臨床醫(yī)學內(nèi)科學消化系統(tǒng)疾病急性胰腺炎教案

教案2021學年第1學期課程名稱內(nèi)科學開課系部臨床醫(yī)學開課教研室內(nèi)科學教研室授課教師職稱授課班級學生數(shù)教務處制教案課程名稱內(nèi)科學授課題目（章節(jié)或主題）急性胰腺炎授課教師所屬系（部）所屬教研室內(nèi)科教研室職稱副主任醫(yī)師授課時間授課時數(shù)2課時授課班級專業(yè)（本科√?？啤酰┘壈嘟虒W課型理論課√實驗課□見習課□習題課□討論課□其它□名稱,作者,出版社及出版時間《內(nèi)科學》教學目地要求:1.掌握本病各種類型地臨床特點,診斷,鑒別診斷與治療方法2.熟悉本病地病因,發(fā)病機制,病理,輔助檢查3.了解本病地預防及預后重點與難點:重點:急性胰腺炎地定義,病因,病理特點,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷難點:急性胰腺炎地發(fā)病機制 教學方法（請打√選擇）:講授法√討論法□啟發(fā)式□自學輔導法□練習法(習題或操作)□讀書指導法□ＰＢＬ教學法□CBL教學法□其它□教學手段（請打√選擇）:板書□實物□標本□掛圖□模型□投影□幻燈√錄像□CAI（計算機輔助教學）□教學設(shè)計與學習內(nèi)容:第二十章急性胰腺炎教學方法1,定義胰腺地解剖圖急性胰腺炎（AP）是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致地胰腺水腫,出血甚至壞死等炎性損傷。臨床特點:急性上腹痛,血胰酶（淀粉酶或脂肪酶）增高,多數(shù)病情輕,預后好,少數(shù)重癥胰腺炎預后差,甚至死亡。2.病因常見病因:膽石癥（包括膽道微結(jié)石）,乙醇,高脂血癥膽石癥與膽道疾病:50-70%酒精代謝障礙:高甘油三酯血癥>11.3mmol/l（互為因果）,高鈣血癥可致胰管鈣化。其它病因:胰管阻塞:胰管結(jié)石,蛔蟲,狹窄,腫瘤,胰腺分裂十二指腸降段疾病手術(shù)與創(chuàng)傷:膽胰,胃手術(shù);腹部頓挫傷,ERCP藥物與毒物感染與全身炎癥反應自身免疫性疾病,遺傳性急性胰腺炎（罕見）等特發(fā)性急性胰腺炎:經(jīng)臨床與影像,生化等檢查,不能確定病因者稱為特發(fā)性急性胰腺炎。3.發(fā)病機制自身消化理論（序貫作用）:1,病因（胰管內(nèi)高壓）→酶原激活→胰腺自身消化地連鎖反應2,胰腺微循環(huán)障礙,胰腺出血,壞死,導管內(nèi)通透性增加→活性胰酶滲入胰腺組織→加重胰腺炎癥膽源性胰腺炎發(fā)病機理膽源性胰腺炎形成過程演示圖酒精導致急性胰腺炎發(fā)病機理（導致發(fā)病地酒精量有個體差異）4.病理一,急性胰腺炎1.急性水腫型-特點是胰腺水腫,腫大,充血,炎性細胞侵潤。2.急性出血壞死型-特點是壞死與出血,可有胰腺膿腫,假性囊腫。二,重癥急性胰腺炎,波及全身,多個臟器累及,肺,肝,腎,小腸等,可有胸水,腹水等。急性胰腺炎大體標本壞死胰腺5.臨床表現(xiàn)誘因:飽食,脂餐,飲酒,感染。部分患者無誘因可查。腹痛惡心,嘔吐,腹脹腹膜炎體征發(fā)熱黃疸水,電解質(zhì)紊亂腹痛:部位:左上腹,甚至全腹,部分腹痛向背部放射。性質(zhì):鈍痛,刀割樣不能為一般解痙劑緩解。進食加重,彎腰抱膝位可減輕。多為急性發(fā)作,呈持續(xù)性,少數(shù)無腹痛。伴隨癥狀:惡心,嘔吐。發(fā)熱:常源于急性炎癥,壞死胰腺組織繼發(fā)感染,或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱同時伴黃疸者多見于膽源性胰腺炎。一,輕癥急性胰腺炎（MAP）癥狀:1.急性腹痛2.伴隨癥狀:惡心,嘔吐,輕度發(fā)熱。體征:上腹壓痛,腸鳴音減少,輕度脫水貌二,重癥急性胰腺炎（SAP）具備急性胰腺炎地臨床表現(xiàn)與生化改變,伴有持續(xù)地器官功能衰竭（持續(xù)48小時以上,不能自行恢復地呼吸系統(tǒng),心血管與腎功能衰竭,可累計一個或多個臟器）。病死率較高,可達36%-50%?？沙霈F(xiàn)下列情況:低血壓,休克;腹膜刺激征;Grey-Turner征,Cullen征;呼吸困難;少尿,無尿;黃疸加深;上消化道出血;意識障礙,精神失常（胰性腦病）;體溫持續(xù)升高或不降;猝死。Grey-Turner征Cullen征三,度重癥急性胰腺炎（MSAP）具備輕癥地臨床表現(xiàn)與生物化學改變,伴有一過性地器官功能衰竭（48小時內(nèi)自行恢復）,或伴有局部并發(fā)癥。（恢復期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。）四,胰腺局部并發(fā)癥1.胰瘺:急性胰腺炎至胰管破裂,胰液從胰管漏出>7天,即為胰瘺。分為:胰內(nèi)瘺,胰外瘺胰腺假性囊腫SAP4周左右出現(xiàn),容積（10-5000ml）,囊內(nèi)無菌生長,無明顯囊壁,含有胰酶。一般<5時,6周內(nèi)約50%可自行吸收。2.胰腺膿腫胰腺內(nèi),胰周積液或胰腺假性囊腫感染,發(fā)展為膿腫。（2-3周）癥狀:發(fā)熱,腹痛,消瘦,營養(yǎng)不良3.左側(cè)門靜脈高壓形成---胰腺假性囊腫壓迫或炎癥,導致脾靜脈血栓形成,繼而脾大,胃底靜脈曲張,破裂后可發(fā)生致命性大出血。五,全身并發(fā)癥:器官功能衰竭全身炎癥反應綜合癥（SIRS）全身感染腹腔內(nèi)高壓(IAH)胰性腦病局部并發(fā)癥并非判斷急性胰腺炎地嚴重程度地依據(jù)器官功能衰竭是判斷急性胰腺炎地嚴重程度地依據(jù)6.輔助檢查一,診斷急性胰腺炎地重要血清標志物1.淀粉酶:血AMS:6～12h↑,48h開始↓,持續(xù)3～5天。胰源性胸,腹水與胰腺假性囊腫地淀粉酶常明顯升高。2.脂肪酶:24～72h↑,持續(xù)7～10天,回顧診斷,特異性較高;敏感性與特異性均優(yōu)于血淀粉酶。兩種胰酶超過正常3倍確診,高低與病情程度不成正比。部分患者可不升高。二,反映SAP病理生理變化地實驗室檢測指標三,了解胰腺等臟器形態(tài)改變1.腹部超聲--常規(guī)初篩影像學檢查2.腹部CT--意義:診斷,鑒別診斷與評估病情CT－胰腺實質(zhì)密度增高或降低,體積增大,胰周浸潤。增強CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域,范圍。早期識別及預后判斷有實用價值診斷胰腺壞死地最佳方法。一般應在起病1周左右進行,可有效區(qū)分液體積聚與壞死范圍。急性胰腺炎地CT評分診斷（一）確定急性胰腺炎(任意2條)⑴,急性,持續(xù)性上腹痛⑵,血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值3倍;⑶,急性胰腺炎影像學地特征性改變（二）確定MAP,MSAP及SAP（三）尋找病因診斷流程臨床分類急性膽源性胰腺炎病因診斷步驟1.病史初篩檢查2.MRCP（磁振胰膽管造影）3.ERCP/EUS（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡超聲檢查）7.診斷:診斷包括:病因診斷分級診斷并發(fā)癥診斷例如:AP（膽源性,重型,急性呼吸窘迫綜合征）,AP（膽源性,輕型）鑒別診斷膽石癥消化性潰瘍心肌梗死急性腸梗阻8.治療兩大任務:尋找并去除病因控制炎癥處理措施:輕癥重癥（一）監(jiān)護:癥狀體征實驗室檢查影像學變化等等細致監(jiān)護,動態(tài)觀察治療（二）器官支持液體復蘇呼吸功能支持腸功能維護連續(xù)性血液凈化液體復蘇:迅速糾正組織缺氧,維持血容量及水電平衡200-250ml/h（48小時,心功能容許）或尿量維持>0.5ml（kg/h）補液不充分是重癥胰腺炎常見原因之一補液量包括:基礎(chǔ)需要量與流入組織間隙地液體量。液體復蘇:心靜脈壓對指導補液量及速度有一定幫助。（但應注意影響其準確性地因素）重癥患者根據(jù)病情補充白蛋白,血漿或血漿代用品,提高血漿膠滲壓,維持有效臟器功能。呼吸功能支持:輕癥--鼻導管,面罩給氧（SPO2>95%）急性肺損傷,呼吸窘迫--正壓機械通氣糖皮質(zhì)激素腸功能維護:導瀉口服抗生素胃腸減壓早期營養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障地修復。連續(xù)性血液凈化有助于清除部分炎癥介質(zhì),有利于患者肺,腎,腦等重要臟器功能改善與恢復,避免疾病進一步惡化。（三）減少胰液分泌禁食抑制胃酸生長抑素及其類似物生長抑素用法:250-500ug/h類似物（奧曲肽）:25-50ug/h,維持持續(xù)靜滴（四）鎮(zhèn)痛:哌替啶50-100mg/次不宜使用:嗎啡,膽堿能受體拮抗劑（五）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因鼻膽管引流（六）預防與控制感染:導瀉盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸營養(yǎng)管等）抗生素地選擇:1.針對革蘭陰性菌與厭氧菌2.能透過血胰屏障3.聯(lián)合用藥抗生素地應用:對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎,或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染地致病菌主要為革蘭氏陰性菌與厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐貞脩裱?抗菌譜為革蘭氏陰性菌與厭氧菌為主,脂溶性強,有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染地診斷,根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染地診斷,臨床上無法用細菌感染來解發(fā)熱等表現(xiàn)時,應考慮到真菌感染地可能,可經(jīng)驗性應用抗真菌藥,同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。（七）營養(yǎng)支持輕癥靜脈補液供能。重癥腸外營養(yǎng)支持每日能量--32kal/（kg.d）注意電解質(zhì)平衡及脂水溶維生素地補充。病情緩解,盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。（八）擇期內(nèi)鏡,腹腔鏡或手術(shù)去除病因盡可能選擇微創(chuàng)方式（九）胰腺局部并發(fā)癥胰腺與胰周壞死組織繼發(fā)感染腹腔間隔室綜合癥胰腺假性囊腫（十）患者教育9.預后輕癥—病程1周重癥—死亡率約15%并發(fā)胰腺假性囊腫,膿腫,脾靜脈栓塞;遺留胰腺功能不全經(jīng)常復發(fā)急性胰腺炎演變?yōu)槁砸认傺?0.預防積極治療膽胰疾病適度飲酒及進食部分患者嚴格戒酒教學方法與注意事項多媒體課件教學與教師講授相結(jié)合了解熟悉重點講解,結(jié)合臨床實例掌握掌握掌握時間分配20分鐘25分鐘30分鐘20分鐘30分鐘20分鐘復習思考及作業(yè)題布置:1.急性胰腺炎患者約有1/4血鈣低于正常,且多見于:A．出血壞死型B．水腫型C．并發(fā)敗血癥D．胰腺膿腫形成E．并發(fā)代謝性堿毒2.急性胰腺炎患者發(fā)熱超過39℃,且持續(xù)不退者提示:A．出血壞死型B．繼發(fā)性腹膜炎C．并發(fā)胰腺膿腫D．并發(fā)胰腺蜂窩織炎E．以上均有可能3.急性胰腺炎地主要診斷依據(jù)是:A．暴飲暴食,過多飲酒B．進食過多脂肪食物后C．突然發(fā)作地上腹部疼痛D．血尿淀粉酶升高E．以上均是4.男性,25歲,上腹劇痛6h,伴嘔吐,低熱,發(fā)病前有酗酒史。體查:腹平軟,臍周壓痛,化驗血清淀粉酶500mmol/LSomogyi法。最重要地處理是:A．禁食與胃腸減壓B．進食少量水或稀飯C．給服嗎丁啉D．給予654-2E．給予氨芐青霉素5.下列關(guān)于急性胰腺炎并發(fā)癥地判斷,錯誤地是:A．可并發(fā)消化道出血B．可并發(fā)假性囊腫C．可并發(fā)慢性胰腺炎D．可并發(fā)糖尿病E．可并發(fā)心肌梗死6.急性胰腺炎患者因胰頭水腫壓迫膽總管,或Oddi’s括約肌痙攣可引起:A．發(fā)熱B．黃疸C．嘔吐D．腹瀉E．腹脹7.下