、關(guān)節(jié)突、棘上和棘間韌帶特別注意中柱損傷脊柱損傷的分類(lèi)一、按受力機(jī)制分類(lèi)：1、屈曲壓縮：最常見(jiàn)，脊柱前部壓縮、后部分離2、屈曲分離：如安全帶損傷，椎體骨折脫位3、垂直壓縮：椎間盤(pán)髓核突入椎體導(dǎo)致爆裂骨折4、旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈：椎體側(cè)方壓縮、單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位5、伸展損傷：淚滴骨折屈曲型損傷,占80～90%男性，40歲，腰1骨折伸展型損傷旋轉(zhuǎn)型損傷(1)椎體前方及側(cè)方擠壓性骨折(2)椎體-側(cè)楔形擠壓性骨折伴一側(cè)橫突骨折(3)一側(cè)橫突骨折及一側(cè)關(guān)切突跳躍征垂直損傷6、齒狀突骨折：機(jī)制不清分型：I型：尖部撕脫性骨折，較穩(wěn)定；II型：基底部、樞椎體上方橫形骨折，血供差，易不愈合，需手術(shù)治療；III型：樞椎體上部骨折，累及樞椎上關(guān)節(jié)突，預(yù)后好。二、按損傷部位分類(lèi)：如：棘突骨折、橫突骨折、椎體骨折等三、按骨折形態(tài)分類(lèi)（最常用方法）1、壓縮骨折：壓縮程度＝椎體前緣高度／后緣高度，I度1／3，II度1／2，III度2／32、爆裂骨折：多向后方移位致脊髓損傷3、Chance骨折：骨折線由椎體向后水平達(dá)棘突或棘間韌帶，不穩(wěn)定4、骨折脫位：屈曲壓縮或爆裂骨折，多見(jiàn)上位椎體向前移位；脫位程度：按錐體前后徑計(jì)算，兩椎體后緣相差1／4為I度，1／4－2／4為II度，2／4－3／4為III度，3／4以上為Ⅳ度關(guān)節(jié)突交鎖：上位關(guān)節(jié)突位于下為關(guān)節(jié)突的前方，不能自行復(fù)位5、脫位：分離屈曲損傷所致，多件頸椎6、其他：Jefferson骨折：寰椎前后弓骨折，椎管不縮小，多無(wú)脊髓損傷，易漏診

Hangman骨折：創(chuàng)傷性樞椎滑脫，后伸壓縮或分離暴力引起椎弓骨折，多無(wú)脊髓損傷。絞刑者由于持續(xù)暴力至脊髓損傷呼吸停止死亡。四、按骨折的穩(wěn)定性分類(lèi)：穩(wěn)定性骨折：棘突、橫突骨折、單垂壓縮骨折、無(wú)后方破壞的爆裂骨折不穩(wěn)定性骨折：骨折脫位、累及三柱的骨折、壓縮性骨折合并了棘間韌帶斷裂、腰4、5狹部斷裂脊柱骨折的診斷1、病史：外傷史、受傷方式和體位、傷后感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、二便失禁2、癥狀和體征：局部疼痛、體位變換時(shí)疼痛麻木等加重、腹痛腹脹和腸蠕動(dòng)減弱，脊柱壓痛叩痛、臺(tái)階征3、輔助檢查：X線：最基本方法，正、側(cè)、斜位，觀察椎體變形、棘突間間隙、測(cè)量：椎體壓縮程度、脫位程度、脊柱后弓角CT：骨折碎片陷入椎管、關(guān)節(jié)突骨折、測(cè)量：計(jì)算骨塊占據(jù)椎管前后徑的比值估量椎管狹窄，I度1／3、II度1／2、III度1／2以上MRI：顯示脊髓受傷情況，如出血、水腫以及椎間盤(pán)、黃韌帶的受傷情況CTM：陳舊性損傷，不能判斷脊髓損傷程度誘發(fā)電位檢查：SEP、MEPCT三維重建檢查脊柱損傷分類(lèi)診斷一、頸椎損傷的分類(lèi)診斷頸椎骨折脫位的分類(lèi)C1骨折：前弓水平骨折；Jefferson骨折；后弓骨折。C1-2脫位：前脫位；前脫位+齒狀突骨折；后脫位。C2骨折：齒狀突骨折（尖、體、基底部）絞刑者骨折（Hangman’骨折）中下部頸椎脫位：?jiǎn)蝹?cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位伴椎間關(guān)節(jié)向前半脫位雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位伴椎間關(guān)節(jié)向前半脫位椎間關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)瞬間后脫位椎體單純壓縮骨折椎體爆裂骨折淚滴骨折側(cè)塊骨折椎板骨折+椎體前上緣撕脫棘突骨折二、胸腰椎損傷的分類(lèi)1、壓縮骨折2、爆裂骨折3、后柱斷裂（Chance骨折）4、骨折脫位

5、旋轉(zhuǎn)損傷

6、壓縮骨折合并后柱損傷

7、爆裂骨折合并后柱斷裂二、脊髓損傷流行病學(xué)脊髓解剖特點(diǎn)病理生理分型臨床類(lèi)型脊髓損傷分類(lèi)診斷脊髓損傷流行病學(xué)特點(diǎn)SCI多發(fā)生于交通事故、工業(yè)事故、戰(zhàn)傷等損傷人群：青壯年發(fā)生率、致死率、致殘率上升中國(guó)現(xiàn)有SCI患者10萬(wàn)，以14－60／100萬(wàn)的年發(fā)生率增多，平均費(fèi)用2.6－3.0萬(wàn)元脊髓損傷患者壽命為正常人群的70－84％，多死于并發(fā)癥一、脊髓的位置、形態(tài)和構(gòu)造1、脊髓為前后略扁的圓柱形長(zhǎng)條，上端較大與延髓相續(xù)，下段變尖成為脊髓的圓錐。脊髓下端位置變動(dòng)在第12胸椎到第3腰椎之間。中國(guó)人脊髓末端成人最常見(jiàn)是對(duì)著第一腰椎平面，其中以平下1/3部者稍多，兒童多平第二腰椎。2、脊髓有兩個(gè)膨大，即頸膨大和腰膨大。脊髓解剖特點(diǎn)二、內(nèi)部構(gòu)造由白質(zhì)和灰質(zhì)構(gòu)成?；屹|(zhì)主要由神經(jīng)細(xì)胞組成，白質(zhì)主要由神經(jīng)纖維組成。三、脊髓的節(jié)段及其與椎骨的關(guān)系1、某一脊髓節(jié)段為相應(yīng)脊神經(jīng)根絲的上緣到下一脊神經(jīng)根絲的上緣這一段。脊髓分為8個(gè)頸段、12個(gè)胸段、5個(gè)腰段、5個(gè)骶段和一個(gè)尾段。2、脊髓節(jié)段的位置并不與其相應(yīng)的椎骨對(duì)應(yīng)。脊髓頸上段約為相同序數(shù)相平，頸下段和胸上段與高一個(gè)序數(shù)的椎體相平，全部腰髓與第11、12胸椎大致相對(duì)四、脊髓的功能1、感覺(jué):1)淺感覺(jué)傳導(dǎo)束，2）深感覺(jué)傳導(dǎo)束，3）小腦本體感覺(jué)徑路（脊髓小腦束）2、運(yùn)動(dòng)：錐體束、錐體外系3、反射：淺反射、深反射脊髓損傷病理生理類(lèi)型一、脊髓振蕩：是最輕微的SCI，表現(xiàn)為一過(guò)性的損傷平面以下的功能消失，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)。機(jī)理不清，病理無(wú)異常。二、脊髓挫裂傷：挫傷指軟脊膜保持其完整性，裂傷指脊髓實(shí)質(zhì)部分或完全斷裂。三、脊髓斷裂四、脊髓壓迫：指脊柱損傷后脊髓所處的一種可能的狀態(tài)。長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致脊髓組織變性、軟化、瘢痕形成。五、馬尾神經(jīng)損傷：L2以下。脊髓休克與脊髓振蕩區(qū)別：前者是損傷平面以下脊髓失去上位中樞控制后出現(xiàn)神經(jīng)功能完全喪失的表現(xiàn)，與損傷本身無(wú)關(guān)。SCI位置越高，則脊髓休克越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)－－數(shù)月），T12L1以下SCI幾乎可以不考慮脊髓休克脊髓原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷：繼發(fā)性損傷又稱(chēng)二次損傷：由于脊柱不穩(wěn)定，在急救、搬運(yùn)、或治療操作過(guò)程中，脊髓或神經(jīng)根因再次受到機(jī)械力的作用而進(jìn)一步的損傷，使脊髓神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重，稱(chēng)為繼發(fā)性損傷。臨床類(lèi)型及診斷一、完全性和非完全性SCI大宗病例回顧性研究報(bào)道，早期被判斷為完全SCI，1－2％有部分功能恢復(fù)，有的恢復(fù)良好。首先判斷脊髓休克是否結(jié)束，否則不能判斷SCI是否完全。Weinstein認(rèn)為球－海綿體反射、肛門(mén)反射出現(xiàn)說(shuō)明脊髓休克結(jié)束，此時(shí)，S4、5仍未恢復(fù)，則是完全性SCI；肛周保留感覺(jué)、足趾可活動(dòng)或括約肌有控制力、則為不完全性SCI二、臨床綜合征：1、頸髓－延髓綜合征（cervicomedullarysyndrome）：特征表現(xiàn)為面部麻木、上肢肌力損害重于下肢。2、脊髓中央損傷綜合征(centralcordsyndrome)：運(yùn)動(dòng)損傷上肢重于下肢，運(yùn)動(dòng)障礙多于感覺(jué)障礙。多見(jiàn)于頸髓過(guò)伸損傷。3、脊髓前部損傷(anteriorcordsyndrome)：平面以下運(yùn)動(dòng)障礙，深感覺(jué)存在，脊髓前部缺血改變所致。4、Brown-Sequard綜合征：脊髓半切綜合征。損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、深感覺(jué)消失，對(duì)側(cè)溫痛覺(jué)消失。多見(jiàn)于頸髓，腰骶髓不產(chǎn)生。5、一過(guò)性可復(fù)型脊髓損傷綜合征：脊髓振蕩、燒灼手綜合征等。6、無(wú)放射學(xué)脊柱骨折脫位脊髓損傷：在原有脊柱疾病引起椎管形態(tài)及容積變化基礎(chǔ)上（OPLL、脊髓型頸椎病、椎間盤(pán)突出、黃韌帶增厚、腫瘤、椎管發(fā)育型狹窄等），是脊髓與周?chē)M織緩沖空間小，輕微暴力下可出現(xiàn)神經(jīng)癥，但影像學(xué)并無(wú)骨折脫位證據(jù)。臨床常見(jiàn)。7、脊髓圓錐綜合征（conus

medullarissyndrome）：L1錐體節(jié)損傷。僅會(huì)陰區(qū)、骶區(qū)感覺(jué)障礙，尿道括約肌、肛管括約肌、膀胱逼尿肌癱瘓，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。8、馬尾綜合征（cauda

equinasyndrome）：L2椎以下?lián)p傷。平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙及括約肌功能喪失。四、定義：1、四肢癱：頸髓損傷后上下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)喪失四肢癱導(dǎo)致上肢、軀干、下肢、及盆腔器官的功能損害，但不包括臂叢損傷或椎管外的周?chē)窠?jīng)損傷。2、截癱：指脊髓胸段、腰段或骶段椎管內(nèi)脊髓損傷之后，造成運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的損害或喪失。本術(shù)語(yǔ)包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或者椎管外周?chē)窠?jīng)的損傷。3、皮節(jié)：指每個(gè)脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)的皮膚區(qū)域。4、肌節(jié)：指受每個(gè)脊髓節(jié)段神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)的一組肌群。5、不完全性損傷：如果在神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段（S4-5）保留部分感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)，則此損傷被定義為不完全損傷。骶部感覺(jué)包括肛門(mén)粘膜皮膚交界處和肛門(mén)深感覺(jué)，骶部運(yùn)動(dòng)功能檢查是通過(guò)肛門(mén)指檢發(fā)現(xiàn)肛門(mén)外括約肌有無(wú)自主收縮。6、完全性損傷：指最低骶段（s4-5）的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全消失。脊髓損傷分類(lèi)診斷美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（AmericanSpinalInjuryAssociationASIA）國(guó)際截癱醫(yī)學(xué)會(huì)（

InternationalMedicalSocietyofParaplegiaIMSOP）ASIA與IMSOP殘損分級(jí)A完全性損害：在骶段S4-5無(wú)任何感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能保留。B不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4-5存在感覺(jué)功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。C不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)。D不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。E正常：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。兩側(cè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位如下：C2——枕骨粗隆

C3——鎖骨上窩C4——肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5——肘前窩的外側(cè)面C6——拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7——中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8——小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1——肘前窩的內(nèi)側(cè)面T2——腋窩的頂部T3——第3肋間T4——第4肋間（乳腺）T5——第5肋間（在T4-T6的中點(diǎn)）T6——第6肋間（劍突水平）T7——第7肋間（在T6-T8的中點(diǎn)）T8——第8肋間（T6-T10的中點(diǎn)）T9——第9肋間（在T8-T10的中點(diǎn)）T10——第10肋間（臍）T11——第11肋間（在T10-T12的中點(diǎn)）T12——腹股溝韌帶中點(diǎn)L1——T12與L2之間的1/2處L2——大腿前中部L3——股骨內(nèi)髁L4——內(nèi)踝L5——足背第3趾跖關(guān)節(jié)S1——足跟外側(cè)S2——腘窩中點(diǎn)S3——坐骨結(jié)節(jié)S4-5——肛門(mén)周?chē)▋H為1個(gè)平面）運(yùn)動(dòng)檢查關(guān)鍵?。?/p>

C5屈肘?。哦^肌、肱?。?/p>

C6伸腕肌（橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌和短?。?/p>

C7伸肘肌（肱三頭?。?/p>

C8中指屈指?。ㄖ干钋。?/p>

T1小指外展肌

L2屈髖?。难。?/p>

L3伸膝?。ü伤念^肌）

L4踝背伸?。勄凹。?/p>

L5長(zhǎng)伸趾?。粗荷旒。?/p>

S1踝跖屈?。枘c肌和比目魚(yú)肌）三、脊柱脊髓損傷的治療預(yù)防治療原則脊柱骨折脫位的復(fù)位固定脊髓損傷的減壓脊髓損傷本身的治療并發(fā)癥治療一、預(yù)防：1、傷前預(yù)防2、傷后預(yù)防脊髓損傷加重：急救和搬運(yùn)二、治療原則1、盡早治療：6小時(shí)為黃金時(shí)期2、骨折脫位復(fù)位、脊髓減壓、穩(wěn)定脊柱3、脊髓損傷治療4、并發(fā)癥治療5、功能重建及康復(fù)三、脊柱骨折脫位的復(fù)位、固定、融合1、復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：①脫位完全復(fù)位②壓縮骨折錐體前緣張開(kāi)達(dá)正常80％③脊柱后弓角恢復(fù)正常，胸椎不大于10度，胸腰椎0－5度。方法：牽引復(fù)位、術(shù)中器械調(diào)整復(fù)位、手術(shù)床復(fù)位術(shù)中注意觀察：棘突間隙、上下三個(gè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)系2、內(nèi)固定選擇后路：椎弓根螺釘系統(tǒng)（釘－棒系統(tǒng)）前路：釘－板系統(tǒng)3、脊柱融合：C1－7、T11-L5骨折脫位及不穩(wěn)定骨折，內(nèi)固定后應(yīng)行植骨融合術(shù)四、脊髓損傷減壓1、減壓的適應(yīng)癥：①爆裂骨折、后縱韌帶斷裂、骨塊突入椎管②壓縮骨折，椎體后上角突入椎管③椎間盤(pán)突出④錐板下陷壓迫脊髓⑤無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷半椎管狹窄2、常用減壓方是：前路減壓后正中路錐板切除減壓側(cè)前方入路前方減壓五、脊髓損傷本身治療1、大劑量甲基強(qiáng)地松龍注射治療：傷后6－8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，首次劑量30mg/Kg，15分鐘內(nèi)注入，以5.4mg/Kg.h靜脈滴入，維持23小時(shí)2、GM-1治療（基因藥物治療）和神經(jīng)移植、神經(jīng)干細(xì)胞移植、胚胎細(xì)胞移植3、低溫保護(hù)4、高壓氧治療六、并發(fā)癥及其治療1、肺部并發(fā)癥：感染和肺不張，可早期導(dǎo)致死亡C4以上：呼吸肌、膈肌均麻痹呼吸機(jī)輔助呼吸C4以下：呼吸肌麻痹預(yù)防：2h協(xié)助翻身拍背1次、上肢運(yùn)動(dòng)、鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸等，抗炎、排痰藥物氣管切開(kāi)：C5以上積極切開(kāi)，C6準(zhǔn)備切開(kāi)2、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：腎功能衰竭時(shí)死亡主要原因。早期：保留尿管、間歇性導(dǎo)尿，脊髓休克后逐漸形成反射性膀胱，防止腎積水和尿路感染3、壓瘡或褥瘡：預(yù)防：2h翻身1次I度、II度：翻身和換藥III度：手術(shù)治療4、高熱或低熱：皮膚排汗、體溫調(diào)節(jié)功能喪失，交感神經(jīng)功能多在1月后漸恢復(fù)，低熱維持1－2月預(yù)防：調(diào)節(jié)室溫、物理降溫和物理復(fù)溫5、深靜脈血栓、肺栓塞：預(yù)防：定時(shí)翻身、活動(dòng)四肢6、異位骨化：屬于神經(jīng)原性異位骨化。好發(fā)于髖關(guān)節(jié)前方，發(fā)生率：16－30％，表現(xiàn)為軟組織炎性反應(yīng)，逐漸堅(jiān)實(shí)發(fā)硬，關(guān)節(jié)活動(dòng)減小或僵直，X線可見(jiàn)骨化。治療：觀察或手術(shù)骨盆骨折(PelvisFracture)

骨盆骨折分類(lèi)

依據(jù)損傷部位（Torode-Zieg法）

骨盆邊緣弧立性骨折骨盆環(huán)單處骨折骨盆環(huán)雙處骨折（脫位）伴骨盆環(huán)破裂骶骨及尾骨骨折

骨盆骨折分類(lèi)

——

Tile分類(lèi)

依據(jù)損傷機(jī)制分類(lèi)，基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性以及外力作用方向?qū)⑵浞譃?/p>

A、B、C三型，每型又分為若干亞型

A型——穩(wěn)定性骨折B型——旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定的骨折（后方韌帶結(jié)構(gòu)完整）C型——旋轉(zhuǎn)、垂直不穩(wěn)定性骨折（垂直剪切力——骨盆底破裂）

Tile骨盆骨折分類(lèi)（A）A型——穩(wěn)定性骨折

A1未涉及骨盆環(huán)的骨折

A2穩(wěn)定極小移位的骨盆環(huán)骨折

Tile骨盆骨折分類(lèi)（B）

B型——旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定的骨折（后方韌帶結(jié)構(gòu)完整）

B1翻書(shū)樣骨折（前后壓縮、外旋）

B2側(cè)方壓縮同側(cè)內(nèi)旋

B3側(cè)方壓縮，對(duì)側(cè)內(nèi)旋Tile骨盆骨折分類(lèi)（C）C型——旋轉(zhuǎn)、垂直不穩(wěn)定性骨折（垂直剪切力——骨盆底破裂）

C1單側(cè)

C2雙側(cè)

C3合并髖臼骨折

診斷

外傷史（嚴(yán)重者失血性休克）疼痛、局部腫脹、皮下瘀斑、畸形、壓痛、分離/擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性X線平片、CT（骨折分類(lèi)）并發(fā)癥出血：失血性休克腹膜后血腫——骨折、肌肉損傷、盆壁血管叢損傷出血髂內(nèi)A、V損傷出血內(nèi)臟損傷尿道或膀胱損傷直腸損傷神經(jīng)