骨關(guān)節(jié)炎診治患者教育

認(rèn)識骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)第1頁，共83頁。骨關(guān)節(jié)炎概況骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）是指以軟骨丟失及伴有關(guān)節(jié)周圍骨反應(yīng)為特點(diǎn)的一種滑膜關(guān)節(jié)病。又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)病、肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎等增齡性疾病，大多于50歲前后發(fā)病最終致殘率為53%多累及手的小關(guān)節(jié)和負(fù)重關(guān)節(jié)臨床特點(diǎn):關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動受限第2頁，共83頁。我國骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率地點(diǎn)普查人數(shù)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上海1345113%汕頭204010.8%北京206338.7%＞40歲10-17%＞60歲50%＞75歲80%美國人口的15％(4000萬)患關(guān)節(jié)炎，其中OA占43％(1600萬)因OA退休人數(shù)與因心臟病退休人數(shù)相當(dāng)（占退休人數(shù)的5％）中華風(fēng)濕病學(xué)雜志

2003，11，Vol7.11,702骨性關(guān)節(jié)炎概況第3頁，共83頁。Resource:FrancescoPrioloBoneandJointimaginginRheumaticandOrthopedicDiseasesIncidenceofvarioustypesofmusculoskeletaldisease

inItaly(1994).(fromCiocci,1996-modified)%Extra關(guān)節(jié)風(fēng)濕病強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)締組織病其他骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性關(guān)節(jié)風(fēng)濕病8種骨病的發(fā)病率比較（意大利1994）第4頁，共83頁。發(fā)病因素人種年齡肥胖炎癥創(chuàng)傷遺傳因素第5頁，共83頁。人種白人婦女手骨關(guān)節(jié)炎常見南非黑人、印度東部及中國人髖的OA比歐洲人和美國人低美國印地安人的OA比一般人的發(fā)病率高第6頁，共83頁。年齡70歲以下和80歲以上膝的OA分別為7.0％和11.2％，放射學(xué)上可證實(shí)的膝OA為27.4％和43.7％44歲以下、45－59歲、60歲以上三組人群中X線診斷率為:6.2%、21.6％、42.0％第7頁，共83頁。臨床與放射學(xué)診斷OA的比較第8頁，共83頁。職業(yè)礦工：髖和脊柱拳擊手：掌指關(guān)節(jié)芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié)籃球運(yùn)動員：膝關(guān)節(jié)第9頁，共83頁。區(qū)域、生活方式中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高舊中國的OA發(fā)病率明顯低，分析原因與低糖飲食有關(guān)性別:-50歲以后女性患者明顯多于男性第10頁，共83頁。肥胖據(jù)報(bào)道肥胖患者的OA發(fā)病率為12％-43％37歲時超重20％的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍其他的因素如遺傳等第11頁，共83頁。關(guān)節(jié)疼、僵、長時間不活動后尤甚膝屈曲、內(nèi)翻畸形關(guān)節(jié)炎的危害第12頁，共83頁。受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，晨僵，關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障礙或畸形癥狀和體征常見部位早期表現(xiàn)后期表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)局部，如負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手間斷性隱痛隨病情進(jìn)展加重致活動受限。關(guān)節(jié)局部可有壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)周圍局限性腫脹；彌漫性腫脹，滑囊增厚，關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)周圍觸及骨贅晨僵晨起關(guān)節(jié)僵硬及黏著感關(guān)節(jié)摩擦音膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多見軟骨破壞，關(guān)節(jié)面粗糙骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征第13頁，共83頁。不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎手常見遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累，赫伯登結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨膨大布夏爾結(jié)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)膨大結(jié)節(jié)部位輕度紅腫，疼痛，壓痛膝膝關(guān)節(jié)受累最常見疼痛，嚴(yán)重時出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形第14頁，共83頁。不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎髖髖關(guān)節(jié)局部間斷性鈍痛，持續(xù)性疼痛。運(yùn)動障礙。脊柱頸椎受累常見。錐體，椎間盤增生，骨贅，局部疼痛和僵硬感足跖趾關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)局部疼痛，壓痛，拇外翻等畸形第15頁，共83頁。骨性關(guān)節(jié)炎的病生特點(diǎn)累及膝、髖、拇指基底節(jié)等多處關(guān)節(jié)癥狀包括關(guān)節(jié)痛、僵硬、活動受限或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低部分病人可存在放射學(xué)骨關(guān)節(jié)炎而無臨床癥狀由于內(nèi)、外因素的作用引起軟骨受損，軟骨的進(jìn)一步破壞，軟骨下骨板代償性增生(骨贅形成)，滑膜輕度炎癥，關(guān)節(jié)囊常增厚第16頁，共83頁。骨質(zhì)萎縮軟骨細(xì)胞減少，脂肪退行性變和膠原纖維的改變軟化灶軟骨粗糙不平表面剝落糜爛軟骨下骨質(zhì)暴露

脫落的碎片滑膜炎癥承受壓力和磨損大的部位象牙樣變，增厚外周承受壓力小的部位骨贅（骨刺）骨質(zhì)疏松臨床癥狀過度使用理化因素炎癥反應(yīng)骨關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎的病理學(xué)第17頁，共83頁。病理變化軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝性骨贅形成第18頁，共83頁。軟骨破壞第19頁，共83頁。第20頁，共83頁。軟骨軟骨細(xì)胞（占總體積的1-2％）：產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)（占總體積的98-99％）I型膠原蛋白聚糖（占軟骨干重的15-40％）水（占濕重的80％）核心蛋白硫酸軟骨素硫酸角質(zhì)素寡糖側(cè)鏈正常軟骨的結(jié)構(gòu)及功能第21頁，共83頁。軟骨細(xì)胞(細(xì)胞成分)透明質(zhì)酸膠原(II型)蛋白多糖連接蛋白蛋白多糖聚合物(基質(zhì)成分)細(xì)胞外大分子基質(zhì)水關(guān)節(jié)軟骨的組成第22頁，共83頁。水水水水水水水水糖胺多糖硫酸角質(zhì)素硫酸軟骨素透明質(zhì)酸蛋白多糖聚合物核心蛋白連接蛋白蛋白聚糖(PG)在OA的意義第23頁，共83頁。纖維層軟骨細(xì)胞第24頁，共83頁。透明軟骨第25頁，共83頁。纖維軟骨第26頁，共83頁。彈性軟骨第27頁，共83頁。

蛋白聚糖（聚合素）+水使軟骨富有壓縮性膠原網(wǎng)絡(luò)包繞蛋白聚糖軟骨的一定形態(tài)及硬度第28頁，共83頁。II型膠原：形成一定的張力強(qiáng)度第29頁，共83頁。一、形態(tài)改變：失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、裂開、潰瘍、軟骨下骨皮質(zhì)裸露、骨贅骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨改變第30頁，共83頁。關(guān)節(jié)軟骨軟骨細(xì)胞細(xì)胞周圍區(qū)近細(xì)胞區(qū)遠(yuǎn)遠(yuǎn)細(xì)胞區(qū)膠原纖維蛋白多糖聚合物關(guān)節(jié)切面關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)第31頁，共83頁。關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊滑膜軟骨下骨正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨第32頁，共83頁。關(guān)節(jié)面粗糙，間隙變窄關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損（水分

增加，蛋白多糖減少）淺表撕裂硬化早期退行性變關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（早期）第33頁，共83頁。軟骨缺失，

關(guān)節(jié)間隙變窄骨贅反應(yīng)性滑膜炎纖毛變的軟骨脫落撕裂到軟骨下骨酶降解，

關(guān)節(jié)軟骨變薄軟骨下骨硬化明顯進(jìn)展期退行性變關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（中期）第34頁，共83頁。軟骨下囊性變關(guān)節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）關(guān)節(jié)囊纖維化軟骨下骨暴露軟骨下軟骨軟骨下囊性變軟骨下硬化終末期退行性變骨贅關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（末期）第35頁，共83頁。1.2.3.4.韌帶撕裂關(guān)節(jié)囊軟骨滑膜液骨贅軟骨表面磨損暴露骨關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨骨骨關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)程第36頁，共83頁。侵蝕第37頁，共83頁。磨損第38頁，共83頁。纖維化第39頁，共83頁。纖維化第40頁，共83頁。裂開第41頁，共83頁。生化改變水份含量明顯減少

I型膠原蛋白增多膠原纖維變小，排列松弛紊亂蛋白聚糖含量減少透明質(zhì)酸成分減少硫酸角質(zhì)素含量增加，而4-硫酸軟骨素減少第42頁，共83頁。代謝改變軟骨自身的酶合成和釋放增加溶酶體和能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類活性增加數(shù)倍有的能降解核心蛋白，裂解透明質(zhì)酸和6-硫酸軟骨素第43頁，共83頁。OA血清中的膠原酶-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-1）基質(zhì)溶解素-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-3）增加蛋白聚糖降解加速OA第44頁，共83頁。OA早期蛋白聚糖、蛋白質(zhì)、透明質(zhì)酸和DNA合成增加OA晚期

合成下降

軟骨細(xì)胞“衰竭”第45頁，共83頁。骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查

X線平片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化（象牙質(zhì)變）

CT主要用于椎間盤病變的診斷

MRI有利于OA的早期診斷目前國內(nèi)多采用ACR1995年診斷標(biāo)準(zhǔn)第46頁，共83頁。一、實(shí)驗(yàn)室檢查一般情況下正常嚴(yán)重患者：C-反應(yīng)蛋白可輕度升高ESR30-35mm/h第47頁，共83頁。二、滑液檢查量增多蛋白質(zhì)增多，乳酸脫氫酶增多

WBC8×109/L以下（以淋巴細(xì)胞為主）膠原酶、前列腺素、白介素-1增加第48頁，共83頁。三、特異性標(biāo)記物來自血液、滑液、尿、關(guān)節(jié)組織反映軟骨降解和合成程度及軟骨下骨代謝狀態(tài)反映局部病變進(jìn)展情況，提示病情活動和預(yù)后葡糖胺聚糖：OA病人滑液中增多，與X線程度一致，經(jīng)有效治療后，葡糖胺聚糖下降，以此判斷病情是否活動透明質(zhì)酸：主要是由滑膜襯里細(xì)胞的B型細(xì)胞產(chǎn)生，OA中，其濃度、分子量、粘性均降低，以此判斷OA的預(yù)后第49頁，共83頁。四、影像學(xué)所見：X線特點(diǎn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，如在膝關(guān)節(jié)可小于3mm關(guān)節(jié)面硬化、變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅關(guān)節(jié)鼠軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚骨變形或關(guān)節(jié)半脫位末端指間關(guān)節(jié)：Heberden結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化髖關(guān)節(jié)：臼上緣密度增大，間隙狹窄，骨贅及囊性變膝關(guān)節(jié)：各室的狹窄不一致，內(nèi)側(cè)明顯，脛骨常向外移，內(nèi)翻，骨贅形成第50頁，共83頁。手OA第51頁，共83頁。Heberden結(jié)節(jié)第52頁，共83頁。關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化第53頁，共83頁。膝外翻第54頁，共83頁。第55頁，共83頁。第56頁，共83頁。第57頁，共83頁。第58頁，共83頁。五、核磁共振檢查顯示關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、半月板及關(guān)節(jié)腔積液等病變情況，如：關(guān)節(jié)軟骨病變，膝交叉韌帶松弛變細(xì)，半月板變性、撕裂，滑囊和纖維囊病變等第59頁，共83頁。Kellgren和Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)0級：正常Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅Ⅱ級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變Ⅳ級：有大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形第60頁，共83頁。滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5條即可診斷滿足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.近1個月來大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛2.有骨摩擦音2.X線片示骨贅形成3.晨僵≤30分鐘3.關(guān)節(jié)液檢查符合OA4.年齡≥38歲4.年齡≥40歲5.有骨性膨大5.晨僵≤30分6.有骨摩擦音ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA診斷標(biāo)準(zhǔn)（膝OA）第61頁，共83頁。臨床標(biāo)準(zhǔn)1，近一個月大多數(shù)時間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵2，10個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個3，掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個4，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大＞2個5，10個指間關(guān)節(jié)中,畸形關(guān)節(jié)≥1個

滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷注：10個指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2、第3遠(yuǎn)端及近段指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié)ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA診斷標(biāo)準(zhǔn)（手OA）第62頁，共83頁。滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條即可診斷臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.近1個月大多數(shù)時間髖痛

2.血沉（ESR）≤20mm/h3.X線片示骨贅形成4.X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA診斷標(biāo)準(zhǔn)（髖OA）第63頁，共83頁。滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+7+8條即可診斷滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條即可診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床+實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.前月大多數(shù)時間髖痛1.前月大多數(shù)時間髖痛

2.內(nèi)旋＜15°2.血沉＜20mm/h3.血沉＜45mm/h3.X線片有骨贅形成4.屈曲＜1154.X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄5.外旋＞15。6.晨僵＜60分7.年齡＞50歲8.內(nèi)旋時疼痛1995年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（髖OA）第64頁，共83頁。

減輕癥狀延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變維持關(guān)節(jié)功能提高生活質(zhì)量１９９５年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ＡＣＲ）提出的ＯＡ治療的金字塔方案，２０００年ＡＣＲ制定的ＯＡ治療指南以及歐洲風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)盟（ＥＵＬＡＲ）

非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療OA治療目的第65頁，共83頁。關(guān)節(jié)內(nèi)激素/氨基葡萄糖/沖洗

外科治療處方NSAIDs非處方NSAIDs對乙酰氨基酚病人教育，物理教育，減肥、鍛煉、輔助器械局部鎮(zhèn)痛藥

骨關(guān)節(jié)炎治療的金字塔方案第66頁，共83頁。非藥物治療病人教育保持樂觀情緒，自我調(diào)理，減輕體重醫(yī)療體育戶外鍛煉物理治療增加關(guān)節(jié)活動范圍，增強(qiáng)肌力的鍛煉職業(yè)治療穿刺抽液輔助器械等選擇合適的鞋襪，使用支架第67頁，共83頁。有益活動無益活動適當(dāng)?shù)纳⒉教S慢跑負(fù)重，蹲起騎自行車登高，遠(yuǎn)行抓握等鍛煉久站久坐游泳游泳對頸椎椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不利病人教育第68頁，共83頁。物理治療熱療、水療、紅外線、超短波、離子導(dǎo)入、電刺激中醫(yī)針灸、按摩等傳統(tǒng)療法第69頁，共83頁。OA的藥物治療現(xiàn)狀據(jù)美國統(tǒng)計(jì)：美國65歲以上老年人占總?cè)丝诘?3%，50歲以上老年人占總?cè)丝诘?5%25-50%的老人受疼痛的困擾約1/5的人每周需服止痛劑3/5的人持續(xù)服用鎮(zhèn)痛劑6個月以上第70頁，共83頁。OA的藥物治療目的緩解癥狀，改善疼痛改善功能，重建受損之軟骨及骨的結(jié)構(gòu)，避免或者減少畸形延緩病情進(jìn)展，利于受損關(guān)節(jié)修復(fù)維持功能，提高生活質(zhì)量藥物治療理想目標(biāo)：幫助、有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)第71頁，共83頁。，ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11OA治療藥物分類控制癥狀類藥物改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑第72頁，共83頁。，ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11控制癥狀類藥物控制癥狀類藥物，也稱為非特異性藥物NSAIDs：具有抗炎、止痛、解熱等功能的非類固醇藥物，主要藥物包括雙氯芬酸等。止痛劑：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、弱阿片類局部治療：

外用NSAIDs如雙氯芬酸二乙胺鹽，如依托芬那酯凝膠、辣椒辣素、水楊酸甲酯。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，如注射糖皮質(zhì)激素，其強(qiáng)大抗炎作用，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)僵、腫脹、積液等癥狀第73頁，共83頁。ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑也稱為治療OA的特異性藥物降低金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、延緩關(guān)節(jié)炎發(fā)展如氨基葡萄糖、雙醋瑞因等軟骨損傷可能與氧自由基有關(guān)，維生素C、D、E可發(fā)揮抗氧化機(jī)制其他藥物：過氧化物歧化酶(SOD)D葡糖胺四環(huán)素類抗生素第74頁，共83頁。辯證使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物對疼痛的辨證認(rèn)識抗炎鎮(zhèn)痛藥不宜長期使用OA使用NSAIDs劑量一般是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎半量第75頁，共83頁。胃腸道副作用危險(xiǎn)因素腎臟損害危險(xiǎn)因素年齡≥65歲年齡≥65歲有潰瘍病或上消化道出血史有高血壓和/或充血性心力衰竭聯(lián)合使用