普外科74種常見手術(shù)-術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、術(shù)后注意

【專題】普外科常見手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、術(shù)后處理!表淺軟組織外傷手術(shù)一、清創(chuàng)術(shù)

清創(chuàng)術(shù)是對新鮮開放性污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。

開放性傷口一般分為清潔、污染和感染3類。嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜?。頭面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)仍可按污染傷口行清創(chuàng)術(shù)。

清創(chuàng)術(shù)是一種外科基本手術(shù)操作。傷口初期處理的好壞，對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態(tài)的恢復(fù)起決定性作用，應(yīng)予以重視。

[適應(yīng)證]

8小時(shí)以內(nèi)的開放性傷口應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)，8小時(shí)以上而無明顯感染的傷口，如傷員一般情況好，亦應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)。如傷口已有明顯感染，則不作清創(chuàng)，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.清創(chuàng)前須對傷員進(jìn)行全面進(jìn)行，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。

2.如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。

3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。

4.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，手中術(shù)畢分別用一定量的抗生素。

5.注射破傷風(fēng)抗毒素輕者用1500U，重者用3000U。

[麻醉]

上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。

[手術(shù)步驟]

1.清洗去污分清洗皮膚和清洗傷口兩步。

⑴清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者按常規(guī)方法洗手、戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。

⑵清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或小紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。

2.清理傷口施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣，戴手套后即可清理傷口。

對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物，切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時(shí)用無菌鹽水沖洗。

對深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者，表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除，以免切除過多影響功能。為了處理較深部傷口，有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大傷口和切開筋膜，清理傷口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。

如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片；已與骨膜游離的小骨片則應(yīng)予清除。

淺部貫通傷的出入口較接近者，可將傷道間的組織橋切開，變兩個(gè)傷口為一個(gè)。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。

傷口如有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶等局部止血?jiǎng)┲寡?/p>

3.修復(fù)傷口清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗傷口。再根據(jù)污染程度、傷口大小和深度等具體情況，決定傷口是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過12小時(shí)的清潔傷口可一期縫合；大而深的傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)放置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布條引流，待4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時(shí)，再作縫合。

頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭取一期縫合。

縫合傷口時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大。對重要的血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合。顯露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清洗后縫合；胸腹腔的開放性損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。

2.清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，保存功能。

3.組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。

[術(shù)后處理]

1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。

2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。

3.注射破傷風(fēng)抗毒素；如傷口深，污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。

4.抬高傷肢，促使血液回流。

5.注射傷肢血運(yùn)、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。

6.傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)拔除。

7.傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。溪水長流2008-04-2613:02二、軟組織金屬異物取出術(shù)

軟組織金屬異物種類頗多，如折斷在軟組織內(nèi)的注射針、縫針、針灸針、魚鉤和遺留在軟組織內(nèi)的槍彈、彈片、鐵片等。四肢上的金屬異物不在重要部位，或金屬異物較小，不引起任何癥狀者，一般不用取出，以免加重?fù)p傷。

[適應(yīng)證]

1.較大的金屬異物，且位于神經(jīng)、血管或關(guān)節(jié)附近者。

2.金屬異物雖?。ㄈ缤尾繑噌樀龋鸢Y狀，妨礙勞動或日常生活者。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.術(shù)前正確定位是取出軟組織金屬異物的重要步驟?？蓲屑暗臏\在異物，定位比較簡單；較淺的深部異物，可從傷側(cè)切入；有時(shí)異物深達(dá)肢體對側(cè)，應(yīng)在對側(cè)切入取出。一般需先在X線透視下定位，看異物于正、側(cè)位各在什么位置，然后再轉(zhuǎn)動軀干或肢體，看金屬異物距皮膚最近的一點(diǎn)在什么地方，將該點(diǎn)做好標(biāo)記。皮膚常規(guī)消毒，局麻后，從此點(diǎn)刺入注射針（針頭長短按金屬異物部位的深淺而定），在透視下用針頭觸碰金屬異物，當(dāng)感覺觸及金屬異物或見金屬異物活動時(shí)，留針作為標(biāo)記，以便切開皮膚后循環(huán)尋找異物。但此針在分離組織過程中容易移位，以致失去標(biāo)記的作用，造成手術(shù)困難。為保證異物的定位和尋找，可同時(shí)插入第2枚定位注射針，與第1枚注射針針尖形成直角，相交于異物處。第2枚定位針的作用是：①此針進(jìn)針處不作切口，不易移動，定位有保證，如第1定位針失效時(shí)，可循此針尋找異物。②用手輕輕擺動針尾，可配合在切口內(nèi)尋找其針尖，分離時(shí)，碰到針尖的感覺也很易傳達(dá)到體外的針尾部分。所以，尋找異物時(shí)，多先循第1定位針切開、分離、尋找；如不能找到，則改找第2定位針，再順此分離至針尖，即可找到異物。

2.酌情注射破傷風(fēng)抗毒素。

3.對于并發(fā)感染的異物，應(yīng)先控制感染后擇期取出。

[麻醉]

局麻溪水長流2008-04-2613:08[手術(shù)步驟]

以臀部斷針為例。

1.切口一般順皮紋、肌纖維、肌腱、神經(jīng)、血管走向切開，切口宜稍大些。斷針等長形異物的切口，最好與異物長軸成直角，便于尋找。

2.分離組織根據(jù)術(shù)前正確定位，于臀部第1枚定位針的插針處切開皮膚后，分離皮下組織，顯露臀肌筋膜；沿針體切開筋膜，分開肌纖維直至異物所在部位。分離時(shí)要仔細(xì)輕巧，及時(shí)止血，以保持術(shù)野清晰，避免異物移位。

3.尋找和取出異物指示針定位正確時(shí)，當(dāng)分離至針尖即可找到異物。如未找到，或第1枚定位針已不能保持原來位置，可將其拔出，再依靠第2枚定位針繼續(xù)尋找。亦可用針頭在估計(jì)異物所在部位刺探尋找；如為斷針，應(yīng)與其長軸垂直方向探查才易找到。找到斷針的一端后，即可用彎止血鉗夾住，順斷針長軸方向拔出；否則，容易折斷，增加手術(shù)困難。如為魚鉤，則不能將尾部逆拔，應(yīng)順鉤的弧形向前推進(jìn)，使鉤頭顯露，然后夾住鉤尖取出。木刺等異物易折斷，應(yīng)全部游離后再取出。此外，還應(yīng)注意取出隨之進(jìn)入傷口的布、棉花等類異物。

4.傷口處理一般可于拔除定位針后縫合切口，但對污染嚴(yán)重或有感染者應(yīng)作引流，或延期縫合。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.事先應(yīng)了解異物所在部位的解剖關(guān)系，以免損傷重要器官或組織。

2.取出斷針雖屬比較小的手術(shù)，但由于斷針細(xì)小，手術(shù)不定型，術(shù)中常因找不到而進(jìn)退兩難。因此，除把術(shù)前正確定位作為指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行的途徑外，術(shù)中還要耐心仔細(xì)，輕柔操作，切忌粗暴用力觸摸，以免把斷針由淺層推入深層，造成位置移動，增加取針難度。

3.術(shù)前定位時(shí)，估計(jì)斷針位置較深，取出有困難，可在X線透視下取出斷針。

4.X線透視下取異物只限在異物周圍無重要組織時(shí)應(yīng)用；如附近有重要血管、神經(jīng)，則不宜應(yīng)用，以免受到損傷，應(yīng)在術(shù)前妥善定位，將異物充分顯露，在直視下取出。

[術(shù)后處理]

1.污染較重的傷口，要適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

2.陳舊性彈片金屬異物，術(shù)后宜注射破傷風(fēng)抗毒素。溪水長流2008-04-2613:10三、手掌皮膚缺損修復(fù)術(shù)

手掌皮膚的缺損，可采用全厚層皮片或遠(yuǎn)位皮瓣（如前臂皮瓣）修復(fù)。

[適應(yīng)證]

手部軟組織新鮮損傷。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.注射破傷風(fēng)抗毒素。

2.預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

[麻醉]

根據(jù)病人具體情況選用下列麻醉。

1.局麻。

2.指根神經(jīng)阻滯麻醉。

3.臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉。

[手術(shù)步驟]

1.全厚層皮片修復(fù)術(shù)根據(jù)手部掌面創(chuàng)面情況，估計(jì)皮膚缺損的大小，從供皮區(qū)切取全厚層皮片。供皮區(qū)的創(chuàng)面按情況作直接縫合，或另取皮片移植閉合后加壓包扎。把已取下的全厚層皮片剪除皮下脂肪組織，修整皮片的形狀，使和創(chuàng)面的形狀完全相同。然后，用細(xì)線將皮片的邊緣與創(chuàng)面的邊緣仔細(xì)縫合，用繃帶作環(huán)形加壓包扎，包扎時(shí)壓力要適當(dāng)，不可太緊以致手掌面縮小影響功能。最后用前臂石膏托固定。

2.遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)術(shù)兩臂互相交叉，從對側(cè)前臂或上臂合適部位取遠(yuǎn)位皮瓣，修復(fù)傷手的手掌皮膚缺損。供皮區(qū)創(chuàng)面作皮片移植閉合。

[術(shù)后處理]

同手指皮膚缺損修復(fù)術(shù)。溪水長流2008-04-2613:13四、手指皮膚缺損修復(fù)術(shù)

【適應(yīng)證】

手部軟組織新鮮損傷。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.注射破傷風(fēng)抗毒素。

2.預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

[麻醉]

根據(jù)病人具體情況選用下列麻醉。

1.局麻。

2.指根神經(jīng)阻滯麻醉。

3.臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉。

[手術(shù)步驟]

1.皮片修復(fù)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，止血，如有肌腱或骨端暴露，盡量先分離局部皮下組織，予以縫合覆蓋，不足部分再取全厚層皮片覆蓋來閉合創(chuàng)面。用細(xì)針、細(xì)絲線間斷縫合、固定，最后作包裹壓迫包扎。

2.局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)手指根部掌側(cè)面的創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，在傷指橈側(cè)或尺側(cè)面形成一個(gè)局部皮瓣，旋轉(zhuǎn)覆蓋。皮瓣最好在尺側(cè)面切取，以保留手指橈側(cè)皮膚的正常感覺功能。遺留的供皮創(chuàng)面，需用中厚層皮片移植閉合。

3.遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)創(chuàng)面大或因部位限制而不宜用局部皮瓣修復(fù)者，可用遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)。上臂和前臂的皮膚薄而細(xì)致，厚度適宜，可供手指皮膚缺損修復(fù)用。

創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，在傷肢對側(cè)的上臂或前臂作一與創(chuàng)面大小相同的帶蒂皮瓣（長寬比例一般為1∶1，如皮瓣方位與上臂長軸一致時(shí)，長度可稍增加）。皮膚移植前，供皮區(qū)應(yīng)先以中厚層皮片移植覆蓋，然后將傷指插入皮瓣之下，覆蓋創(chuàng)面，縫合皮瓣與手指創(chuàng)緣的皮膚。并妥善固定。在選擇皮瓣部位時(shí)，既要注意保護(hù)傷側(cè)手指和手腕功能位的屈曲度，又要使傷指能貼緊對側(cè)上臂，這樣才能使傷指妥善固定，并能耐受較長的固定時(shí)間?？p合后，兩上肢間用膠布粘合，外加繃帶纏繞，即可獲良好的固定。

[術(shù)后處理]

1.合理應(yīng)用抗生素和止痛藥物。

2.植皮區(qū)應(yīng)妥善固定，防止皮片移位，影響成活。

3.局部如無不適，不必察看，2周后自行愈合。

4.盡量抬高患肢，促使血液返流，防止水腫。

5.對遠(yuǎn)位皮瓣移植者，應(yīng)保持適當(dāng)?shù)捏w位和固定位置，以免影響皮瓣成活。術(shù)后當(dāng)日以及5～6日內(nèi)，注意有無血液循環(huán)障礙，繼發(fā)出血，縫合松緊或感染炎癥等情況，以便及時(shí)處理。

6.縫線于術(shù)后，10～14日拆除。

7.皮瓣移植后，如無感染、出血等，可在3周左右斷蒂，斷蒂的切口位置根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)而定，寧可多取一些皮瓣，以免收縮后面積不足。

8.皮瓣完全愈合后，因感覺功能不能完全恢復(fù)，故應(yīng)注意保護(hù)勿受外傷和冷熱傷害。溪水長流2008-04-2613:16五、手指外傷性截指修復(fù)術(shù)

手指外傷性截指有橫行、斜行、關(guān)節(jié)平面截?cái)嗟榷喾N，常見的修復(fù)術(shù)如下：

[適應(yīng)證]

手部軟組織新鮮損傷。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.注射破傷風(fēng)抗毒素。

2.預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

[麻醉]

根據(jù)病人具體情況選用下列麻醉。

1.局麻。

2.指根神經(jīng)阻滯麻醉。

3.臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉。

[手術(shù)步驟]

（一）手指末節(jié)橫行截?cái)嘈迯?fù)術(shù)常用的有V-Y形成形術(shù)（推進(jìn)皮瓣修復(fù)）和旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)術(shù)兩種。

1.V-Y形成形術(shù)清創(chuàng)后，去除部分指骨端，使其較周圍軟組織短0.3～0.5cm；再于指端兩側(cè)皮膚各作V形切開，并將兩側(cè)皮瓣向中線拉攏縫合，覆蓋指端創(chuàng)面。最后，將兩側(cè)殘留的V形皮膚缺損作Y形縫合。

2.旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)術(shù)用傷指背側(cè)環(huán)形隆起處所形成的局部皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋在指骨端上修復(fù)。因環(huán)形隆起處的皮膚松動度大，供皮區(qū)遺留的創(chuàng)面，可用直接縫合法閉合。

（二）手指斜行截?cái)嘈迯?fù)術(shù)清創(chuàng)后，咬除外露的指骨，銼平骨端，將指神經(jīng)拉出，用利刀切斷。然后，將周圍皮下組織覆蓋裸露的指骨端。縫合后，利用掌側(cè)較長皮瓣向背側(cè)翻轉(zhuǎn)，直接縫合，閉合創(chuàng)面。

（三）遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)平面截?cái)嘈迯?fù)術(shù)清創(chuàng)后，將指神經(jīng)拉出后用利刀切斷，將伸屈肌腱修剪整齊后與周圍組織縫合固定，再將暴露的關(guān)節(jié)面軟骨咬除、銼光，使末端呈橢圓形。兩側(cè)皮膚作魚口形切除后縫合。亦可采用皮片（或皮瓣）移植來閉合創(chuàng)面。

手指外傷性截指如受傷時(shí)間短，創(chuàng)面清潔、整齊，在條件許可的情況下，應(yīng)爭取斷指再植，最大程度地恢復(fù)手部功能。特別是拇指和示指，更應(yīng)爭取再植。溪水長流2008-04-2613:17六、手指遠(yuǎn)端皮膚脫套狀撕脫傷修復(fù)術(shù)∶1或1∶1。傷指清創(chuàng)后予以修復(fù)、固定。供皮區(qū)創(chuàng)面可根據(jù)取皮大小，作直接縫合或移植皮片閉合。

[術(shù)后處理]

同手指皮膚缺損修復(fù)術(shù)。表淺軟組織腫塊手術(shù)溪水長流2008-04-2719:03七、雞眼切除術(shù)

[適應(yīng)證]

雞眼為皮膚角質(zhì)層增生呈圓錐形向真皮層伸入的腫物，好發(fā)生在足底、趾側(cè)受壓部位。一般小的雞眼可用藥物敷貼治愈。對位于足跖負(fù)重部位，行走劇痛，經(jīng)藥物治療無效者，或?qū)野l(fā)感染者，在炎癥消退后均應(yīng)行手術(shù)切除。

對于不能直接縫合的大雞眼，則不應(yīng)用單純切除術(shù)，以免造成切口不能縫合，殘留痛性瘢痕，更影響功能。應(yīng)積極采用非手術(shù)治療；如無效，再行切除術(shù)及皮瓣修復(fù)術(shù)。

趾（指）關(guān)節(jié)部位及手指掌面的雞眼，切除后易形成瘢痕，影響活動或指端觸覺，宜采用非手術(shù)療法。

跖、趾骨畸形或突起所引起的雞眼，須在畸形矯正或骨突切除后，才考慮作雞眼切除術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.清洗局部皮膚。病變附近皮膚及趾（指）甲有真菌病者，應(yīng)先予治療后再行手術(shù)。

2.熱水浸泡，除去表層厚皮。

[麻醉]

局麻（用1%普魯卡因，以雞眼為中心作局部菱形浸潤麻醉，或直接注入雞眼根部皮下組織內(nèi)）。

[手術(shù)步驟]

沿雞眼兩側(cè)作梭形皮膚切口，切至皮下后，用組織鉗將皮瓣提起，可見雞眼呈黃白色圓錐狀，質(zhì)堅(jiān)硬，與周圍組織分界明顯。沿雞眼周圍鈍性分離直至根部，如近根部斷裂，可用刀尖剔出，不可殘留，以免再發(fā)。出血點(diǎn)勿需結(jié)扎，縫合切口即可出血。用大彎三角針縫合切口。

[術(shù)后處理]

1.術(shù)后10～14日拆線，過早拆線易使切口裂開。

2.傷口保持清潔，避免過早負(fù)重行走，以免裂開。溪水長流2008-04-2719:05八、腱鞘囊腫切除術(shù)

[適應(yīng)證]

囊腫較大，影響關(guān)節(jié)功能，非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)者，應(yīng)手術(shù)切除。

[麻醉]

局麻。

[手術(shù)步驟]

沿皮紋作橫切口。用小拉鉤拉開切口，縱行切開皮下筋膜，注意避開附近的神經(jīng)分支和血管（如橈側(cè)應(yīng)注意橈神經(jīng)淺支和橈動脈掌深支），顯露囊腫表面，作鈍性或銳性分離，分離囊腫四周直達(dá)底部。用剪刀分離基底部，切除整個(gè)囊腫。如囊腫蒂部與關(guān)節(jié)囊相通，在切除囊腫后應(yīng)將關(guān)節(jié)囊縫合；如無法縫合，則可任其敞開。如囊腫壁與腱鞘緊密相連，可作大部分切除，保留緊貼腱鞘的部分，慎勿損傷腱鞘或肌腱。如分破腱鞘，亦宜任其敞開，不要縫合，以免造成狹窄。取出囊腫后，結(jié)扎出血點(diǎn)，縫合皮膚。

[術(shù)后處理]

術(shù)后保持傷口清潔。如無特殊情況，于術(shù)后7～10日拆線。溪水長流2008-04-2719:08九、頸部淋巴結(jié)切除術(shù)

頸部主要淋巴結(jié)，在頦下淋巴結(jié)群、頜下淋巴結(jié)群和頸淋巴結(jié)群等幾組。

1.頦下淋巴結(jié)群在下頜舌骨肌淺面，收集下唇中部和口底部淋巴液，注入頜下及頸深淋巴結(jié)。

2.頜下淋巴結(jié)群約有3～5個(gè)，位于頜下腺淺部，收集面部、鼻、上唇、頰、下唇外側(cè)部和舌前部淋巴，注入頸深淋巴結(jié)。

3.頸淋巴結(jié)群又分頸淺淋巴結(jié)群和頸深淋巴結(jié)群兩組：

⑴頸淺淋巴結(jié)群主要沿頸外靜脈和胸鎖乳突肌的后緣及其淺面排列，收集來自耳下部及腮腺部淋巴，注入頸深淋巴結(jié)。

⑵頸深淋巴結(jié)群在頸內(nèi)靜脈周圍，是頭、頸部淋巴管匯合處，其最高者位于咽旁。在口腔器官（如舌后和鼻咽部）發(fā)生癌腫或炎癥時(shí)，頸總動脈分叉平面（即頸內(nèi)靜脈和面總靜脈所形成的分叉處）的淋巴結(jié)最早被侵犯；胃和食管下段癌腫，則常轉(zhuǎn)移至左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈角鄰近的淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)最后流入頸淋巴干，左側(cè)極大多數(shù)直接流入胸導(dǎo)管，而右側(cè)與鎖骨下及支氣管縱隔淋巴干匯合成右淋巴導(dǎo)管，或直接流入右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

[適應(yīng)證]

1.性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫大，或可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需作病理組織學(xué)檢查以明確診斷者。

2.孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無其他活動性結(jié)核病灶，長期抗結(jié)核治療無效，與周圍無粘連，無急性感染與破潰者。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.采取淋巴結(jié)作病理檢查者，應(yīng)詳細(xì)全面體格檢查及必要的特殊檢查；疑為轉(zhuǎn)移癌者，應(yīng)尋找原發(fā)病灶。預(yù)先作好切口標(biāo)記。

2.對淋巴結(jié)結(jié)核，術(shù)前應(yīng)先用抗結(jié)核藥物1周。

[麻醉]

局麻。

[手術(shù)步驟]

以前斜角肌旁淋巴結(jié)切除術(shù)為例。

1.體位仰臥位。上半身稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)。

2.切口根據(jù)病變部位選擇。原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。

前斜角肌旁淋巴結(jié)切除時(shí)，采用鎖骨上切口。在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點(diǎn)，作一長3～4cm的橫切口。

3.切除淋巴結(jié)切斷頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認(rèn)肩胛舌骨肌。于鎖骨上三角內(nèi)將頸橫動、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜角肌及臂叢神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.頸部淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應(yīng)作細(xì)致的鈍性分離，以免損傷。

2.鎖骨上淋巴結(jié)切除時(shí)，應(yīng)注意勿損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下靜脈；還要避免損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管，以免形成乳糜瘺。

3.淋巴結(jié)結(jié)核常有多個(gè)淋巴結(jié)累及或融合成團(tuán)，周圍多有粘連。若與重要組織粘連，分離困難時(shí)，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。對有竇道形成者，則應(yīng)梭形切開皮膚，然后將淋巴結(jié)及其竇道全部切除。不能切除者，應(yīng)盡量刮凈病灶，把傷口開放，換藥處理。

[術(shù)后處理]

1.注意防止出血、感染。

2.淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療。

3.病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)作進(jìn)一步治療（如根治性手術(shù)等）。溪水長流2008-04-2719:09十、毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤切除術(shù)

[適應(yīng)證]

1.血管瘤發(fā)生在易引起出血、感染（如唇部海綿狀血管瘤）或有礙功能的部位者。

2.血管瘤生長迅速，且因條件限制，不能冷凍或用硬化劑注射等治療者。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.要周密考慮、充分估計(jì)血管瘤的范圍大小及與鄰近重要組織器官的關(guān)系，制定好相應(yīng)的治療方案。

2.對較大的海綿狀血管瘤，可酌情先行硬化劑注射，使其體積縮小硬化后，再作切除手術(shù)。

3.血管瘤切除后，估計(jì)創(chuàng)緣不能直接縫合，需要植皮或作鄰位皮瓣修復(fù)者，術(shù)前應(yīng)供好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。

4.較大、較深的血管瘤，術(shù)前應(yīng)備血。

[麻醉]

1.局麻、神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。

2.小兒可在基礎(chǔ)麻醉下輔加上述麻醉。

[手術(shù)步驟]

切口應(yīng)稍大些，也可作梭形切口，以便充分顯露血管瘤周圍組織。從血管瘤周圍正常組織內(nèi)進(jìn)行鈍性和銳性分離。逐一分離、結(jié)扎、切斷穿透筋膜層的分支和進(jìn)入瘤體的主要血管，仔細(xì)將腫瘤徹底切除。注意勿損傷瘤體，以免引起出血，增加手術(shù)困難。逐層縫合切口。皮膚有缺損者應(yīng)同時(shí)植皮或作皮瓣修復(fù)。傷口加壓包扎，肢體適當(dāng)固定。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.血管瘤切除務(wù)必徹底，才能預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)中應(yīng)隨時(shí)估計(jì)病變情況，如發(fā)現(xiàn)血管瘤范圍廣泛或已穿入深層組織和體腔，與原定治療方案出入較大，應(yīng)即停止，準(zhǔn)備條件后再作手術(shù)，或改作其他療法。否則，既不能徹底切除，又有發(fā)生大出血的危險(xiǎn)。

2.海綿狀血管瘤的管壁很薄，易被分破引起出血。預(yù)防的主要方法是，皮膚切開不要過深，免傷瘤體；要在瘤體周圍正常組織中分離，容易識別和結(jié)扎進(jìn)入瘤體的血管。一旦分破引起出血時(shí)，用細(xì)針線縫扎即可止血；如用止血鉗鉗夾，反會引起更多的出血。

[術(shù)后處理]

預(yù)防感染和注意局部出血。溪水長流2008-04-2719:12十一、皮脂腺囊腫切除術(shù)

皮脂腺囊腫無感染時(shí)，應(yīng)手術(shù)切除。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

局部皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈。

[麻醉]

局麻。

[手術(shù)步驟]

以囊腫為中心作梭形切口，將皮瓣連同囊腫一并切除；如囊腫較小，可作一直切口。切開皮下組織后，用組織鉗翻起一端皮瓣，輕輕提起腫物，再用組織剪（或止血鉗）沿囊腫邊緣分離，使之完全游離；囊腫底部的纖維條索，用止血鉗鉗夾、剪斷后結(jié)扎，即可完整切除囊腫。傷口沖洗、止血后，分層縫合切口，稍微加壓包扎。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.在分離囊腫時(shí)，應(yīng)緊靠包膜外面，環(huán)繞其周圍進(jìn)行；若僅在一處分離，容易穿破囊壁。

2.如不慎穿破囊壁，應(yīng)擦去流出的內(nèi)容物，用止血鉗夾住破口，再行分離。如囊腫分破后無法鉗夾，可在排出囊腫內(nèi)容物后，再將囊壁完全切除，以防復(fù)發(fā)。

3.如囊腫壁與周圍組織粘連很緊，難以切除，可刮出囊腫內(nèi)容物，然后用純石炭酸或5%碘酊涂擦囊壁內(nèi)側(cè)面，將其上皮破壞，使以后肉芽組織生長，減少再發(fā)機(jī)會。

4.如囊腫已化膿，切開引流后也可用同法處理。

[術(shù)后處理]

術(shù)后6～7日拆線。溪水長流2008-04-2719:14十二、脂肪瘤切除術(shù)

[適應(yīng)證]

表淺脂肪瘤影響功能、勞動和美觀者，可考慮手術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

清洗局部皮膚。

[麻醉]

局麻。

[手術(shù)步驟]

沿皮紋切開脂肪瘤的表面皮膚。用彎止血鉗沿瘤體包膜分離腫瘤，鉗夾及結(jié)扎所有見到的血管。脂肪瘤多呈多葉狀，形態(tài)不規(guī)則，應(yīng)注意完整地分離出具有包膜的脂肪瘤組織。用組織鉗提起瘤體分離基底，切除腫瘤。止血后，分層縫合切口。

[術(shù)后處理]

切口敷料要妥善包扎。術(shù)后6～7日拆線腹部手術(shù)溪水長流2008-04-2916:19十三、腹壁切口疝修復(fù)術(shù)

腹壁切口疝的發(fā)生，常受以下因素的影響：切口有無感染，切口有無張力，切口位置，縫線類型，縫合技巧等。這些因素大部分可設(shè)法避免和糾正，以預(yù)防切口疝的發(fā)生。

發(fā)生切口疝后，如無特殊禁忌情況，原則上宜及早手術(shù)修復(fù)。因時(shí)間愈長，疝囊增大，腹壁周圍肌肉愈弱，手術(shù)成功機(jī)會也就相應(yīng)減少。另一方面，切口疝多為切口感染的后遺癥，切口愈合后短期內(nèi)瘢痕尚有充血水腫，甚至尚有隱匿的感染存在，過早進(jìn)行修復(fù)手術(shù)也不易成功。所以，一般以切口愈合后半年再行修復(fù)為妥。如病人有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)等疾病不宜手術(shù)時(shí)，則可使用疝帶治療。

[術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉]

除與其他疝修復(fù)術(shù)相似處，還應(yīng)注意術(shù)前加強(qiáng)腹股鍛煉，消除增加腹內(nèi)壓力的因素等。

[手術(shù)步驟]

手術(shù)切口需根據(jù)切口疝的位置、大小而定。因需將原切口瘢痕一并切除，故常采用梭形切口?，F(xiàn)以上腹部經(jīng)腹直肌切口疝為例：

對有皮膚覆蓋的切口疝，可在切開皮膚瘢痕后銳性分離。對僅有瘢痕覆蓋的切口疝，則可在皮膚和瘢痕結(jié)締組織交界處切開，顯露出切口疝外層覆蓋的纖維結(jié)締組織，即所謂假性疝囊，將假性疝囊四周的結(jié)締組織充分分離，使之與鄰近的腹壁皮膚和皮下組織分開。一般兩側(cè)需超出2～3cm，以減少縫合時(shí)的張力。用止血鉗提起兩側(cè)腹直肌前鞘的筋膜組織，向外拉開，沿假性疝囊基部邊緣切開腹直肌前鞘。再次腹直肌向前側(cè)拉開，繼續(xù)向深部銳性分離假性疝囊、直至顯露疝囊頸和兩側(cè)的腹直肌后鞘和腹膜。

先在疝內(nèi)容物與疝囊無粘連處切開疝囊，再沿假性疝囊頸部與正常腹膜組織交界處環(huán)形剪開。切開時(shí)要注意避免損傷內(nèi)容，大網(wǎng)膜粘連可以結(jié)扎、切斷。完全切除假性疝囊，將疝內(nèi)容物送回腹腔。檢查下面的腹內(nèi)臟器無粘連和損傷后，用7-0號絲線間斷褥式縫合腹直肌后鞘和腹膜。用4-0或7-0號絲線間斷縫合腹直肌（間距1～1.5cm即可）。再用7-0號絲線重疊縫合（間斷褥式縫合和間斷縫合）腹直肌前鞘。最后縫合皮下組織和皮膚。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.術(shù)中應(yīng)盡量減少損傷組織，徹底止血，減少切口張力，保證切口愈合，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。

2.疝囊外組織很薄，切開皮膚時(shí)要注意避免損傷疝內(nèi)容物。

3.如果遇到巨大的切口疝，腹膜和腹直肌后鞘由于瘢痕收縮，缺損較大，往往修復(fù)縫合有張力。這時(shí)，應(yīng)在開始分離過程中保留切口兩緣腹直肌前、后鞘間瘢痕組織的連續(xù)性，待修復(fù)縫合時(shí)，把兩側(cè)前鞘做翻轉(zhuǎn)鞘膜瓣以修復(fù)后鞘缺損。

[術(shù)后處理]

切口疝修復(fù)術(shù)后，特別要注意防治各種增高腹內(nèi)壓力的因素，必要時(shí)胃腸減壓2～3日。切口拆線時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長至8～10日，拆線后再下床活動。溪水長流2008-04-2916:20十四、腹股溝直疝修復(fù)術(shù)

腹股溝直疝常發(fā)生在老年人，多為腹壁的薄弱所造成，與由先天性缺損所致的腹股溝斜疝不同，故在修復(fù)時(shí)，應(yīng)注意加強(qiáng)局部腹壁。

[手術(shù)步驟]

1.顯露直疝外突部皮膚切口應(yīng)比斜疝修復(fù)術(shù)稍偏內(nèi)側(cè)。切開腹外斜肌腱膜，向上拉開聯(lián)合肌腱，向下拉開精索，即可顯露出直疝的外突部和附近組織結(jié)構(gòu)。

2.環(huán)形切開疝基底部腹橫筋膜分離并拉開精索后，先向內(nèi)上方提起直疝突出部分，在其下緣用刀環(huán)形切開疝基底部的腹橫筋膜。再向外下方拉開直疝，同樣切開疝基底部內(nèi)上緣的腹橫筋膜，直疝是從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角向外突出的，故切開基底部外側(cè)時(shí)，要避免損傷腹壁下動脈。待整個(gè)基底部環(huán)形切開后，用止血鉗向上提起切開的腹橫筋膜遠(yuǎn)端緣，這部分腹橫筋膜即被外翻呈杯狀，并將其剝離。

3.分離疝囊分離腹膜外脂肪，顯出直疝疝囊。用止血鉗夾住疝囊頂部提起，沿疝囊壁將疝囊與膀胱作銳性分離，最后將疝囊完全分出。這樣，既可估計(jì)其范圍大小，又可穩(wěn)妥地切開疝囊進(jìn)行處理。

4.切開疝囊無論是進(jìn)行斜疝修復(fù)或是直疝修復(fù)，都必須切開疝囊。如果輕度提起疝囊不予切開，僅在疝囊頸部簡單結(jié)扎，既不能達(dá)到高位結(jié)扎的目的，又可能誤傷內(nèi)臟。切開并提起疝囊，仔細(xì)檢查疝囊與周圍組織的關(guān)系；特別要注意腹壁下動脈在直疝疝囊頸的外側(cè)，而髂內(nèi)動脈分出的閉合的臍支則常在直疝疝囊頸的內(nèi)側(cè)。

5.切除疝囊、縫合囊頸將疝內(nèi)容物放回腹腔，清理疝囊后，在靠近疝囊頸部切除疝囊囊壁。因直疝疝囊頸一般較寬，不易行內(nèi)荷包縫合或單純縫扎，故常行間斷縫合關(guān)閉?？p合宜使用4-0號絲線，第1層是間斷褥式縫合，第2層是間斷8形縫合。

直徑小于3cm，基底寬的直疝囊，可以不切開腹橫筋膜和疝囊，只在隆起處的腹橫筋膜上縫合一排內(nèi)翻縫合，使隆起的部分折疊內(nèi)翻后，再按Halsted法修復(fù)加強(qiáng)腹股溝管后壁。

6.修復(fù)腹股溝管縫合腹股溝后壁時(shí)，先用4-0號絲線間斷縫合腹橫筋膜。然后將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。重疊縫合腹外斜肌腱膜，將精索置于腹外斜肌腱膜的外面，最后縫合皮下組織和皮膚。

[術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理]

同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)溪水長流2008-04-2916:22十五、腹腔膿腫切開引流術(shù)

腹腔膿腫主要系指兩側(cè)髂窩、腸間及腸管與腹壁間的膿腫。

[適應(yīng)證]

腹腔內(nèi)膿腫經(jīng)全身抗感染治療不見好轉(zhuǎn)，局部炎癥范圍有擴(kuò)大趨勢者，應(yīng)作切開引流。

[麻醉]

參閱膈下膿腫切開引流術(shù)。

[手術(shù)步驟]

1.體位仰臥位。

2.切口取膿腫所在部位局部炎癥反應(yīng)最為明顯處，或炎性包塊處選擇腹部切口。切開皮膚、皮下組織、分開肌層。這種病人的腸管可能與腹膜粘連，因此在切開腹膜時(shí)應(yīng)特別注意，以免損傷腸管形成腸瘺。

3.引流切開腹膜，找到炎性包塊，先用紗布墊在其周圍填塞，隔離保護(hù)。然后，用手指鈍性分離進(jìn)入膿腔，并分開纖維隔。切忌用刀、剪等銳器分離膿腔壁，以免損傷附近的腸管。吸盡膿液后，膿腔內(nèi)放置1～2條香煙引流。切口較大者，可作部分縫合。香煙引流的周圍置油紗布引流。

[術(shù)后處理]

參閱膈下膿腫切開引流術(shù)。溪水長流2008-04-2916:23十六、膈下膿腫切開引流術(shù)

[膈下間隙的應(yīng)用解剖]

膈下間隙為橫膈膜以下，橫結(jié)腸及其系膜以上和兩側(cè)壁層腹膜之間的間隙。膈下間隙被肝臟分為肝上及肝下間隙；又進(jìn)一步被鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶等分隔為右肝上前、右肝上后、右肝下間隙（又稱Morison囊）及左肝上、左肝下前、左肝下后等間隙；位于冠狀韌帶兩層之間為腹膜外間隙，在右肝后裸區(qū)與膈之間。因此，隔下間隙共有7個(gè)，6個(gè)在腹膜內(nèi)，1個(gè)在腹膜外；4個(gè)在肝上，3個(gè)在肝下。

膈下間隙感染后發(fā)生膿腫，稱為膈下膿腫。膿腫多見于右肝上后間隙及右肝上前間隙，但其他區(qū)也可發(fā)生。各個(gè)間隙的手術(shù)途徑不完全相同，但手術(shù)應(yīng)遵循的共同原則是盡量避免污染漿膜腔。通常采用的途徑有：胸膜外腹膜外途徑（后側(cè)腹膜外、前側(cè)腹膜外途徑），經(jīng)胸腔途徑和經(jīng)腹腔途徑。溪水長流2008-04-2916:27十七、股疝修復(fù)術(shù)

股疝占整個(gè)腹外疝的5%，好發(fā)于中年以上的女性。股疝發(fā)生嵌頓的機(jī)會較多，所以宜及早手術(shù)修復(fù)。股疝的診斷常較困難，甚至發(fā)生誤診。如術(shù)前未能檢查出來而按腸梗阻進(jìn)行剖腹探查術(shù)，會造成術(shù)中困難。故凡遇成年腸梗阻病人，特別是女性病人，應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢查股部，以免遺漏。施行股疝修復(fù)術(shù)的原則與腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)基本相同，主要是高位結(jié)扎疝囊，修復(fù)閉合股管。術(shù)中應(yīng)避免損傷鄰近組織特別是膀胱、小腸和閉孔動脈等。

[手術(shù)方法的選擇]

股疝修復(fù)術(shù)的手術(shù)途徑有經(jīng)股部和經(jīng)腹股溝兩種，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)。

經(jīng)股部手術(shù)可直接進(jìn)入疝囊，術(shù)中操作簡便，但顯露較差，特別當(dāng)疝囊較大時(shí)不易高位結(jié)扎，股疝嵌頓時(shí)不易解除嵌頓，發(fā)生腸壞死時(shí)也不易行腸切除術(shù)。

經(jīng)腹股溝手術(shù)雖然顯露途徑比較間接，但顯露較好，并可向下延長作縱行切口，以利顯露疝囊，對較大的疝囊或嵌頓性股疝較易處理，必要時(shí)還可改行下腹縱行切口。

經(jīng)股部股疝修復(fù)術(shù)

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。

[麻醉]

局麻、腰麻或硬膜外麻醉。

[手術(shù)步驟]

1.切口在腹股溝韌帶下方2～3cm處，以股管位置為中點(diǎn)，作也韌帶平行的斜切口，長約6cm。如屬嵌頓性疝，宜在股管部位作縱行切口，并根據(jù)術(shù)中情況向上延長，擴(kuò)大顯露范圍。

2.顯露疝囊切開皮膚和皮下組織后，在腹股溝韌帶下方的卵圓窩處分開覆于疝囊表面的脂肪結(jié)締組織（包括篩筋膜、股中隔和腹膜外脂肪組織等），顯露疝囊。用兩把小彎止血鉗夾起疝囊后將囊壁切開。用止血鉗夾住疝囊壁的切緣，將囊壁切口張開、提起，即可見疝囊內(nèi)的腹內(nèi)臟器（小腸或大網(wǎng)膜等）。在疝囊頸外下方可見大隱靜脈，應(yīng)注意避免損傷。

3.高位結(jié)扎疝囊將疝內(nèi)容物送回腹腔，用4號絲線高位縫扎疝囊頸，然后剪去多余的疝囊。

4.修復(fù)股管修復(fù)股管的方法有兩種：一是將腹股溝韌帶縫于恥骨肌筋膜上，一是將腹股溝韌帶縫于恥骨韌帶上。用4號絲線間斷縫合3～4針，等全部縫好后，再一一結(jié)扎?？p合時(shí)要避開大隱靜脈和股靜脈，以免損傷。同時(shí)，注意縫線不要縫得太近血管，以免壓迫大隱靜脈進(jìn)入股靜脈處。

5.縫合仔細(xì)止血后，縫合股管下口周圍的筋膜、皮下組織和皮膚。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.因?yàn)楣绅拮愿骨煌馔粫r(shí)壓迫篩筋膜，使疝囊外各層組織發(fā)生變異，當(dāng)手術(shù)顯露疝囊（特別是經(jīng)股部途徑）時(shí)，易將疝囊內(nèi)腸袢壁誤認(rèn)為疝囊壁而切開。所以，術(shù)中辨認(rèn)疝囊遇到困難時(shí)，可改用經(jīng)腹股溝手術(shù)途徑，先切開腹腔，再辨認(rèn)疝囊壁。

2.閉孔動脈的起源常有異常變化，當(dāng)手術(shù)需要切開陷窩韌帶以松解股環(huán)時(shí)，應(yīng)另作腹股溝部斜切口顯露韌帶。異常血管應(yīng)先行結(jié)扎后再切開陷窩韌帶。

3.股疝疝囊內(nèi)緣常與膀胱靠近，特別是術(shù)前未排空膀胱者，分離疝囊時(shí)應(yīng)避免損傷膀胱。

4.股疝疝囊附近還有髂外與股動、靜脈、腹壁下動脈、大隱靜脈等，應(yīng)注意避免損傷。

5.股疝修復(fù)是否成功，很大程度上取決于疝囊頸是否得到高位結(jié)扎。用經(jīng)股部途徑修復(fù)時(shí)，必須特別仔細(xì)將疝囊分離到頸部以上結(jié)扎、切斷。遇有大的復(fù)發(fā)性股疝，最好采用經(jīng)腹股溝途徑修復(fù)，或采用經(jīng)腹股溝與股部聯(lián)合縱行切口的途徑修復(fù)，較為方便可靠。

[術(shù)后處理]

同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。溪水長流2008-04-2916:30十八、后側(cè)腹膜外膈下膿腫切開引流術(shù)溪水長流2008-04-2916:31十九、滑疝修復(fù)術(shù)

腹股溝斜疝的部分疝囊壁由腹腔內(nèi)臟本身構(gòu)成時(shí)，即為滑疝。其發(fā)生率雖低，但如果處理不當(dāng)，常損傷內(nèi)臟或造成復(fù)發(fā)。手術(shù)時(shí)，除了要完成一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)的手術(shù)步驟外，還需將脫出的內(nèi)臟送回腹腔。對腹股溝滑疝常用的修復(fù)方法有腹腔外和經(jīng)腹腔兩種。

腹腔外滑疝修復(fù)術(shù)（Bevan）

此法適用于一般滑疝，脫出腸袢長5cm以上，但不超過10cm者。對有較長腸袢脫出超過10cm以上的滑疝，用此法修復(fù)會引起腸折曲而致梗阻或影響血運(yùn)，應(yīng)采用經(jīng)腹腔法修復(fù)。

[手術(shù)步驟]

1.顯露、切開疝囊皮膚切口與“一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”相同。因脫出的臟器形成疝囊后壁，故疝囊的前側(cè)即是臟器的腹膜反折?？v行切開疝囊前壁后，如見到疝內(nèi)容物和由結(jié)腸（或其他內(nèi)臟）構(gòu)成的疝囊后壁，即可診斷為滑疝。

2.剪開結(jié)腸兩邊的腹膜將精索從疝囊上分離后拉開。鋪開疝囊壁，把疝內(nèi)容物經(jīng)疝囊頸部送回腹腔，看清構(gòu)成疝囊后壁的結(jié)腸。然后，用幾把止血鉗夾住并提起結(jié)腸旁邊的腹膜，在離結(jié)腸邊緣2cm處剪開結(jié)腸兩邊及頂端的腹膜，直至疝囊頸部。提起脫出的結(jié)腸，在結(jié)腸后面輕輕分離至內(nèi)環(huán)以上。

3.重建結(jié)腸系膜撤除止血鉗，用手提結(jié)腸，在結(jié)腸后面把兩側(cè)的腹膜切開緣拉攏縫合，形成一片新的結(jié)腸系膜，再縫合剩余的疝囊切開緣。

4.高位縫扎疝囊頸將結(jié)腸送回腹腔。在疝囊頸部高位結(jié)扎，切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作3道荷包縫合，然后自內(nèi)而外順次結(jié)扎，將疝囊向內(nèi)翻入。

5.修復(fù)腹股溝管用4號絲線間斷縫合腹橫筋膜缺損，按“精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”修復(fù)腹股溝管，最后縫合皮下組織及皮膚。

經(jīng)腹腔滑疝修復(fù)術(shù)（LaRoque-Moschcowitz）

此法適用于滑脫腸管超過10cm以上的巨大滑疝。多用于左側(cè)。

[手術(shù)步驟]

1.顯露并切開疝囊按“一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”的切口及顯露。分離、拉開精索后，將疝囊前壁切開線沿距腸壁處延長至疝囊頸部，仔細(xì)分離脫出的結(jié)腸周圍，但切勿損傷其血管。

2.另作腹膜切口再將腹外斜肌腱膜盡量向上拉開，充分顯露出腹內(nèi)斜肌。然后在髂腹下神經(jīng)走向上方逐層切開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜。

3.自腹膜切口提出疝內(nèi)容物切開腹膜后，術(shù)者一手示指自下方上推疝囊，另一手拇、示指在上方拉出滑疝內(nèi)容物。雙手配合操作，將滑出的內(nèi)容物（部分乙狀結(jié)腸）送回腹腔，并自上方切口提出。

4.重建乙狀結(jié)腸系膜當(dāng)滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔時(shí)，即可看到原來在中所示疝囊前壁切開時(shí)的兩端方向已完全上下顛倒過來。切除乙狀結(jié)腸系膜的多余部分，將兩側(cè)殘留的游離緣用細(xì)絲線間斷縫合。

5.還納疝內(nèi)容物將乙狀結(jié)腸送回腹腔。一般情況下，并不需要與壁層腹膜固定。

6.縫合腹膜、修復(fù)腹股溝管用中號絲線分層縫合腹膜、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌，完全閉合髂腹下神經(jīng)上方的切開部分。然后修復(fù)內(nèi)環(huán)口的腹橫筋膜，并按精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)修復(fù)腹股溝管，縫合皮下組織及皮膚。

腹腔外滑疝修復(fù)術(shù)（Zimmerman）

隨著腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的進(jìn)步，利用腹橫筋膜和修復(fù)內(nèi)環(huán)口的重要性日益受到重視。而高位結(jié)扎疝囊原則已不被過分強(qiáng)調(diào)。這一新觀點(diǎn)已被許多學(xué)者迅速應(yīng)用于滑疝的修復(fù)。Zimmerman等1967年提出了一種簡單技術(shù)修復(fù)滑疝。比LaRoque和Bevan兩種方法大為簡化，收到相當(dāng)滿意的效果。

[手術(shù)步驟]

1.切口、顯露內(nèi)環(huán)同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。顯露疝囊后與精索剝離達(dá)內(nèi)環(huán)口水平。在前側(cè)切開疝囊，切除多余的疝囊，不必剝離與腸管緊密粘連的疝囊后壁和進(jìn)行腹膜化。

2.縫合疝囊用7-0號絲線僅作一單純的外荷包縫合，然后縮緊外荷包縫合打結(jié)。助手扶持疝囊殘端，術(shù)者用剝離子仔細(xì)把精索從疝囊后壁鈍性剝開，達(dá)內(nèi)環(huán)口以上。

3.修復(fù)內(nèi)環(huán)口把疝囊殘端返納進(jìn)內(nèi)環(huán)口的腹膜外間隙。按常規(guī)用7-0號絲線間斷修復(fù)內(nèi)環(huán)口及腹橫筋膜裂隙。其余可按Bassini法修復(fù)。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.滑疝的疝囊可大可小，也可沒有，因此在未找到疝囊前切口不可開大，以免傷及內(nèi)臟。對辨認(rèn)確有困難者，應(yīng)按經(jīng)腹腔滑疝修復(fù)術(shù)切開上方腹膜，待伸入手指檢查即可確定。

2.分離結(jié)腸時(shí)，除應(yīng)避免分破腸壁外，還應(yīng)注意在疝囊后面有脫出結(jié)腸的供應(yīng)血管，慎勿損傷。在切除或高位縫扎疝囊頸時(shí)，尤應(yīng)注意。

3.滑疝術(shù)后容易復(fù)發(fā)，除了因術(shù)中未能確認(rèn)，未做恰當(dāng)處理外，還可由于內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜缺損未得妥善修復(fù)，未將結(jié)腸分離至內(nèi)口以上就作縫扎，以及殘留腹膜突起等原因。

4.脫出的闌尾一般不宜切除，以免增加感染機(jī)會。

5.脫出的乙狀結(jié)腸的脂肪垂不宜切除，以免誤切潛在的憩室，造成感染或腸瘺。

6.疝囊內(nèi)側(cè)緣分離或切開前應(yīng)試行穿刺，避免誤傷膀胱，一旦膀胱被誤切開，應(yīng)立即縫合，并放留置導(dǎo)尿管，引流至拆線后拔除。

[術(shù)后處理]

同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。溪水長流2008-04-2916:32二十、絞窄性腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)

腹股溝斜疝發(fā)生絞窄后，除了局部腸管壞死外，更嚴(yán)重的是引起腸梗阻和全身水電解質(zhì)的平衡失調(diào)，必須緊急手術(shù)治療。

手術(shù)前要施行胃腸減壓，迅速補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，必要時(shí)輸血。麻醉時(shí)必須提防反射性嘔吐造成致命性窒息。

[手術(shù)步驟]

1.顯露、切開疝囊手術(shù)切口可按一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)切口向下延長2～3cm，以便于顯露。切開時(shí)不要切得過深，因疝囊外各層因疝內(nèi)容物腫脹壓迫而變薄，容易切入疝囊，誤傷疝內(nèi)容物。

2.松解內(nèi)環(huán)狹窄切開疝囊后，盡快松解內(nèi)環(huán)的狹窄，以解除腸袢的絞窄。此時(shí)，可在疝囊頸前外側(cè)的狹窄內(nèi)環(huán)和疝內(nèi)容物之間小心置入有槽探針或止血鉗，然后沿槽或在略張開的鉗翼間切開內(nèi)環(huán)，以免損傷疝內(nèi)容物和附近臟器。在此同時(shí)，需注意勿使壞死的腸段滑入腹腔。

3.處理絞窄腸袢絞窄解除后，應(yīng)將整個(gè)疝囊內(nèi)的絞窄壞死腸段連同近、遠(yuǎn)端部分正常腸袢提出切口，嚴(yán)格保護(hù)切口免受污染，再行檢查和處理絞窄腸袢。腸袢的活力可依據(jù)色澤、溫度、彈性、蠕動、腸系膜血管搏動和疝囊內(nèi)液體顏色、氣味等情況來判斷，絞窄解除，經(jīng)溫鹽水紗布墊熱敷或暫時(shí)放回腹腔內(nèi)5～10分鐘后，存活的腸管顏色應(yīng)轉(zhuǎn)為紅潤、腸壁有彈性和硬度，腸管漿膜恢復(fù)光澤和滑潤，刺激腸管能產(chǎn)生腸蠕動，腸系膜血管恢復(fù)搏動。

如經(jīng)上述處理仍有懷疑時(shí)，對老年病人寧可切除該腸袢為妥；而對嬰兒或兒童應(yīng)取謹(jǐn)慎態(tài)度，可先放回腹腔，術(shù)后嚴(yán)密觀察。

4.修復(fù)腹股溝管將腸管處理完畢后，即可按“腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”進(jìn)行修復(fù)、縫合。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.切開皮膚時(shí)，可在腫塊外的切口上端先顯露腹外斜肌腱膜，然后在腱膜外上方向下分離、切開，以免損傷疝內(nèi)容物。

2.切開狹窄的內(nèi)環(huán)時(shí)，應(yīng)在內(nèi)環(huán)上緣靠外側(cè)由內(nèi)向外切開，以免損傷內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)的腹壁下血管。

3.腸袢的活力有疑問時(shí)，切不可僥幸放回腹腔，尤其是老年人。如病人情況允許，應(yīng)作腸切除吻合術(shù)。

[術(shù)后處理]

1.術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓；小兒應(yīng)按時(shí)擴(kuò)肛直至腸蠕動恢復(fù)。根據(jù)病情補(bǔ)液、輸血。

2.腹脹嚴(yán)重時(shí)可用理氣通腸藥物及針灸治療（見“腹壁切口裂開縫合術(shù)”的術(shù)后處理一節(jié)）。

3.術(shù)后注意觀察。如腹部有腸梗阻和腹膜炎癥狀，以及對腸袢活力有懷疑而又已放回腹腔者，尤應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)重新剖腹探查。

4.應(yīng)用抗生素，預(yù)防切口感染。溪水長流2008-04-2916:34二十一、經(jīng)腹股溝股疝修復(fù)術(shù)

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。

[麻醉]

同經(jīng)股部股疝修復(fù)術(shù)。

[手術(shù)步驟]

1.切口與腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)的切口相同。

2.顯露疝囊先在腹股溝管上段將腹外斜肌腱膜近端切一小口，再向下剪開，至子宮圓韌帶導(dǎo)出外環(huán)處時(shí)，用鑷子保護(hù)后剪斷外環(huán)，注意勿損傷髂腹股溝神經(jīng)，再向深部分離出子宮圓韌帶，用紗布條套過并將它拉向外下方，即可顯露并切開腹橫筋膜。分開腹膜外脂肪，在股管處可見到股疝的腹膜外突部分（疝囊）。用兩把小彎止血鉗夾起腹膜后將其切開，從腹膜切口將疝內(nèi)容物輕輕拉回腹腔并檢查。如疝內(nèi)容物被嵌頓不易拉出時(shí)，必須切開陷窩韌帶以擴(kuò)大股環(huán)。切開時(shí)，先將鉗夾腹膜的止血鉗拉向外側(cè)，用左手示指插在股疝疝囊頸部的腹膜和隱窩韌帶之間；如有異常起源的閉孔動脈應(yīng)先結(jié)扎，再切開陷窩韌帶。經(jīng)此處理，拉出腸管仍有困難時(shí)，應(yīng)部分切開或Z形切開股環(huán)前壁的腹股溝韌帶，進(jìn)一步松解股環(huán)。檢查腸管，如未壞死，即可將其放回腹腔，處理疝囊；如已壞死，則應(yīng)自腹股溝韌帶上方提出壞死腸袢，施行腸切除吻合術(shù)。操作時(shí)要仔細(xì)，避免術(shù)野污染。

3.高位切除疝囊從腹股溝韌帶淺面經(jīng)皮下潛行分離疝囊后，將腹膜切口張開，用大止血鉗向下探入股疝疝囊，找出疝囊下端。在囊外分開疝囊周圍粘連，用左手示指將疝囊下端上推。再用止血鉗夾住疝囊底部，邊拉出邊分離，將整個(gè)疝囊自腹膜切口提出，使疝囊向外翻轉(zhuǎn)。沿疝囊頸最高處切除疝囊，用4-0號絲線間斷褥式縫合疝囊頸部的腹膜，在高位切除疝囊的操作中，要注意避免損傷術(shù)野外側(cè)的髂外血管。

4.修復(fù)股管自髂外靜脈內(nèi)側(cè)至恥骨嵴處，將恥骨韌帶和腹股溝韌帶用4號絲線間斷縫合，最內(nèi)側(cè)1針可將陷窩韌帶縫上?？p合時(shí)需用左手示指保護(hù)髂外靜脈，以免損傷。第1針縫線不要太近靜脈，以免引起大隱靜脈和股靜脈回流障礙。然后，縫合切開的腹橫筋膜。

5.縫合仔細(xì)止血后，將子宮圓韌帶放回原處，逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。

[術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處理]

同經(jīng)股部股疝修復(fù)術(shù)。溪水長流2008-04-2916:35二十二、經(jīng)腹切開引流術(shù)

[適應(yīng)證]

膿腫比較表淺，在恥骨上可以觸到或直腸指診不易捫清膿腫位置，或需要進(jìn)行探查時(shí)，要考慮經(jīng)此途徑引流。

[麻醉]

局麻或腰麻。

[手術(shù)步驟]

平臥位，在恥骨上作正中縱切口，長約5cm～7cm。切開腹壁后，應(yīng)先找到膀胱或子宮，將其向前下方推開，以紗布保護(hù)好盆腔。探查時(shí)沿直腸的前壁向下順行至直腸膀胱（或子宮）凹，以血管鉗分開膿腔壁，即有膿液流出，吸凈膿液，放置1～2根香煙引流或軟膠管至膿腔底部，由切口處引流。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.術(shù)前排尿，使膀胱空虛，必要時(shí)可導(dǎo)尿。

2.開腹后，如見有小腸與膿腫壁粘連，應(yīng)仔細(xì)分離，以免損傷腸壁。

3.膿腫切開后，應(yīng)以手指探入膿腔，輕輕分離纖維粘連，吸凈膿液，不必沖洗膿腔，以免污染腹腔。

[術(shù)后處理]

術(shù)后注意引流通暢，一般需引流5～7日，過早拔除引流條，有發(fā)生殘余膿腫的可能。溪水長流2008-04-2916:36二十三、經(jīng)陰道盆腔膿腫切開引流術(shù)

[適應(yīng)證]

適用于已婚婦女直腸觸診包塊不顯著而后穹窿突出明顯者。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同經(jīng)直腸盆腔膿腫切開引流術(shù)。

[麻醉]

局麻。

[手術(shù)步驟]

1.體位截石位。

2.消毒、留置導(dǎo)尿充分沖洗陰道，用1∶1000新潔爾滅消毒會陰，放置導(dǎo)尿管。以陰道擴(kuò)張器擴(kuò)開陰道，用1∶1000新潔爾滅消毒陰道；然后用子宮頸鉗向上提起宮頸后唇，進(jìn)行穿刺。

3.穿刺在后穹窿用長針頭試驗(yàn)穿刺。抽得膿液后保留針頭，將有槽探針沿穿刺針插入膿腔。

4.切開拔出針頭，用尖刃刀沿探針槽切開膿腔。用血管鉗或手指探入切口內(nèi)擴(kuò)大傷口，分開纖維隔，放出膿液。

5.放置引流按膿腔大小，放入1～2條香煙引流，自陰道引出。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.產(chǎn)后、孕期、經(jīng)期婦女，應(yīng)避免經(jīng)此途徑引流。

2.術(shù)前排空膀胱、通便。

3.其余參考經(jīng)直腸切開引流術(shù)。

[術(shù)后處理]

同經(jīng)直腸盆腔膿腫切開引流術(shù)。溪水長流2008-04-2916:37二十四、經(jīng)直腸盆腔膿腫切開引流術(shù)

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.術(shù)前1～2日改進(jìn)低渣飲食。

2.手術(shù)前夜灌腸通便，手術(shù)當(dāng)日早晨清潔灌腸。

3.術(shù)前排尿。

[麻醉]

1.肛門周圍局麻。

2.鞍麻或全麻。

[手術(shù)步驟]

1.體位截石位，臀部盡量靠近或略超出手術(shù)臺的邊緣。

2.留導(dǎo)尿管會陰部及直腸粘膜1∶1000新潔爾滅液消毒后，放置置導(dǎo)尿管，排空膀胱。

3.擴(kuò)肛復(fù)查和確定直腸前膿腫的部位和范圍，然后用手指擴(kuò)張肛門，使括約肌松馳。

4.膿腫穿刺放入肛門鏡，顯露膿腫在直腸前壁上的隆起部位，用長穿刺針在隆起部試驗(yàn)穿刺。當(dāng)抽得膿液后，將穿刺針頭留于膿腔內(nèi)作引導(dǎo)，用有槽探針順穿刺針插入膿腔，然后拔出針頭。

5.切開用尖刃刀沿有槽探針切開直腸前壁，排出膿液。再用彎止血鉗擴(kuò)大切口，伸入手指分開膿腔內(nèi)的纖維隔，并囑病人增加腹壓或壓下腹部，以便排盡膿液。

6.置入引流排盡膿液后，于膿腔內(nèi)放入香煙引流。

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.切開膿腫前必須先試驗(yàn)穿刺，抽出的液體須與小腸液區(qū)別。膿液一般均勻，黃色，有臭味，鏡檢見膿細(xì)胞；小腸液一般不均勻，有塊狀物，稍有臭味，顏色不一，有部分清凍樣物，鏡檢無膿細(xì)胞或可見蛔蟲卵。

2.膿腫與直腸前壁之間有腸管存在，試驗(yàn)穿刺抽得物為腸內(nèi)容物時(shí)，不可采用本法引流。應(yīng)改用經(jīng)腹腔膿腫切開引流術(shù)。

3.經(jīng)直腸切開時(shí)，切開方向應(yīng)盡量向上前方，不可完全向前。要避免在直腸壁上作橫切口。引流的位置要低，切口應(yīng)夠大，以使引流通暢。

4.探入膿腔時(shí)應(yīng)輕柔，以免損傷周圍臟器。血管鉗插入方向應(yīng)基本上與直腸壁相平行，探入不宜過深，以免膿腔壁向腹內(nèi)破裂而引起感染擴(kuò)散。

5.膿液常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。

6.男性病人經(jīng)直腸行盆腔膿腫切開，手術(shù)擴(kuò)大引流后，應(yīng)從導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入200～300ml生理鹽水。若有注入液自引流口流出，說明有膀胱損傷，應(yīng)在放置引流后進(jìn)行膀胱修補(bǔ)術(shù)。原因器械及敷料應(yīng)全部更換，手術(shù)在恥骨上腹膜外進(jìn)入膀胱。一般在膀胱三角區(qū)和輸尿管間嵴部可找到損傷處，用腸線間斷縫合損傷的肌層和粘膜；膀胱內(nèi)留置一蕈狀或傘狀導(dǎo)尿管，最后關(guān)閉膀胱及腹壁。

[術(shù)后處理]

1.術(shù)后1～2日給流質(zhì)或低渣飲食。

2.術(shù)后1～2日采半坐位以利引流；術(shù)中如有膀胱損傷進(jìn)行修補(bǔ)者，術(shù)后應(yīng)取頭低足高或俯臥位，3～4日后改為平臥位。

3.術(shù)后3～4日內(nèi)保持引流；一般在排便時(shí)引流管常脫出，不必再放。但引流條在24小時(shí)內(nèi)脫掉將影響引流，或雖未脫掉但引流不暢時(shí)，應(yīng)在局部消毒后，作肛門指診，用手指或血管鉗沿切口探入，擴(kuò)大腸壁引流口，使殘余膿液排出，并再次放入引流條。如引流口比較大，也可不再放引流條。溪水長流2008-04-2916:38二十五、剖腹探查術(shù)

[適應(yīng)證]

1.腹部損傷

⑴有明顯腹膜炎癥狀，腹腔穿刺抽出胃腸道內(nèi)容，或X線檢查有氣腹者。

⑵失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。

⑶胃腸道有出血或胃管內(nèi)抽出血液者。

⑷腹壁損傷在清創(chuàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)損傷已深及腹腔者。

⑸腹壁傷口有氣體、血液、尿液、胃腸內(nèi)容或膽汁流出者。

2.急性彌漫性腹膜炎

⑴彌漫性腹膜炎診斷不明而無局限傾向者。

⑵雖然腹膜刺激征不明顯，但經(jīng)腹腔穿刺證明有滲出液，而發(fā)病后病情惡化迅速者。

⑶急性腹膜炎在非手術(shù)治療過程中，出現(xiàn)下列情況者：病情未見好轉(zhuǎn)；病情有所加重；體溫逐漸上升；白細(xì)胞總數(shù)及中性細(xì)胞不斷增高；有休克趨勢。

下列原因引起的腹膜炎，應(yīng)采用非手術(shù)治療：急性水腫性胰腺炎無并發(fā)癥者；原發(fā)性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。

3.急性上消化道出血

⑴合并休克，非手術(shù)治療病情不見好轉(zhuǎn)者。

⑵急性上消化道出血，經(jīng)三腔管壓迫并輸血后，出血暫停，但放松三腔管壓迫后又有出血者。

⑶急性上消化道出血，在非手術(shù)治療下時(shí)好時(shí)犯，治療效果不穩(wěn)定者。

⑷過去曾有多次類似出血史者。

4.腹部腫塊

⑴腹部有明顯腫塊，部分邊緣明確，有關(guān)檢查未能判明腫塊的性質(zhì)、部位及范圍。

⑵腹部腫塊經(jīng)短期治療觀察，情況未見改善。

⑶腹部腫塊有比較明顯的癥狀，如腹痛、發(fā)熱，但因病情不能行有關(guān)檢查，且急待解決者。

⑷腹部腫塊病情突變，無法進(jìn)行應(yīng)有的檢查者。

凡疑有下列情況，不應(yīng)手術(shù)，應(yīng)反復(fù)檢查，查明情況后再行處理：異位腎；多囊腎；多囊肝；代償性肝腫大；妊娠子宮；膀胱尿潴留；大塊糞結(jié)石；晚期癌腫腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移；腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；或慢性淋巴結(jié)炎。

5.急性腸梗阻

⑴急性腸梗阻，有腹膜炎體征，疑有腸絞窄者。

⑵急性腸梗阻，合并休克。

⑶急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)療法治療后病情未見好轉(zhuǎn)，甚至有所加重者。

⑷急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療時(shí)好時(shí)犯，效果不穩(wěn)定。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.脫水的病人應(yīng)快速輸注生理鹽水，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。

2.失血病人除輸注生理鹽水外，尚需快速補(bǔ)充全血、血漿、右旋糖酐等擴(kuò)容劑。

3.病程長者宜適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子。

4.胃腸減壓，消除腹脹，以利于術(shù)中操作和術(shù)后恢復(fù)。

5.使用抗生素防治感染。

6.鎮(zhèn)靜、止痛，使病人精神安寧。

7.備血。

8.腹部外傷①合并休克時(shí)，快速輸血；無休克時(shí)也應(yīng)輸液。輸血、輸液以經(jīng)上肢靜脈為妥，以防萬一下腔靜脈損傷時(shí)流入腹腔。②開放性外傷有腸道脫出時(shí)，應(yīng)用濕紗布保護(hù)，不宜送回腹腔。③槍傷只有入口時(shí)，應(yīng)作X線攝片，明確子彈、彈片所在部位，以判斷彈道所經(jīng)之處有何臟器可能受傷。

9.急性彌漫性腹膜炎①病因不明時(shí)作好下列檢查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔沖洗液檢查；陰道后穹窿穿刺液檢查；X射線檢查；心電圖檢查。②一般均有全身中毒癥狀和水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)予積極糾正。③禁用灌腸。

10.急性上消化道出血①術(shù)前檢查：肝功能測定；鋇餐透視，了解食管有無曲張靜脈；B超檢查肝、脾及膽囊情況；血小板計(jì)數(shù)及出、凝血時(shí)間；纖維胃鏡檢查。②進(jìn)行短時(shí)期非手術(shù)治療：除采用輸血外，靜脈給予止血藥物及血管收縮劑；應(yīng)用三腔管壓迫止血；通過胃腸減壓管沖洗胃腔，對胃出血病變有良好止血效果。

11.腹部腫塊①術(shù)前檢查：胃腸鋇餐透視；靜脈或逆行腎盂造影；B超檢查；CT檢查；內(nèi)窺鏡檢查；有關(guān)腹腔動脈造影。②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2日用無渣飲食，服緩瀉劑，術(shù)前清潔灌腸；口服新霉素，每日2～4g，共2～3日；③上腹部腫塊要放胃管，下腹部包塊要插導(dǎo)尿管，使胃及膀胱排空，以免妨礙探查。

12.急性腸梗阻①術(shù)前檢查血清鉀、鈉、氯，二氧化碳結(jié)合力，X線腹部平片等。②重點(diǎn)在糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。

[麻醉]

病情較好時(shí)，可用連續(xù)硬膜外麻醉；如血壓偏低，情況較差的，可用全麻；病人一般情況差或有休克者，用局部麻醉較為安全。

[手術(shù)步驟]

1.體位平臥位。

2.切口選擇一般切口應(yīng)選擇在最靠近病變的部位。

腹部損傷的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或經(jīng)腹直肌切口，便于需要時(shí)向上下延伸，或向兩側(cè)橫行擴(kuò)大。對胸腹聯(lián)合傷，如胸腹部均需手術(shù)，以盡可能不作胸腹聯(lián)合切口，而于胸部及腹部分別作切口為宜。盡可能避免以創(chuàng)口作切口，以免術(shù)后切口感染或裂開。

急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在臍上，下2/3在臍下。切口的長度以能容手進(jìn)入腹腔為適宜，然后再根據(jù)需要作適當(dāng)延長。

急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要時(shí)作橫形擴(kuò)大切口或胸腹聯(lián)合切口。

腹部腫塊的探查切口應(yīng)根據(jù)包塊的所在部位及可能涉及的臟器來決定切口。一般正中或正中旁切口較橫切口用得多。右上腹腫塊可能涉及肝臟時(shí)，還應(yīng)準(zhǔn)備作胸腹聯(lián)合切口。

腸梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口為宜。

3.切開腹膜時(shí)的觀察切至腹膜外時(shí)，應(yīng)注意觀察。腹腔內(nèi)出血?？赏高^腹膜呈現(xiàn)藍(lán)色；彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變。切開腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無氣體逸出，腹腔內(nèi)有無積液，辨別積液的氣味、顏色、數(shù)量及性質(zhì)。如有血液流出，說明有實(shí)質(zhì)性臟器或血管破裂，在女性病人還應(yīng)考慮有子宮外孕破裂可能；如有氣體或胃腸道內(nèi)容涌出，即有空腔臟器穿孔；如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結(jié)腸或闌尾；如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十二指腸有病變；如有米湯樣液體應(yīng)注意是否回腸有傷寒穿孔或有腹膜結(jié)核；如腹腔內(nèi)有血性漿腋性液體溢出，則可能有內(nèi)臟血液循環(huán)障礙（腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）。此外，應(yīng)搜集部分液體作涂片及培養(yǎng)，明確病原菌及對抗生素的敏感情況。

4.清除腹腔內(nèi)血液及滲液進(jìn)入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹內(nèi)的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時(shí)，應(yīng)在抽吸血液的同時(shí)用手壓迫出血處控制出血，如肝破裂時(shí)壓迫肝門、脾破裂時(shí)壓迫胰尾部。如是，才能減少失血量，挽救病人生命，顯露術(shù)野，便于探查和操作。

5.探查清除腹腔內(nèi)積液或積血后，即可探查腹腔內(nèi)病變。探查部位、步驟和重點(diǎn)，可根據(jù)具體病情來定。應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。探查應(yīng)輕柔細(xì)致；應(yīng)特別注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小彎部、賁門附近以及十二指腸、結(jié)腸的腹膜后部位。

⑴一般腹腔探查次序如下：

肝臟：用手在顯露的肝面上滑動，觸摸其韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結(jié)石。

食管裂孔：對上腹部有疼痛和脹感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈這些癥狀。先用拉鉤將肝左葉拉向右上方，用手將胃賁門推向左下方，即可顯露賁門部。而后用右手指觸診有無腹內(nèi)臟器經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔，注意有無腫瘤及炎癥病灶；并注意肝左葉有無腫塊及轉(zhuǎn)移癌病灶。

脾區(qū)：腹部外傷病人，應(yīng)常規(guī)檢查脾區(qū)。脾包膜下破裂，不一定呈現(xiàn)腹腔積血，只有在觸診脾臟時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有包膜下積血，這時(shí)也應(yīng)行脾縫合修補(bǔ)或切除術(shù)。此外，還須檢查結(jié)腸脾曲有無腫瘤等病變。

胃：用右手觸診自賁門至幽門的整個(gè)胃前壁，大小彎，網(wǎng)膜及淋巴結(jié)。然后在小網(wǎng)膜下作一切口，并從胃大彎處分開胃結(jié)腸韌帶，對胃后壁及胃床本身進(jìn)行探查。

十二指腸：沿幽門向右，探查十二指腸球部有無潰瘍病變。穿透性潰瘍常有較重的粘連，穿孔性潰瘍則周圍有膿苔和滲出液。

膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無粘連、水腫、化膿、壞疽，腔內(nèi)有無結(jié)石等。然后，用左手示指伸入網(wǎng)膜孔（Winslow孔）內(nèi)，觸診膽總管的粗細(xì)，有無結(jié)石，周圍有無腫大的淋巴結(jié)、粘連或腫塊壓迫。

胰：提起橫結(jié)腸，于橫結(jié)腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無結(jié)節(jié)及腫塊。于切開的胃結(jié)腸韌帶口探查胰體部。必要時(shí)可分離十二指腸降部，以顯露胰頭部。

小腸：將橫結(jié)腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）后，提出十二指腸空腸曲，根據(jù)病情需要，從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時(shí)，檢查相應(yīng)的腸系膜有無血液循環(huán)障礙等情況。檢查時(shí)，應(yīng)及時(shí)將檢查過的腸段送回腹腔。

闌尾和升結(jié)腸：急性腹膜炎時(shí)要特別注意闌尾。先找到回盲部，順結(jié)腸帶向盲腸頂端尋找，即可見到闌尾。然后，探查升結(jié)腸，并注意右腎和右輸尿管有無病變。

橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜：提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向上翻起，檢查大網(wǎng)膜有無壞死或轉(zhuǎn)移癌灶，有時(shí)大網(wǎng)膜與其他臟器發(fā)生粘連，還需檢查可能引起的內(nèi)疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結(jié)腸有無腫瘤、狹窄或梗阻。

降結(jié)腸、乙腸結(jié)腸和直腸：著重注意探查有無狹窄、梗阻、腫塊、炎癥病變和憩室等，并同時(shí)探查左腎和輸尿管。

膀胱、子宮及附屬器：術(shù)者手放入盆腔，檢查膀胱。女性須查子宮、輸卵管和卵巢情況；在疑及子宮外孕時(shí)，必須檢查附件。

⑵腹部外傷探查原則：如腹腔內(nèi)有大量出血，應(yīng)首先尋找出血來源，控制出血，然后由出血臟器開始有步驟地探查其它各臟器。如腹腔內(nèi)無出血，而有胃腸道內(nèi)容和氣體溢出者，則先探查胃腸道，然后再探查各實(shí)質(zhì)性臟器。一般順序是先探查胃、十二指腸、膽道、胰、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸、膀胱等，后檢查肝、脾，最后探查盆腔臟器和腹膜后臟器。

⑶急性腹膜炎探查的注意點(diǎn)：應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。大網(wǎng)膜常粘附于病變嚴(yán)重處，膿苔處多為病灶所在處。大網(wǎng)膜和腸系膜上有皂化點(diǎn)是急性胰腺炎的特有表現(xiàn)；如有腸壁充血、水腫肥厚、腸管膨脹應(yīng)考慮腸梗阻的可能。

⑷急性上消化道出血探查的步驟：

1)首先檢查是否是胃十二指腸潰瘍或食管靜脈曲張出血。進(jìn)入腹腔后，檢查有無腹水，肝、脾是否正常。初步判斷有無食管靜脈曲張存在。再從胃幽門部沿胃大小彎向賁門探查有無潰瘍，這是判斷胃十二指腸潰瘍出血的最直接方法。容易疏忽的潰瘍在胃后壁、賁門和胃底部，必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，用手從胃后壁探查。穿透胃后壁進(jìn)入胰的胃潰瘍，只有在這種情況下才能被發(fā)現(xiàn)。從幽門部詳查到賁門部，可發(fā)現(xiàn)由于胃癌而引起的大出血，這也是上消化出血的常見原因之一。

2)當(dāng)上述探查陰性時(shí)，應(yīng)即探查膽道。膽道有出血時(shí)，常具有脹滿血液的膽囊及膽總管。穿刺吸取膽囊或膽總管內(nèi)獲得血液或血性的膽汁，可以確定膽道出血。注意穿刺膽總管時(shí)不宜過深，以免誤入門靜脈，造成判斷錯(cuò)誤。

3)潰瘍除可以發(fā)生在十二指腸球部外，也可發(fā)生在十二指腸其他部位。因此，如膽道探查陰性，應(yīng)探查全部十二指腸。方法為在十二指腸降部外側(cè)切開腹膜，分離進(jìn)入降部后側(cè)；通過切開橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)，可以顯露十二指腸水平部；沿水平部下緣深入即可到達(dá)水平部后部。這樣可以摸清十二指腸的一、二、三段有無潰瘍、腫瘤或憩室。這些都可以是大出血的原因。

4)近十二指腸懸韌帶的空腸上段病變（結(jié)核、腫瘤、憩室、異位胰等）。有時(shí)也是上消化道大出血的原因，不能遺漏。

5)上述檢查均為陰性時(shí)，應(yīng)切開胃前壁探查胃內(nèi)。胃前壁的切口應(yīng)大些，如胃內(nèi)有大量積血，應(yīng)迅速吸盡排空，用牽引器將胃壁切口拉開，使胃內(nèi)大部分清晰可見。如探查時(shí)出血尚未停止，即可見出血處不斷涌出鮮血。若不能直視到出血點(diǎn)時(shí)，可先判明出血來自賁門還是幽門方向，以便進(jìn)一步向上或向下檢查出血所在。食管靜脈曲張出血，可見血液不斷自賁門流入胃內(nèi)，可見賁門處粘膜下曲張靜脈粗如小指，與肛道內(nèi)痔相似。還應(yīng)注意賁門部有無嘔吐引起的裂傷、潰瘍或腫瘤，手指由賁門伸入食管下端檢查，可以測到一些線索。胃內(nèi)除潰瘍外，引起出血病變還有出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍及動脈硬化引起的小動脈破裂。

6)食管下端及胃內(nèi)未發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，可通過幽門探查十二指腸有無病變。用手指經(jīng)幽門進(jìn)入十二指腸內(nèi)，用另指在外作對合檢查。也可用一膠皮導(dǎo)管通過幽門插入十二指腸內(nèi)，吸盡積血，然后逐段抽吸以確定出血部位，明確部位后再切開十二指腸前壁尋找出血病變。亦可通過幽門插入纖維膽道鏡進(jìn)行檢查。

7)異位胰是易被發(fā)現(xiàn)的出血原因之一。異位胰位于粘膜下，外表略高于四周，色澤較淡、質(zhì)軟，在出血停止時(shí)易被忽視，因此須細(xì)致尋找。

⑸腹部腫塊探查的方法：探查的目的是在于明確腫塊的性質(zhì)和來源，腫塊與周圍臟器或組織的關(guān)系及能否被切除。在進(jìn)行局部探查之前，可根據(jù)需要作附近或有關(guān)部位的探查，避免把注意力一下集中于局部，而忽略四周的重要變化。惡性腫瘤要查明肝臟有無轉(zhuǎn)移，直腸前及腹膜有無轉(zhuǎn)移。發(fā)現(xiàn)已有多處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤時(shí)，不應(yīng)再行局部深入的探查。

若包塊體積大，涉及范圍廣，一時(shí)無法查清來源、與有關(guān)臟器的關(guān)系及能否被切除，但可很快查明腫塊的活動性、系囊性抑或?qū)嵸|(zhì)性；通過穿刺了解其實(shí)質(zhì)是硬（纖維組織為主）、是軟（漿液狀可由粗針吸出）；與周圍組織間有無一定間隙；腫塊本質(zhì)與四周血運(yùn)是否豐富；附近有否重要組織與之相連，如右上腹部的肝十二指腸韌帶，中上腹部的腸系膜上動脈，中腹部的腹主動脈及下腔靜脈，兩側(cè)的輸尿管，下腹部的髂動脈。上述組織在探查中應(yīng)避免損傷。

查明上述情況后，可決定是否需要進(jìn)一步探查。進(jìn)一步探查要從無重要組織的邊緣部分開始，逐漸擴(kuò)大并接近深部及內(nèi)側(cè)。如遇下列情況，腫塊不能切除：腫塊包繞腹主動脈或下腔靜脈，無法分離；包圍腸系膜上動、靜脈，無法分離；包圍肝十二指腸韌帶或侵及肝門無法分離；腫塊大部分侵入周圍腹壁，沒有間隙可以分離。

探查遇到粗大管形組織時(shí)，要判明是不是血管。在不能認(rèn)清較大血管是否系供應(yīng)腫塊的血管時(shí)，要先用手指擠壓或無損傷鉗鉗夾暫時(shí)阻斷，以觀察有關(guān)腸道血運(yùn)或遠(yuǎn)端血運(yùn)，確無影響時(shí)再予切斷結(jié)扎為妥。

若腫塊侵及輸尿管或髂血管，在必要和具備下列條件時(shí)可考慮徹底切除：對側(cè)腎臟正常，輸尿管缺損部分能用腸管代替，有相等大小的人造血管可以代替髂動脈。

在分離腫塊時(shí)，應(yīng)將最困難、最危險(xiǎn)、是沒有把握的部分留待最后處理。這樣，即使腫塊大部分已經(jīng)分離而最后發(fā)現(xiàn)不能切除時(shí)，也可中止手術(shù)，否則腫塊不能切除而重要組織又已被損傷，可使手術(shù)處于困難境地。

體積較大的腫塊，常常在探查分離過程中，逐漸認(rèn)清與周圍臟器或組織的關(guān)系，逐步明確切除的可能性。往往直到分離完畢，取下腫塊時(shí)，才明確包塊的來源。

有的腫塊在顯露后即能明確性質(zhì)，無需探查，如胰腺假性囊腫、肝囊腫、膽囊積水等，可根據(jù)病情，作必要的手術(shù)處理。

有時(shí)腫塊性質(zhì)已經(jīng)明確，四周也無粘連，仍需探查以決定能否切除，如肝癌要探查對側(cè)肝葉及各個(gè)肝門均為陰性時(shí)，方能切除。

⑹急性腸梗阻的探查須知：

1)剖開腹膜時(shí)，如見有少量草黃色清液，可因腸腔膨脹，淋巴及靜脈回流受阻所致；若腹腔內(nèi)有血性并帶臭味的液體，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的存在；若腹腔內(nèi)有氣體，并有糞便及蛔蟲，可判定腸壞死穿孔無疑。

剖腹后，尋找梗阻病變的部位，其標(biāo)志是：腸管膨脹越重、色澤改變愈明顯之處；膨脹及塌陷腸管的交界處。尋找時(shí)應(yīng)在切口周圍敷以溫鹽水紗布墊后，輕輕將腸管逐段提出切口之外，向膨脹及變色越來越明顯處探查，直至找到主要病變所在。腸壁可由于炎癥而變脆，易被撕裂，故操作宜輕柔，不要強(qiáng)拉，對絞窄壞死的腸段更應(yīng)小心。當(dāng)病變主要部位固定于腹腔內(nèi)不能顯露或提出切口之外時(shí)，應(yīng)先將近端膨脹的腸段減壓，以利進(jìn)一步探查。因探查而提出于切口之外的腸段不宜過多，以免因腸內(nèi)液體量過大，牽拉系膜壓于切口邊緣，嚴(yán)重阻礙靜脈回流，腸壁可因此變?yōu)樽虾谏?。?yīng)快速作腸減壓術(shù)，吸出腸內(nèi)積液。

2)因粘連而引起梗阻時(shí)，要先分離粘連。分離粘連時(shí)應(yīng)用銳器，勿損傷腸管漿膜層，手指鈍性分離容易分破腸壁。

3)因扭轉(zhuǎn)、套迭而成團(tuán)的腸袢，最好用手捧出切口之外再行處理。切勿將變脆的腸壁撕裂。閉袢內(nèi)腸液若流入腹腔，?？裳杆佼a(chǎn)生嚴(yán)重休克。

4)發(fā)現(xiàn)系腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)迅速以相反方向予以復(fù)位，應(yīng)辨清方向及扭轉(zhuǎn)度數(shù)，以免加重扭轉(zhuǎn)或復(fù)位不徹底。

5)病變解除后，因腸段血運(yùn)暫時(shí)受阻而疑有壞死可能時(shí)，應(yīng)采用溫可卡因水濕紗布墊多次包敷，腸系膜作普魯卡因封閉（腸系膜根部注射0.25%普魯卡因100～200ml）等方法，3～5分鐘后再觀察色澤的改變、蠕動的恢復(fù)，以及供應(yīng)腸管的動脈是否跳動。除非恢復(fù)正常，若有可疑，即應(yīng)切除。

6)凡有結(jié)腸膨脹時(shí)，應(yīng)疑及結(jié)腸梗阻，可先觀察盲腸、橫結(jié)腸中段及乙狀結(jié)腸。病變應(yīng)在膨脹腸段與正常腸段之間。若在盲腸與橫結(jié)腸中段之間，要探查升