中風(fēng)病學(xué)術(shù)思想傳承

中風(fēng)病學(xué)術(shù)思想傳承第1頁/共29頁王永炎（1938-），男，天津市人，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家，教授，主任醫(yī)師，中國工程院院士，中央文史館館員，中國中醫(yī)科學(xué)院名譽(yù)院長。王永炎院士簡介王永炎院士是當(dāng)代中醫(yī)腦病學(xué)科奠基人之一。早期主要從事中風(fēng)病的臨床及基礎(chǔ)研究，先后主持了世界衛(wèi)生組織國際合作項(xiàng)目、國家“863”、“973”和國家“七五”至“十五”中風(fēng)病攻關(guān)課題，制定了中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)，形成了包括預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、評價(jià)于一體的中風(fēng)病救治中醫(yī)完整體系，對于提高中國中風(fēng)病中醫(yī)救治水平，取得了公認(rèn)的成就。第2頁/共29頁證候標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化毒損腦絡(luò)化痰通腑

清開靈制劑系列方藥中風(fēng)綜合方案臨床評價(jià)個(gè)體診療療效機(jī)理新藥開發(fā)王永炎院士中風(fēng)病研究概要文獻(xiàn)研究病因病機(jī)病絡(luò)學(xué)說第3頁/共29頁中風(fēng)病的病名與概念王院士認(rèn)為確定病證名是進(jìn)行中醫(yī)臨床病證研究的開端。首先提出統(tǒng)一病名為中風(fēng)病，在CCD(TCD)編碼中，中西醫(yī)一致中風(fēng)?。褐酗L(fēng)病是在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，遇勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，進(jìn)而引起臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂、直充犯腦，形成腦脈痹阻和血溢腦脈之外所致，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主癥，并具有起病急、變化快，如風(fēng)邪善行數(shù)變的特點(diǎn)，好發(fā)于中老年人的一種常見病第4頁/共29頁類中風(fēng)概念的提出臨床上：部分病人僅表現(xiàn)為眩暈、身體感覺障礙、劇烈頭痛、視物異常、不隨意運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、精神障礙、癲癇樣發(fā)作、失認(rèn)失讀失寫等個(gè)別癥狀，而不以傳統(tǒng)五大主癥為主要臨床表現(xiàn)，故王永炎等在廣義中風(fēng)病的基礎(chǔ)上，提出了類中風(fēng)的概念。以眩暈為主類中風(fēng)眩以感覺障礙為主類中風(fēng)痹以劇烈頭痛為主類中頭痛以視物異常為主類中視歧或視惑以不隨意運(yùn)動為主類中風(fēng)痱以精神障礙為主類中風(fēng)癲或風(fēng)癡以癲癇樣發(fā)作為主類中風(fēng)癇以失認(rèn)失讀失寫為主類中風(fēng)癔(懿)第5頁/共29頁提出中風(fēng)病病因病機(jī)新學(xué)說王永炎院士在《關(guān)于提高腦血管疾病療效難點(diǎn)的思考》一文中提出：“現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腦血管疾病多因素的致病機(jī)制及中醫(yī)學(xué)一病多因辨證療效不確切和不可靠，促使我們對中風(fēng)病的病因病理做更深入的研究，毒邪和絡(luò)病的提出也就自然而然的產(chǎn)生了?！蓖跤姥?關(guān)于提高腦血管疾病療效難點(diǎn)的思考[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1997,17(2):195-196.第6頁/共29頁論毒邪《說文解字》：“毒，厚也，害人之草。”毒的本義是指對人體有害的或作用猛烈的物質(zhì)“毒邪”系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理和病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過多而生成以“毒邪致病”高度概括腦缺血-再灌注損傷過程中的各種致病因素與環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了中醫(yī)哲學(xué)系統(tǒng)論與還原論的對立統(tǒng)一第7頁/共29頁毒邪的特性1、兼夾性——毒依邪勢，邪仗毒威2、酷烈性——易傷正氣，敗壞形體3、暴戾性——發(fā)病急驟，變化迅速4、穢濁性——穢濁難解，病勢纏綿5、從化性——體質(zhì)相關(guān)，病理轉(zhuǎn)歸6、損絡(luò)性——善竄絡(luò)脈，即病絡(luò)生7、多發(fā)性——表現(xiàn)多樣，病變廣泛8、正損性——正虛邪實(shí)，病機(jī)復(fù)雜張?jiān)蕩X,郭榮娟,常富業(yè)等.論中醫(yī)毒邪的特性.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2007,12(30):800-801王永炎.王永炎院士集[M].第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2014:45-46.第8頁/共29頁毒損絡(luò)脈

毒損絡(luò)脈：是疾病發(fā)展到一定階段，病情驟然發(fā)生變化的結(jié)點(diǎn)，標(biāo)示著病情突然加重，諸邪蘊(yùn)結(jié)成毒，毒邪入絡(luò)、損絡(luò)，進(jìn)而引起毒邪擴(kuò)散蔓延，使毒邪效應(yīng)驟然增強(qiáng)，毒邪靶位驟然擴(kuò)大或增多，并序貫引起臟腑組織損傷，形質(zhì)敗壞而使病情突然加劇的一種疾病狀態(tài)或動態(tài)過程。

第9頁/共29頁中風(fēng)病毒邪論毒邪集聚病因積累諸邪叢生風(fēng)火痰瘀等蘊(yùn)積成毒增齡致衰正衰積損陽虛氣虛陰虛等排毒障礙第10頁/共29頁毒損機(jī)制的病程階段濁毒熱毒火毒瘀毒痰毒等發(fā)病急性后期瘀毒痰毒急性早期熱毒火毒濁（水）毒利水泄?jié)崆鍩峤舛眷钐祷鼋舛镜?1頁/共29頁絡(luò)氣虛滯毒損腦絡(luò)，腦神失用語言謇澀口舌歪斜偏身麻木半身不遂供血供氣、津血互換、營養(yǎng)代謝障礙腦絡(luò)瘀塞/出血（缺血再灌注微血管損傷）邪蘊(yùn)成毒毒損腦絡(luò)與中風(fēng)病第12頁/共29頁毒損腦絡(luò)學(xué)說的意義從“毒損”論治是研究中風(fēng)病的一個(gè)重要契機(jī)：

對“毒”從現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行探討能對“毒損腦絡(luò)”病機(jī)提供更好的科學(xué)依據(jù)從“腦絡(luò)”的角度認(rèn)識中風(fēng)病是對傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的發(fā)展與創(chuàng)新：通過與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的微循環(huán)障礙、微小血管病變等的研究相關(guān)聯(lián),使我們的研究進(jìn)入更微觀的層次,能更好地闡述中風(fēng)病病因病理機(jī)制解毒通絡(luò)法既能阻抑腦缺血級聯(lián)反應(yīng)的損傷，又調(diào)動機(jī)體自身的修復(fù)能力,改善微灌流、減輕腦損害第13頁/共29頁毒損腦絡(luò)學(xué)說

系統(tǒng)論與還原論的對立統(tǒng)一對于中風(fēng)病的研究，永炎院士提出：對海量數(shù)據(jù)的處理亟需系統(tǒng)論意義指導(dǎo)下的還原分析，應(yīng)融入非線性復(fù)雜性科學(xué)，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)論與還原論的互動中風(fēng)病“毒損腦絡(luò)”學(xué)說是系統(tǒng)論與還原論的對立統(tǒng)一第14頁/共29頁15解毒通絡(luò)方藥能保護(hù)缺血半暗帶微血管

縮小了腦梗死體積解毒通絡(luò)方藥在“保護(hù)血管內(nèi)皮”和“阻抑炎性損傷”這兩個(gè)環(huán)節(jié)的作用體現(xiàn)了調(diào)和營衛(wèi)，疏通血絡(luò)的效應(yīng)，與其縮小腦梗死體積的保護(hù)效應(yīng)直接相關(guān)。

HuaQian.BiolPharmalBull.2008;31(4):633-7促進(jìn)缺血半暗帶微血管eNOS表達(dá)，保護(hù)血管內(nèi)皮維持半暗帶血流量減輕缺血半暗帶微血管粘附分子表達(dá)，抑制炎癥級聯(lián)病理過程第15頁/共29頁16腦損傷早期腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞P-糖蛋白表達(dá)水平顯著降低解毒通絡(luò)方藥能夠有效地保護(hù)血腦屏障結(jié)構(gòu)和功能解毒通絡(luò)方藥可通過增強(qiáng)P-糖蛋白的表達(dá)來外排有害物質(zhì)入腦，彌補(bǔ)結(jié)構(gòu)屏障的破壞。第16頁/共29頁中風(fēng)病中醫(yī)證候演變王永炎院士認(rèn)為：

證候是一個(gè)非線性的“內(nèi)實(shí)外虛”、“動態(tài)時(shí)空”和“多維界面”的復(fù)雜巨系統(tǒng)

動態(tài)時(shí)空是證候復(fù)雜性中最為核心的問題第17頁/共29頁中風(fēng)病證候變化特點(diǎn)中風(fēng)病證候演變迅速，急性期表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰為主，數(shù)日后風(fēng)邪漸熄，火熱漸減，而痰、瘀等病理產(chǎn)物為患，腑氣不通突出。事實(shí)上，中風(fēng)病氣機(jī)逆亂，急性期乃至超早期，腑氣不通已經(jīng)出現(xiàn)。第18頁/共29頁化痰通腑法的創(chuàng)立痰熱腑實(shí)證為中風(fēng)后氣機(jī)逆亂、痰熱內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致腑實(shí)不通，是中風(fēng)后患者的共性機(jī)轉(zhuǎn)王永炎教授據(jù)中風(fēng)后腑實(shí)痰熱壅盛特點(diǎn)，立化痰泄熱通腑法，創(chuàng)星蔞承氣湯第19頁/共29頁中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證的臨床依據(jù)腑實(shí)便秘從始發(fā)態(tài)（24~72小時(shí)）至發(fā)病1周不斷出現(xiàn)可與痰熱甚至風(fēng)火諸證同時(shí)并見腑氣通否與病勢順逆密切關(guān)聯(lián)中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證日益得到重視第20頁/共29頁中風(fēng)病化痰通腑法臨床意義

一可通暢腑氣，祛瘀通絡(luò)，敷布?xì)庋?，促進(jìn)半身不遂等癥的恢復(fù)二可清除腸胃痰熱積滯，使?jié)嵝安坏蒙蠑_神明三可急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外四減輕濁毒逆上、損傷腦絡(luò)、敗壞腦髓形體第21頁/共29頁化痰通腑法的適用范圍適用范圍：主要適用于中風(fēng)病急性期中經(jīng)或中腑的痰熱腑實(shí)證發(fā)病后1-2日無大便，舌苔薄黃或白膩，燥結(jié)未成，但有漸成痰熱腑實(shí)之勢者舌黃，苔膩而顆粒細(xì)膩致密，雖有大便，但大便干而難解者第22頁/共29頁化痰通腑法的時(shí)機(jī)把握

瀉下時(shí)機(jī)：提倡早用，不僅腑實(shí)可用，腑氣不順不降也可適當(dāng)應(yīng)用本法施治若大便通泄后，黃苔或黃膩苔持續(xù)不退，改擬大柴胡湯條暢樞機(jī)第23頁/共29頁化痰通腑法的通腑指征

通腑指征：一是起病以后大便秘結(jié)，或雖有便意而便干難解二是苔黃膩或舌苔由白迅速轉(zhuǎn)為黃膩三是脈弦滑而大，即脈象在弦滑有力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大脈具備上述指征，屬痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證者，治以“通”為主，以“通”為補(bǔ)第24頁/共29頁星蔞承氣湯組方及辨證應(yīng)用全瓜蔞30g膽南星6g生大黃10g（后下）芒硝10g（沖服）方中大黃用量以10~15克、芒硝用量以6~10克為宜口干口苦熱象明顯者，加黃芩10g、山梔6g年老體弱津虧者，加生地20g、麥冬10g、玄參10g痰多者加天竺黃6g、、浙貝母10g腹脹明顯者加枳實(shí)10g、厚樸6g第25頁/共29頁化痰通腑法注意事項(xiàng)正確運(yùn)用化痰通腑法，掌握通下的時(shí)機(jī)，是治療痰熱腑實(shí)證的關(guān)鍵主要臨床指征為舌苔黃膩、脈弦滑、便干便秘。若用藥后雖大便已通，但舌苔剝脫，舌質(zhì)紅或紅絳，則為邪熱傷陰之象，應(yīng)改用清熱養(yǎng)陰法若采用星蔞承氣湯治療而仍腑氣不通時(shí)，可改用大柴胡湯，或加入行氣之品

第26頁/共29頁化痰通腑法治療后的不同

證候演變及疾病轉(zhuǎn)歸第27頁/共29頁