室性心動(dòng)過速藥物治療

室性心動(dòng)過速藥物治療第1頁/共23頁室性心動(dòng)過速藥物治療第2頁/共23頁1.現(xiàn)狀(1)難以診斷具體病例的室速機(jī)制，折返、觸發(fā)、自律性(2)難以從電生理機(jī)制選用藥物(3)現(xiàn)有抗心律失常藥物，覆蓋不到心律失常的病譜(4)藥物發(fā)展遲后，尚無理想抗心律失常藥物(5)非藥物治療也各有局限性第3頁/共23頁2.室速機(jī)制與病因(1)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的室速

—多為折返(2)通道疾病引起的室速

—多為觸發(fā)(3)心臟無結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介導(dǎo)觸發(fā)異搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返兒茶酚胺依賴多形性室速(CPVT)自律性/觸發(fā)第4頁/共23頁3.心臟結(jié)構(gòu)異常室速，常見疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性擴(kuò)張型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸潤性疾病第5頁/共23頁4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada綜合征INaCPVT(RYR2)藥物觸發(fā)心律失常第6頁/共23頁5.心臟無結(jié)構(gòu)異常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后間隔(分枝型室速)(3)特發(fā)性室顫，占院外VF的1%

起病中年，不常復(fù)發(fā)(4)嬰幼兒猝死綜合征是否是一個(gè)獨(dú)立疾病尚不清楚第7頁/共23頁6.室性心動(dòng)過速治療(1)中止急性發(fā)作

(2)預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)

(3)防治猝死第8頁/共23頁7.中止急性發(fā)作藥物選擇(1)利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速(2)普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速或利多卡因無效的病人(3)胺碘酮優(yōu)先用于心功能不全，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因無效者(4)普魯帕酮可用于特發(fā)性室速(分枝型)第9頁/共23頁8.中止室速藥物使用常規(guī)(1)利多卡因負(fù)荷量1.5mg/kg3-5min

維持量1-4mg/min(2)普魯卡因胺負(fù)荷量15mg/kg不快于50mg/min

維持量1-6mg/min(3)胺碘酮負(fù)荷量150mg/10min

維持量1mg/min6h

維持量0.5mg/min18h(4)普魯帕酮一次量75-150mg/10min第10頁/共23頁9.中止室速的相關(guān)治療(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，DC復(fù)律10-50j(2)急性心梗者，冠脈血運(yùn)重建陳舊性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血壓、休克者—保持灌注壓力(4)心衰、低排者—抗心衰治療，正性肌力藥物(5)心動(dòng)過緩—臨時(shí)起搏治療(6)低鉀、電解質(zhì)紊亂—糾治低鉀等(7)洋地黃中毒室速—不能電擊

IC類鈉阻滯劑引起者——5%NaHCO3Ⅲ類藥物引起者——異丙腎素，補(bǔ)鉀第11頁/共23頁10.室速遠(yuǎn)期防治(1)心臟結(jié)構(gòu)異常室速藥物，ICD(2)通道疾病

ICD，藥物(3)心臟無結(jié)構(gòu)異常消融，藥物第12頁/共23頁11.室速一級(jí)預(yù)防(室速易患傾向)(1)冠心病、心臟梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF<0.35(3)非持續(xù)性室速，電生理檢查能誘發(fā)S-VT(4)心臟結(jié)構(gòu)異常，SAECG陽性(5)HRV降低(6)壓力反射敏感性降低(7)QT離散(8)T波交替以上指標(biāo)“不可不信”，也“不能全信”預(yù)示自發(fā)室速的敏感性、特異性不強(qiáng)第13頁/共23頁12.室速/室顫一級(jí)預(yù)防研究入選病例觀察終點(diǎn)防治方法結(jié)果BHAT心梗后總死亡率心得安總死亡率和SCD均降低

SCD安慰劑CAST心梗后氟卡尼、英卡尼治療組心律失常死亡率上升

PVC6/h心律失常死亡莫雷西嗪

LVEF40%安慰劑SWORD心梗后總死亡率d-Sotalol增加死亡率

LVEF<40%安慰劑

NYHAⅡ-ⅢEMIAT心梗后總死亡率胺碘酮降低心律失常死亡率

LVEF<40%心律失常死亡率安慰劑不降低總死亡率CAMIAT心梗后

PVC10次/h心律失常死亡胺碘酮降低心律失常死亡率

non-SVT總死亡率安慰劑不降低總死亡率GESICACHF胺碘酮胺碘酮降低死亡率

LVEF35%總死亡率最佳治療non-SVT者死亡率較高

第14頁/共23頁CHF-STATCHF總死亡率胺碘酮對(duì)缺血性心肌病無影響

LVEF40%安慰劑降低非缺血性者死亡率

PVC10次/hSCD-HeFTLVEF35%總死亡率ICD進(jìn)行中

NYHAⅡ-Ⅲ心律失常死亡胺碘酮安慰劑CABG-PatchCAD-CABG總死亡率CABG總死亡率無差別

LVEF<36%CABG+ICDSAECG(+)MADIT心梗后ICDnon-SVT-SVT總死亡率抗心律失常藥

LVEF35%(80%胺碘酮)

ICD的死亡率低

NYHAⅠ-ⅢMADITⅡ心梗后總死亡率ICD進(jìn)行中

EF30%無ICDPVC>10次/hMUSTT心梗后心律失常死亡ICD進(jìn)行中

LVEF<40%和心臟停跳抗心律失常藥

non-SVT-SVT不治療

第15頁/共23頁13.VT/VF一級(jí)預(yù)防結(jié)論(1)心梗后應(yīng)用BB治療，顯著地降低死亡率(2)心梗后應(yīng)用IC類藥物，增加了死亡率尤其LVEF<40%者(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常死亡率，但未降低總死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF<35-40%者的死亡率(5)ICD能降低心梗后、LV功能不好、電生理能誘發(fā)出non-SVT，不能用普酰胺抑制者的死亡率第16頁/共23頁14.VT/VF二級(jí)預(yù)防

研究入選病人觀察終點(diǎn)治療方法結(jié)果ESVEM心臟停跳心律失常反復(fù)EP指導(dǎo)下藥物治療EP和Holter二者指

SVTHolter指導(dǎo)下藥物治療導(dǎo)治療無差別，

PVC>10次/hSotalolVT復(fù)發(fā)率最誘發(fā)出VT低，降低心律失常死亡和總死亡CASCADE心臟停跳心臟死亡率EP和Holter指導(dǎo)給藥胺碘酮存活率優(yōu)于常規(guī)指導(dǎo)不合并AMI不出現(xiàn)心臟停跳經(jīng)驗(yàn)胺碘酮下藥物治療CASH心臟停跳總死亡率經(jīng)驗(yàn)胺碘酮不合并AMI美多心胺ICD組SCD最低普魯帕酮普魯帕酮增加死亡率

ICDAVEI心臟停跳總死亡率

ICDICD活存率高

SVT生活質(zhì)量經(jīng)驗(yàn)胺碘酮EF<35%者得益大價(jià)/效比EP/Holter指導(dǎo)下

SotalolCIDS心臟停跳總死亡率ICDICD優(yōu)于胺碘酮

SVT胺碘酮第17頁/共23頁15.VT/VF二級(jí)預(yù)防結(jié)論(1)I類藥物不及Ⅲ類藥物(2)按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用胺碘酮比電生理指導(dǎo)下選用抗心律失常藥物效果好(3)ICD植入比應(yīng)用胺碘酮好，尤其EF<35%者(4)左心功能良好，EF正常，應(yīng)用胺碘酮效果與ICD

是相似的(5)不能應(yīng)用ICD者，胺碘酮是最好的選擇(6)若胺碘酮不能應(yīng)用或無效，Sotalol可選擇(7)ICD和胺碘酮可合并應(yīng)用第18頁/共23頁16.非抗心律失常藥物在防治猝死中作用(1)TRACE—TrandolaprilAIRE—Ramipril

二個(gè)試驗(yàn)證明ACEI可降低MI者猝死率(2)ELITE—Losartan可降低65歲以上老年人猝死率

(未被ELITEⅡ試驗(yàn)證實(shí))第19頁/共23頁17.持續(xù)性單型性VT治療流程

單型性VT

缺血性心臟病非缺血性心臟病不耐受VT耐受性VT不耐受VT心臟結(jié)構(gòu)正常結(jié)構(gòu)異常

LVH，CHF

EF40%EF>40%

急診：

電擊復(fù)律

利多卡因利多卡因

電擊復(fù)律胺碘酮普酰胺胺碘酮胺碘酮心律平電擊復(fù)律遠(yuǎn)期：

ICDICDBBsICD胺碘酮消融胺碘酮胺碘酮不治療胺碘酮ICD不治療

第20頁/共23頁18.多形性室速治療流程

多形性VTLQTSQT正?；蜉p度延長先天性后天性原發(fā)性PVT/VT缺血性PVTBBs糾正原因ICD利多卡因起搏臨時(shí)起搏BB胺碘酮左星狀N切除補(bǔ)鉀BBsICD補(bǔ)鎂CAGPCICABGICD第21頁/共23頁19.穩(wěn)定性VT治療

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT

單形性VT多形性VT

正常心功能