病歷書寫考核結(jié)果反饋單

山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第1頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第2頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第3頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第4頁共100頁醫(yī)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單1、住院病案首頁、各級病歷未填寫過敏藥物名稱(紅筆)2、主治醫(yī)師(病案首頁)存在漏簽現(xiàn)象，有5份病歷山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第5頁共100頁醫(yī)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單7、個(gè)別病歷階段小結(jié)記錄不詳細(xì)，不能反映出住院期間的病情變化山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第6頁共100頁醫(yī)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第7頁共100頁醫(yī)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單如：身份證號、家庭住址、聯(lián)5、病歷記錄(個(gè)別)無化驗(yàn)結(jié)果分析8、病歷質(zhì)量評定未評(個(gè)別)山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第8頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第9頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單4、個(gè)別病歷病程記錄過于簡單，科主任查房要有病情分析、治療計(jì)山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第10頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2、出院小結(jié)、住院天數(shù)與實(shí)際天數(shù)不符，出院記錄、出院病情與治3、大病歷主訴個(gè)別病簡潔，不詳細(xì)，抓不住重點(diǎn)，不宜導(dǎo)出第一診斷山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第11頁共100頁6、化驗(yàn)結(jié)果陽性無特殊標(biāo)識(個(gè)別病歷)醫(yī)務(wù)科病歷考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第12頁共100頁加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn).醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第13頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單1、住院病案首頁、各級病歷未填寫過敏藥物名稱(紅筆)2、主治醫(yī)師(病案首頁)存在漏簽現(xiàn)象，有5份病歷山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第14頁共100頁該科室本季度病歷書寫較上季度有改進(jìn)，但新問題既然出現(xiàn)，認(rèn)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單。山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第15頁共100頁4、病程記錄生命體征描述不詳細(xì)，四大生命體征個(gè)別病歷卻只描述醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第16頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第17頁共100頁3、病程記錄中，三級醫(yī)師查房過于簡單，主任醫(yī)師查房無初步診斷5、個(gè)別病歷階段小結(jié)記錄不詳細(xì)，不能反映出住院期間的病情變化該科室質(zhì)控醫(yī)師抓好病歷書寫質(zhì)量，各級醫(yī)師加強(qiáng)對病歷書寫的規(guī).醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第18頁共100頁6、出院記錄、出院時(shí)情況描述不詳細(xì)(個(gè)別病歷)頁各項(xiàng)內(nèi)容，按照黑龍江省病歷書寫規(guī)范，質(zhì)控醫(yī)師抓好病歷質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第19頁共100頁1、個(gè)別病歷現(xiàn)病史描述不詳細(xì)，如患者發(fā)病以來是否就診、是否經(jīng)4、個(gè)別病歷病程記錄過于簡單，科主任查房要有病情分析、治療計(jì)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第20頁共100頁不詳細(xì)，如：身份證號、家庭住址、聯(lián)5、病歷記錄(個(gè)別)無化驗(yàn)結(jié)果分析上醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第21頁共100頁2、出院小結(jié)、住院天數(shù)與實(shí)際天數(shù)不符，出院記錄、出院病情與治3、大病歷主訴個(gè)別病簡潔，不詳細(xì)，抓不住重點(diǎn)，不宜導(dǎo)出第一診斷全2、2、現(xiàn)病史中有錯(cuò)別字，生命體征前后不一致3、手術(shù)記錄個(gè)別無手術(shù)具體時(shí)間5、出院記錄天數(shù)與患者實(shí)際住院天數(shù)不一致6、病程記錄中主治醫(yī)師查房無確定診斷、無病情分析，住院醫(yī)師查房記錄內(nèi)容過于簡單7、化驗(yàn)單陽性結(jié)果病程中無分析通過醫(yī)務(wù)科考核，本季度遲報(bào)病歷較多，終末病歷完成較好，但個(gè)別病歷仍有小問題出現(xiàn)，該科室住院醫(yī)師認(rèn)真書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第22頁共100頁1、病案首頁填寫不全面，有忘填、漏填現(xiàn)象(基本是身份科室負(fù)責(zé)人：肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第23頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第24頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單1、住院病案首頁、各級病歷未填寫過敏藥物名稱(紅筆)1、住院病案首頁、各級病歷未填寫過敏藥物名稱(紅筆)3、病程記錄中，上級醫(yī)師查房缺項(xiàng)，個(gè)別無確定診斷、診斷依據(jù)及錄過于簡單規(guī)該科本季度病歷書寫問題較多，分析以上常見問題，考慮住院醫(yī)生山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第25頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單符，個(gè)別病歷中患者有藥物山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第26頁共100頁醫(yī)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單符，個(gè)別病歷中患者有藥物析山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第27頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第28頁共100頁醫(yī)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單身份證號，家庭住址，聯(lián)系方式山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第29頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第30頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第31頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第32頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第33頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第34頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第35頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第36頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單1、藥物過敏欄空白(個(gè)別病歷有藥物過敏史，但未填寫過敏藥物)2、主訴描述不準(zhǔn)確(個(gè)別病歷有白話)山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第37頁共100頁各級院醫(yī)師及時(shí)更改，繼續(xù)努力。醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第33頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第39頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第40頁共100頁1、首頁較上次考核有所改進(jìn)，但仍出現(xiàn)空項(xiàng)，例如身份證、電話號醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第41頁共100頁2、首頁仍存在空項(xiàng)，家庭住址不詳細(xì)(個(gè)別)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第42頁共100頁2、住院病案首頁過敏藥物一欄空項(xiàng)，有藥物過敏史，但具體過敏藥醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第43頁共100頁山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第44頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單碼山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第45頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第46頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第47頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單經(jīng)過本次考核，該科室大部分病歷表現(xiàn)良好，但部分病歷仍出現(xiàn)山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第48頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單就存在以上的問題，希望該科室及時(shí)改正，杜絕再次發(fā)生，請?jiān)撋接新非跒閺剑瑢W(xué)海無涯苦作舟頁碼：第49頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第50頁共100頁醫(yī)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2、首頁仍然出現(xiàn)空項(xiàng)，家庭住址不詳細(xì)(個(gè)別)山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第51頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第52頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單符山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第53頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單針對以上問題，該科室住院醫(yī)師在書寫病歷時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第54頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第55頁共100頁正確對待書寫病歷，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范。醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第56頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第57頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第58頁共100頁4、病歷標(biāo)記中存在錯(cuò)別字(個(gè)別病歷)評：該科室書寫病歷考核比上季度有所改進(jìn)，但仍須努力，杜絕醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單2、病歷書寫不工整(個(gè)別病歷)山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第59頁共100頁該科室書寫病歷書寫考核一般，存在一些問題，希望各級醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第60頁共100頁2、病歷書寫不工整(個(gè)別病歷)評：望該科醫(yī)師繼續(xù)努力，及時(shí)改正以上所犯錯(cuò)誤，質(zhì)控醫(yī)師也醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第61頁共100頁1、首頁空項(xiàng)(身份證)，家庭住址不詳細(xì)3、書寫病歷不工整(個(gè)別病歷)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第62頁共100頁病歷書寫規(guī)范》書寫病歷。醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第63頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第64頁共100頁2、現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清(個(gè)別)3、癥狀，體征描述不清(個(gè)別病歷)4、藥物過敏爛空白(個(gè)別病歷)評：該科室本季度書寫病歷考核良好，無遲報(bào)病歷及返還病歷及醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第65頁共100頁山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第66頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單符山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第67頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第68頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第69頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單室各山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第70頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第71頁共100頁醫(yī)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單評：該科室本季度病歷書寫考核較上季度完成較好，但仍存在改。山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第72頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單評：本季度該科室病歷書寫完成較好，無遲報(bào)病歷，希望該科室山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第73頁共100頁醫(yī)醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單評：該科室本季度病歷書寫完成良好，望該科室繼續(xù)認(rèn)真完成書評：該科室本季度病歷書寫完成較好，未見遲報(bào)病歷，山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第74頁共100頁1、首頁出現(xiàn)空項(xiàng)，如身份證號，手機(jī)號等4、質(zhì)控醫(yī)師未評定，未簽名山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第75頁共100頁肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科心內(nèi)科1、首頁出現(xiàn)空項(xiàng)，如身份證號，手機(jī)號等3、個(gè)別病歷字跡過于潦草4、質(zhì)控醫(yī)師評定不認(rèn)真該科室本季度病歷書寫完成較好于上季度，應(yīng)繼續(xù)努力，認(rèn)真分析以上出現(xiàn)的問題，質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)格抓病歷書寫質(zhì)量。山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第76頁共100頁肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科1、首頁出現(xiàn)空項(xiàng)，如身份證號，手機(jī)號等過敏欄未填3、字跡過于潦草神經(jīng)內(nèi)科4、化驗(yàn)單黏貼不整齊評:該科室本季度書寫病歷完成良好，無遲報(bào)病歷，希望該科再接再厲，堅(jiān)決杜絕以上問題發(fā)生。山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第77頁共100頁肇肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科婦科1、首頁空項(xiàng)，基本是身份證號，過敏藥物未填寫2、現(xiàn)病史描述不清3、癥狀體征描述不全4、出現(xiàn)無必要的鑒別診斷5、質(zhì)控醫(yī)師未評定，未簽名評：通過本季度的書寫病歷評定，該科室書寫病歷完成山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第78頁共100頁肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第79頁共100頁肇肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單普外科1、首頁空項(xiàng)，如身份證號，電話號碼等2、三級醫(yī)師查房不認(rèn)真，病程記錄過于簡單3、主訴與現(xiàn)病史不符4、出現(xiàn)無必要的鑒別診斷山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第80頁共100頁該科室本季度病歷書寫完成較好，無遲報(bào)病歷，希望該科室繼續(xù)努力，杜絕以上問題。肇肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單骨外科1、首頁空項(xiàng)，如身份證號，電話號碼等2、現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清3、出現(xiàn)無必要的鑒別診斷山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第81頁共100頁4、會(huì)診記錄不詳細(xì)，無會(huì)診記錄時(shí)間該科室本季度書寫病歷完成一般，以上四點(diǎn)問題，希望該科負(fù)責(zé)人組織各級醫(yī)師，加強(qiáng)對病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕以上問題再次出現(xiàn)。肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科1、個(gè)別病歷首頁填寫不詳細(xì)，如家庭住址山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第82頁共100頁3、部分病歷書寫字跡不工整4、化驗(yàn)單黏貼不整齊4、質(zhì)控醫(yī)師評定不認(rèn)真肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科1、個(gè)別病歷首頁初步診斷漏填山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第83頁共100頁2、個(gè)別病歷首頁藥物過敏欄未填3、病歷書寫字跡不工整，但可以辨認(rèn)肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科傳染科傳染科山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第84頁共100頁1、首頁空項(xiàng)，如身份證號，手機(jī)號2、藥物過敏欄空項(xiàng)述不準(zhǔn)確4、入院記錄中，出現(xiàn)無必要的鑒別診斷問題，希望科室各級醫(yī)師認(rèn)真書寫，質(zhì)控醫(yī)師詳細(xì)審閱，做到書寫病歷準(zhǔn)確無誤，杜絕此類問題再次出現(xiàn)。肇東市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第85頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第86頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第87頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第88頁共100頁評：該科室本季度病歷書寫完成較好，未見遲報(bào)病歷，但仍出現(xiàn)山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟頁碼：第89頁共100頁醫(yī)務(wù)科病歷書寫考核結(jié)果反饋單正確對待書寫病歷，嚴(yán)格遵守病