宮頸殘端癌與殘端宮頸癌診療的相關(guān)問(wèn)題

宮頸殘端癌與殘端宮頸癌診療的相關(guān)問(wèn)題第1頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌（CervicalStumpCancer）定義：子宮次全切除術(shù)后，殘留宮頸所發(fā)生的癌分類：隱性殘端癌

又稱并存殘端癌，指子宮次全切除術(shù)后2年內(nèi)殘端宮頸發(fā)生的癌真性殘端癌

子宮次全切除2年后殘端宮頸發(fā)生的癌第2頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌——診斷癥狀與體征：發(fā)病年齡較一般宮頸癌偏大，癥狀與體征與一般宮頸癌相同，早期多無(wú)癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著病變進(jìn)展可出現(xiàn)白帶增多伴異味、陰道不規(guī)則出血、腰背酸痛、下腹墜脹等大體分型：同一般宮頸癌，如糜爛型、菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型等病理類型：以鱗狀細(xì)胞癌為主，占88.5%-91.9%[1]，其次為腺癌[1]Hellstr?mAC,SigurjonsonT,PetterssonF.Carcinomaofthecervicalstump.Theradiumhemmetseries1959-1987.Treatmentandprognosis.[J].ActaObstetriciaEtGynecologicaScandinavica,2001,80(2):152.診斷金標(biāo)準(zhǔn)：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查+陰道鏡（鏡下活檢+ECC）+病理檢查第3頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌——臨床分期采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）對(duì)宮頸癌的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期各期比例：I期22.6%-29.9%，II期40.8%-42.5%，III期21.8%-22.1%，IV期2.2%-3.0%，與一般宮頸癌相似（用圖表表示更合適），但0期比例低于一般宮頸癌，占10.6%[1][1]NakayamaK,HiraiY,ChenJT,etal.[Cervicalcanceraftersubtotalhysterectomy(socalled"stumpcancer")--clinicalstudieson226cases][J].NihonSankaFujinkaGakkaiZasshi,1989,41(6):702.各期所占比例0期I期II期III期IV期宮頸殘端癌10.6%22.6%-29.9%40.8%-42.5%21.8%-22.1%2.2%-3.0%一般宮頸癌第4頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌——手術(shù)治療適用于殘端癌早期（0期-IIa期）：對(duì)于能耐受手術(shù)的早期患者，不少學(xué)者更傾向于手術(shù)治療，但手術(shù)所占比例差異很大（1.9%-25.3%）[1][1]DíazfeijooB,GilmorenoA,PuigO,etal.Totallaparoscopicradicaltrachelectomywithintraoperativesentinelnodeidentificationforearlycervicalstumpcancer.[J].JournalofMinimallyInvasiveGynecology,2005,12(6):522-524.根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)加前哨淋巴結(jié)切除鱗癌、腺癌或者腺鱗癌的患者Ⅱa期之前的患者邊緣無(wú)腫瘤的患者在子宮頸殘端或陰道殘端手術(shù)邊緣無(wú)殘余病灶的患者手術(shù)方式：第5頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌——放療適用于殘端癌各個(gè)期別總體原則與一般宮頸癌相同，但因其特殊性，放療又不同一般宮頸癌[1]BlakePR.H.W.Vahrson,Editor,Radiationoncologyofgynecologicalcancers(medicalradiology:Diagnosticimagingandradiationoncology),Springer-Verlag(1997)ISBN3-540-56768-2[J].ClinicalOncology,1998,10(4):269-269.[2]PlowmanPN.Principlesandpracticeofpediatriconcology[M]//Principlesandpracticeofpediatriconcology/.Lippincott-Raven,1997:253-254.[3]OatsJJN.Carcinomaofthecervicalstump.[J].GynecologicOncology,1976,46(11):896-901.子宮體缺如，腔內(nèi)放射源的放置受限，而影響盆腔中軸劑量和盆壁的放射劑量宮頸管內(nèi)腔內(nèi)治療布源困難，劑量分布不理想，而達(dá)不到最佳劑量，常低于一般宮頸癌腔內(nèi)劑量不足，提高體外劑量或陰道劑量，使放療并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加（30%-48%），高于一般宮頸癌，尤其是晚期并發(fā)癥術(shù)后粘連，盆腔纖維化，血行障礙，對(duì)放射的耐量降低，增加并發(fā)癥的概率[1-3]第6頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌——放療放療特點(diǎn)：第7頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌——放療放療并發(fā)癥：宮頸殘端癌放療晚期并發(fā)癥（n=46）第8頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌——放療放療方式：體外+腔內(nèi)體外放療：全盆放療DT30Gy后改為盆腔中央擋鉛體外照射，總劑量DT45Gy-50Gy腔內(nèi)放療：根據(jù)殘留宮腔長(zhǎng)度、腫瘤大小、陰道彈性及體外照射劑量進(jìn)行腔內(nèi)治療宮頸腫瘤巨大者，先給消除量（即置陰道容器或組織間插值）后置宮腔管殘存宮頸管較長(zhǎng)（2.5cm以上），可置宮腔管放療無(wú)法置宮腔管者，采用陰道容器或增加體外照射劑量（視體外劑量和局部腫瘤具體情況而定）第9頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌——放療放療技術(shù)：延伸野照射技術(shù)：應(yīng)注意并發(fā)癥適形調(diào)強(qiáng)放療：主要用于宮頸癌治療后復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者優(yōu)點(diǎn)：提高腫瘤靶區(qū)的劑量，減少周圍危險(xiǎn)器官的照射劑量，降低放療并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果[1-2][1]D'SouzaWD,AhamadAA,IyerRB,etal.Feasibilityofdoseescalationusingintensity-modulatedradiotherapyinposthysterectomycervicalcarcinoma[J].InternationalJournalofRadiationOncologyBiologyPhysics,2005,61(4):1062-70.[2]RotmenschJ.Intensity-modulatedwholepelvicradiotherapyinwomenwithgynecologicmalignancies.[J].InternationalJournalofRadiationOncologyBiologyPhysics,2002,52(5):1330-1337.第10頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)前放療：巨塊型病灶，給予組織間植入或陰道容器放療，單一采用外照射者較少術(shù)后放療：切緣陽(yáng)性、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)、宮頸腫瘤巨大、脈管瘤栓及宮頸間質(zhì)深層浸潤(rùn)者，可予術(shù)后全盆腔放療宮頸殘端癌——手術(shù)+放療對(duì)于殘端宮頸癌患者，須由有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)師作詳細(xì)檢查評(píng)估后，慎重選擇治療方式第11頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌——綜合治療綜合治療主要集中于新輔助化療和同步放化療的研究：早期殘端癌：擬手術(shù)治療者，伴局部腫瘤＞4cm時(shí)（即為局部晚期宮頸癌），目前主張術(shù)前新輔助治療，包括術(shù)前放療或化療（NAC）或同步放化療中晚期殘端癌：推薦同步放化療，目前常用的比較成熟的化療方案是DDP+5-Fu：DDP60mg/m2靜滴（分3天），5-Fu600mg/(m2·d)，靜滴，96h持續(xù)靜脈滴入，28天后重復(fù)術(shù)后高危病理因素：如切緣陽(yáng)性、宮旁受侵、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮頸腫瘤巨大、深肌層受侵、脈管瘤栓等，應(yīng)輔助放療或放化療，以減少盆腔復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高生存率第12頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌——預(yù)后中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院[1]和VahrsonHW（1997年）的資料顯示：早期殘端癌預(yù)后與一般宮頸癌無(wú)差異，III、IV期殘端癌預(yù)后明顯差于一般宮頸癌[1]儲(chǔ)大同.常見惡性腫瘤治療手冊(cè)[M].協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002.第13頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌——預(yù)后臨床分期和治療方法是影響預(yù)后的重要因素，其次是腫瘤大小、病理類型等有文獻(xiàn)報(bào)道隱性殘端癌比真性殘端癌預(yù)后差[1-2][1]SteinbergGD.PrinciplesandPracticeofGenitourinaryOncology[J].JournalofUrology,1997,158(6):2355-2356.[2]PetersenLK,MamsenA,JakobsenA.Carcinomaofthecervicalstump[J].GynecolOncol,1992,46(2):199-202.第14頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌——預(yù)防[1-2]關(guān)鍵是子宮次全切除術(shù)前常規(guī)做防癌篩查，包括婦科檢查、細(xì)胞學(xué)，如臨床可疑或細(xì)胞學(xué)異常，轉(zhuǎn)行陰道鏡檢查，在陰道鏡指示下活檢，必要時(shí)頸管刮術(shù)或分段取內(nèi)膜，明確宮頸有無(wú)病變減少次全切除術(shù)，以降低殘端癌的發(fā)生，建議行全子宮切除，尤其是40歲以上的婦女術(shù)后應(yīng)定期隨訪，按常規(guī)篩查。當(dāng)術(shù)后發(fā)生陰道不規(guī)則出血、性交后陰道出血及血性白帶時(shí)，更應(yīng)提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理[1]PAOLAGDI,VasquezFE.[Cancerofthecervicalstump][J].PrensaMe?dicaArgentina,1954,41(24):1660.[2]ZekamN,OyeleseY,GoodwinK,etal.Totalversussubtotalhysterectomy:asurveyofgynecologists☆[J].Obstetrics&Gynecology,2003,102(2):301-305.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療第15頁(yè)/共31頁(yè)意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌概述：意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌（Unexpecteddiscoveryofcervicalcancer，UDCC）包括：[1]MünstedtK,VonGR,ZygmuntM,etal.Shortcomingsanddeficitsinsurgicaltreatmentofgynecologicalcancers:aGermanproblemonly?[J].GynecologicOncology,2002,86(3):337-43.術(shù)前診斷為CINIII，未經(jīng)宮頸錐切術(shù)確診而直接行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌因其他子宮良性疾病行全子宮切除術(shù)，術(shù)前未進(jìn)行宮頸癌篩查，術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌臨床上，UDCC并不常見，其發(fā)生率占浸潤(rùn)性宮頸癌的3.5％～10.7％[1]其分期與一般宮頸癌相同第16頁(yè)/共31頁(yè)意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——治療[1,2]分期分類治療ⅠA1期無(wú)脈管浸潤(rùn)者隨訪觀察，無(wú)需再次手術(shù)有脈管浸潤(rùn)者同ⅠA2期UDCCⅠA2～ⅠB1期無(wú)高危因素者①＜45歲的宮頸鱗癌患者，建議行宮旁廣泛切除術(shù)＋陰道上段切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，有指征者行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，保留卵巢②≥45歲的宮頸鱗癌或任何年齡宮頸腺癌患者，可行宮旁廣泛切除術(shù)＋陰道上段切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，有指征者行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，不保留卵巢；也可選擇盆腔外照射放療加或不加同期化療有高危因素者①＜45歲者，建議腹腔鏡下卵巢移位后行根治性放療±同期化療②≥45歲者，則推薦根治性放療±同期化療ⅠB2期外生型因腫塊直徑＞4cm，一般不會(huì)發(fā)生UDCC內(nèi)生型或頸管型因?qū)m頸外口變化不明顯，術(shù)前可能被漏診，一旦確診為ⅠB2期UDCC，推薦行根治性放療+同期化療注：高危因素是指切緣陽(yáng)性、宮頸間質(zhì)深層浸潤(rùn)、脈管區(qū)域浸潤(rùn)[1]JYPark，DYKim，JHKim，etal．Managementofoccultinvasivecervicalcancerfoundaftersimplehysterectomy[J]．AnnOncol，2010,21(5):994-1000.[2]林仲秋，盧淮武.意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌及其宮旁廣泛切除術(shù).中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志電子版,2015,11(2):7-12.第17頁(yè)/共31頁(yè)意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——治療ⅡＡ期宮頸癌全子宮切除術(shù)后陰道殘留病變，以及ⅡＢ期宮頸癌全子宮切除術(shù)后宮旁切緣呈陽(yáng)性者，術(shù)后需補(bǔ)充放療，推薦根治性放療加同期化療Ⅲ期及以上宮頸癌的初始治療方案是放療，根治性放療+同期化療是唯一選擇第18頁(yè)/共31頁(yè)意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——再次手術(shù)的時(shí)機(jī)目前對(duì)UDCC的宮旁廣泛切除術(shù)最佳時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)UDCC進(jìn)行第２次手術(shù)的時(shí)間間隔不一，為6～15周（平均為10周）［2］或13～114ｄ（平均為34ｄ）［3］若UDCC在宮頸錐切術(shù)或LEEP后需進(jìn)行第２次手術(shù)，則建議在第１次手術(shù)后48ｈ內(nèi)組織器官周圍炎癥未形成時(shí)，或６周后組織器官周圍炎癥完全消退后進(jìn)行，這樣可減少術(shù)后病率［4］。也有研究認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后病率無(wú)相關(guān)性，只要患者條件許可即可隨時(shí)再次手術(shù)［5］對(duì)UDCC進(jìn)行宮旁廣泛切除術(shù)難度較大，而在組織水腫和炎癥消退后進(jìn)行，可減少手術(shù)難度。目前尚無(wú)延長(zhǎng)手術(shù)間隔時(shí)間，可造成宮頸癌擴(kuò)散潛在危險(xiǎn)的證據(jù)，但延遲手術(shù)時(shí)間，可增加患者心理負(fù)擔(dān)。因此，如果術(shù)者手術(shù)技術(shù)嫻熟并掌握一定技巧，可對(duì)UDCC采取隨時(shí)發(fā)現(xiàn)、隨時(shí)手術(shù)措施[2]IiiCAL,JrJMS,BhoolaSM,etal.Theroleofradicalparametrectomyinthetreatmentofoccultcervicalcarcinomaafterextrafascialhysterectomy[J].GynecologicOncology,2004,92(1):215-9.[3]ParkJY,KimDY,KimJH,etal.Managementofoccultinvasivecervicalcancerfoundaftersimplehysterectomy[J].AnnalsofOncologyOfficialJournaloftheEuropeanSocietyforMedicalOncology,2010,21(5):994-1000.[4]DecenzoJA,MaloT,CavanaghD.Factorsaffectingcone-hysterectomymorbidity.Astudyof200patients[J].AmericanJournalofObstetrics&Gynecology,1971,110(3):380-384.[5]SamlalRA,VandVJ,SchilthuisMS,etal.InfluenceofdiagnosticconizationonsurgicalmorbidityandsurvivalinpatientsundergoingradicalhysterectomyforstageIBandIIAcervicalcarcinoma[J].EuropeanJournalofGynaecologicalOncology,1997,18(6):478.第19頁(yè)/共31頁(yè)意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——再次手術(shù)的爭(zhēng)議爭(zhēng)議焦點(diǎn)：早期宮頸癌的宮旁轉(zhuǎn)移率較低，并非所有UDCC患者均需進(jìn)行再次手術(shù)治療，文獻(xiàn)報(bào)道ⅠA2～ⅠB1期宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移率為０～7.7％[1]，ⅠB1期為8.4％～10.7％[2]文獻(xiàn)報(bào)道，宮旁廣泛切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約為30％［3］，最常見的為術(shù)中大出血而需輸血，其次是損傷膀胱，造成術(shù)后膀胱輸尿管瘺及術(shù)后腸梗阻等。該術(shù)式與廣泛全子宮切除術(shù)相同，在切除殘留子宮周圍韌帶時(shí)，將韌帶中支配盆腔臟器的自主神經(jīng)一起切除，可導(dǎo)致術(shù)后膀胱功能障礙、直腸功能障礙等[1]FrumovitzM,SunCC,SchmelerKM,etal.Parametrialinvolvementinradicalhysterectomyspecimensforwomenwithearly-stagecervicalcancer.[J].Obstetrics&Gynecology,2009,114(1):93-99.[2]KodamaJ,KusumotoT,NakamuraK,etal.FactorsassociatedwithparametrialinvolvementinstageIB1cervicalcancerandidentificationofpatientssuitableforlessradicalsurgery.[J].GynecologicOncology,2011,122(3):491-4.[3]IiiCAL,JrJMS,BhoolaSM,etal.Theroleofradicalparametrectomyinthetreatmentofoccultcervicalcarcinomaafterextrafascialhysterectomy[J].GynecologicOncology,2004,92(1):215-9.第20頁(yè)/共31頁(yè)文獻(xiàn)報(bào)道，與早期宮頸癌宮旁轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素包括：宮頸癌病理學(xué)類型、組織分化程度、腫瘤直徑、淋巴血管間隙浸潤(rùn)（lymph-vascularspaceinvasion，LVSI）與間質(zhì)浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（術(shù)前影像學(xué)檢查與術(shù)中腹腔鏡下切除淋巴結(jié)冰凍組織病理學(xué)檢查結(jié)果判定）及年齡等，結(jié)合上述因素明確是否再次手術(shù)，但尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——再次手術(shù)的爭(zhēng)議第21頁(yè)/共31頁(yè)意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——預(yù)后雖然發(fā)現(xiàn)UDCC時(shí)一般為較早期，但若進(jìn)一步治療不及時(shí)，復(fù)發(fā)率可超過(guò)60％，患者５年生存率低于50％［1］文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)UDCC再次手術(shù)的預(yù)后優(yōu)于放療。Park等［2］發(fā)現(xiàn)，接受放療者與再次手術(shù)者復(fù)發(fā)率分別為6.8％與０，患者10年總生存率與無(wú)病生存率分別為93％與100％，94％與100％。Narducci等［3］發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)者的５年總體生存率和無(wú)病生存率分別為100％和77％，而接受放療者分別僅為86％和37％[1]ChoiDH,HuhSJ,NamKH.Radiationtherapyresultsforpatientsundergoinginappropriatesurgeryinthepresenceofinvasivecervicalcarcinoma[J].GynecologicOncology,1997,65(3):506.[2]ParkJY,KimDY,KimJH,etal.Managementofoccultinvasivecervicalcancerfoundaftersimplehysterectomy[J].AnnalsofOncologyOfficialJournaloftheEuropeanSocietyforMedicalOncology,2010,21(5):994-1000.[3]NarducciF,MerlotB,BressonL,etal.OccultInvasiveCervicalCancerFoundAfterInadvertentSimpleHysterectomy:IstheIdealManagement:SystematicParametrectomyWithorWithoutRadiotherapyorRadiotherapyOnly?[J].AnnalsofSurgicalOncology,2015,22(4):1349-52.第22頁(yè)/共31頁(yè)意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌——預(yù)防對(duì)于子宮良性病變應(yīng)于術(shù)前常規(guī)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸癌后再進(jìn)行手術(shù)對(duì)于CINⅢ則不能以陰道鏡下多點(diǎn)組織病理學(xué)檢查代替宮頸錐切術(shù)，可根據(jù)宮頸錐切術(shù)切除組織病理學(xué)檢查結(jié)果，決定進(jìn)一步治療方案，如此方可避免UDCC的發(fā)生對(duì)于子宮病變的術(shù)前宮頸癌篩查應(yīng)注意：對(duì)因良性病變行子宮切除術(shù)者，術(shù)前宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果必須正常對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查不正常者，必須進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡檢查，HPV檢查及宮頸組織多點(diǎn)活檢對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常，而與臨床檢查結(jié)果不相符者，應(yīng)進(jìn)一步行行陰道鏡、HPV、宮頸多點(diǎn)活檢與宮頸管搔刮檢查對(duì)因CINⅢ擬行子宮切除術(shù)者，必須進(jìn)行診斷性宮頸錐切術(shù)或LEEP術(shù)。對(duì)錐切切緣CIN陽(yáng)性者，可行全子宮切除術(shù)，切緣癌變者，應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理學(xué)測(cè)量的腫瘤病灶浸潤(rùn)范圍確定其臨床分期，并擴(kuò)大手術(shù)范圍第23頁(yè)/共31頁(yè)宮頸殘端癌與殘端宮頸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技巧第24頁(yè)/共31頁(yè)殘端癌的特點(diǎn)：子宮體缺如，盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變，盆腔臟器間炎癥粘連增加手術(shù)難度，但早期宮頸殘端癌腹膜后組織解剖結(jié)構(gòu)改變小，不增加打開隧道難度宮頸殘端癌與殘端宮頸癌——手術(shù)難點(diǎn)殘端癌宮旁廣泛切除術(shù)的難點(diǎn)在于分離粘連第25頁(yè)/共31頁(yè)分離膀胱宮頸陰道間隙：順行分離法：如膀胱陰道界限清楚，可采用鈍銳結(jié)合方法從上而下