脊柱內(nèi)鏡應(yīng)用與進展

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在腰椎疾病中的應(yīng)用Background

(背景)腰背痛已成為國際性健康問題Hult估計有多達80%的人，在一生中的某一時期受到腰背痛的困擾美國國立健康統(tǒng)計中心報告，脊柱和腰背部的傷痛被列為45歲以下人群活動受限的最常見原因腰椎間盤突出最為常見，椎間盤切除術(shù)成為全世界做的最多的手術(shù)之一對于可以保守的椎間盤突出病人，鍛煉調(diào)整，無損為高。對于需要手術(shù)的患者，微創(chuàng)處理，微損為妙Background

(背景)符合外科治療原則最大化治療效果（充分減壓）最小化手術(shù)創(chuàng)傷最低的后遺癥文獻報道：椎間孔鏡手術(shù)滿意率超過90%，并發(fā)癥的比率低于5%Background

(背景)椎間孔鏡優(yōu)勢局麻對組織和神經(jīng)損失小保持椎間盤結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性直接減壓疤痕少，恢復(fù)快方便進行翻修手術(shù)Background

(背景)1997年yeung等研制出了脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)，形成了YESS技術(shù)，真正的實現(xiàn)了經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)（PerculaneousEndoscopicLumbarDiscectomy,PELD）此技術(shù)入路由安全三角進入椎間盤，因不經(jīng)硬膜外腔，所以操作簡單、安全，自椎間盤內(nèi)向外切除椎間盤組織（inside-out由內(nèi)向外技術(shù)）此技術(shù)由于受上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)遮擋，不能對受壓神經(jīng)根進行直接減壓Background

(背景)前界為神經(jīng)根下界為下椎體的上終板內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊安全三角工作界限髓核出孔根行走根上關(guān)節(jié)突硬膜囊安全三角實際為梯形Background

(背景)YESS技術(shù)（inside-out）具有操作比較簡單和容易掌握，但也存在適應(yīng)癥相對狹窄，難以摘除脫出和游離的椎間盤組織TESSYS技術(shù)（outside-in）2003年Hoogland等針對YESS技術(shù)存在的不足，設(shè)計了一套不同直徑的椎間孔鉸刀，通過逐級切除下位椎體部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，擴大椎間孔，將手術(shù)工作導(dǎo)管直接置入椎管，由于是經(jīng)擴大后椎間孔進入椎管，避免了經(jīng)過范圍比較狹小的Kambin三角進入盤內(nèi)，降低了穿刺過程中的風(fēng)險。但該技術(shù)存在操作難度較高、學(xué)習(xí)曲線較長兩種穿刺入路的區(qū)別兩種技術(shù)對比YESS技術(shù)（in-out）盤內(nèi)適應(yīng)癥窄極難處理髂嵴較高和椎間孔狹窄的椎間盤突出容易掌握穿刺器械簡單盤內(nèi)穿刺入路擴張盲目，不可視損失纖維環(huán)TESSYS技術(shù)（out-in）椎管內(nèi)脫出型和游離型腰椎間盤組織，中央椎管和側(cè)隱窩等均可有效處理

絞除部分上關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔技術(shù)復(fù)雜

穿刺困難盤外入路

有引導(dǎo)的擴孔

進入椎間盤困難

Surgicalapproach

(手術(shù)入路)遠外側(cè)入路或水平入路后路或椎板間入路主要用于高髂脊和L5橫突肥大、經(jīng)椎間孔入路穿刺困難者需切開黃韌帶，影響脊柱穩(wěn)定性需牽開神經(jīng)根及硬膜囊，易造成牽拉損傷不可避免造成椎管內(nèi)粘連后路或椎板間入路適應(yīng)癥：有限的移位或游離椎間盤鈣化的椎間盤中央型椎間盤尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人椎間孔途徑---TESSYS技術(shù)后外側(cè)、遠外側(cè)、椎板間入路有局限性椎間孔入路即TESSYS技術(shù)適用于幾乎所有類型椎間盤突出手術(shù)流程椎間孔入路透視下定位劃線局麻穿刺穿刺針定位植入工作套管逐級擴大椎間孔擴張通道放入內(nèi)窺鏡持續(xù)水沖洗鉗夾髓核神經(jīng)探查Joimax體位俯臥位平穩(wěn)，脊柱不易扭曲，利于穿刺L5/S1穿刺時較側(cè)臥位時難對于肥胖病人易出現(xiàn)呼吸困難，腹壓增高，出血量增加，不適合長時間手術(shù)適合雙側(cè)突出減壓側(cè)臥位（患側(cè)在上）脊柱易扭曲固定不牢L5/S1穿刺時較俯臥位容易患側(cè)朝上，腰下墊枕，可以張開患側(cè)椎間孔，便于置入工作套管；降低腹壓，減少出血由于重力作用，硬膜囊向手術(shù)對側(cè)下降，增加手術(shù)安全區(qū)域體表穿刺點初選進針點與棘突中線的距離L2-3節(jié)段7-9cmL3-4節(jié)段8-10cmL4-5節(jié)段11-14cmL5-S1節(jié)段12-16cm結(jié)合患者體型和腰椎曲度進行調(diào)整，一般調(diào)整在0.5cm-1cm范圍內(nèi)肥胖、椎間孔狹小、小關(guān)節(jié)面假性關(guān)節(jié)病的病人旁開距離要大一些對向下掉的髓核，進入點要偏向頭側(cè)和外側(cè)穿刺角度初選冠狀位正位上進針路徑與水平線成角L3-4節(jié)段25-35°L4-5節(jié)段30-40°L5-S1節(jié)段40-50°穿刺路徑椎間盤造影采用碘海醇、亞甲藍和生理鹽水混合液（2:1:2）；亞甲藍呈堿性，可選擇性的將退變的酸性髓核染成藍色椎間盤表面被染色或染色劑劑漏出時，停止注入染色劑，根據(jù)染色劑漏出方向去尋找已染色的脫出髓核、椎間盤破裂口；清除已染色的脫出髓核及盤內(nèi)游離松動的藍染髓核，解除神經(jīng)根壓迫；放置導(dǎo)絲沿著導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)方向插入帶有綠色標記的導(dǎo)桿。如果是L5-S1則需要插入一個特制的頭部彎曲的有綠色標記的導(dǎo)桿按照交通燈的概念設(shè)計導(dǎo)桿的插入順序。第一插綠色標記的導(dǎo)桿，第二插黃色標記的導(dǎo)桿，最后插紅色標記的導(dǎo)桿。在導(dǎo)桿外沿著導(dǎo)桿逐級放套管向外擴張軟組織。套管也根據(jù)綠-黃-紅的次序逐級加大直徑放置導(dǎo)絲椎間孔成型，顯示椎間孔結(jié)構(gòu)和硬膜外腔環(huán)鋸的最前端不能超過中線！從水平（側(cè)位）影像顯示，環(huán)鋸的前端保持在正好處于終板的后角從前后位的影像顯示前端正好在棘突的中線，位于重疊的棘突頂端的位置環(huán)鋸的鋸齒采用特殊設(shè)計，當順時針方向旋轉(zhuǎn)時不會損傷周圍的軟組織。環(huán)鋸一旦接觸到骨頭時，就應(yīng)該盡快沿著順時針的方向旋轉(zhuǎn)切割增生的骨質(zhì)。前進或后退時都要保持順時針旋轉(zhuǎn)在這個步驟時保持止痛是最重要的椎間孔成型，顯示椎間孔結(jié)構(gòu)和硬膜外腔椎間盤及神經(jīng)根減壓鏡下圖像何時終止手術(shù)只摘除椎間盤中后1/3殘存的髓核組織硬膜囊出現(xiàn)隨心臟跳動的正常搏動是終止手術(shù)的重要標志之一行走神經(jīng)根在直腿抬高時可以移動---即可解除神經(jīng)壓迫和粘連注意事項嚴格手術(shù)指征手術(shù)納入標準及操作理念術(shù)前嚴謹設(shè)計定位針位置熟悉C臂下的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)熟悉椎間孔鏡下結(jié)構(gòu)髓核的識別術(shù)后注意事項禁忌癥腰椎失穩(wěn)型椎間盤突出多節(jié)段椎間盤突出穿刺部位/路徑/椎間隙有感染（除外椎間盤術(shù)后感染或結(jié)核除外）伴有脊柱畸形病例骨折和腫瘤患者精神異?；颊吆喜⒂袊乐貎?nèi)臟功能減退或其他身體情況異常不能承受手術(shù)的患者