骨科術(shù)后疼痛治療骨科講課

組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗。

——世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會功能延長住院時間增加醫(yī)療費用影響患者正常生活和社交活動疼痛定義及危害中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81第1頁，共54頁。疼痛治療的含義：是指對臨床各種原因所致的疼痛以及某些神經(jīng)血管功能障礙疾病或體征，采用藥物，神經(jīng)阻滯，微創(chuàng)介入各種綜合治療方法，達(dá)到治愈的目的。第2頁，共54頁。疼痛外科手術(shù)的本質(zhì)是對病人有益的損傷醫(yī)生控制下的損傷選擇性，序貫性第3頁，共54頁。

圍手術(shù)鎮(zhèn)痛是提高手術(shù)療效的重要手段外科擇期手術(shù)75.5%的病人擔(dān)心術(shù)后疼痛,92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛,80%病人反映鎮(zhèn)痛不足,50%以上病人術(shù)后72h仍疼痛不止。第4頁，共54頁。常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度中華骨科雜志2008;28(1):78-81第5頁，共54頁。術(shù)后疼痛------急性疼痛

致痛因素：

化學(xué)因素

---內(nèi)源性致痛物質(zhì)

---降低痛閾的物質(zhì)

物理因素

---腫脹、牽拉、攣縮、張力、感染、炎癥等第6頁，共54頁。內(nèi)源性生化物質(zhì)：

乙酰膽堿、5-HT、組胺、

前列腺素、P物質(zhì)、緩激肽……

神經(jīng)遞質(zhì)內(nèi)源性致痛因子第7頁，共54頁。疼痛不僅僅是生理性的生理心理社會疼痛第8頁，共54頁。常用鎮(zhèn)痛藥物

阿片類鎮(zhèn)痛藥

對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)

局麻藥第9頁，共54頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥概述第10頁，共54頁。阿片類藥物的應(yīng)用最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡第11頁，共54頁。阿片類藥物作用特點和應(yīng)用限制MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動傳導(dǎo)有效抑制重度疼痛不會增加出血風(fēng)險無封頂效應(yīng)相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重容易形成耐受性及成癮性無抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時阻斷疼痛作用機(jī)制臨床優(yōu)勢 主要限制第12頁，共54頁。阿片類藥物的問題長期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和依賴性對運動性疼痛療效有限

（只對靜止時疼痛有效）突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征

多數(shù)純阿片藥物和復(fù)合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用增加醫(yī)療資源消耗特殊問題呼吸抑制

惡心、嘔吐和便秘

鎮(zhèn)靜與感覺異常尿潴留瘙癢、皮疹

副作用1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

第13頁，共54頁。WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重)瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍手術(shù)期單獨應(yīng)用阿片類藥物

引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)第14頁，共54頁。圍手術(shù)期單獨應(yīng)用阿片類藥物對運動痛療效較差，不利于術(shù)后早期運動和恢復(fù)。第15頁，共54頁。NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛抗炎作用，臨床應(yīng)用廣泛NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對癥治療1全球每天服用此類藥物的患者達(dá)3400萬1在我國，是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物1對乙酰氨基酚NSAIDs(除對乙酰氨基酚)臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛+抗炎徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》，2007:132-133孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:28-29第16頁，共54頁。具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用。具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。對慢性鈍痛效果好。不產(chǎn)生欣快癥、無成癮性。17第17頁，共54頁。非甾體抗炎藥第18頁，共54頁。NSAIDs常見不良反應(yīng)第19頁，共54頁。AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):7.

前列腺素前列腺素傳統(tǒng)NSAIDs

抗炎鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)NSAIDs在抗炎鎮(zhèn)痛的同時造成消化道損傷和血小板功能抑制選擇性COX-2抑制劑（治療劑量）前列腺素正常分泌前列腺素選擇性COX-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs相比顯著降低胃腸道損傷和血小板功能抑制花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）消化道損傷血小板功能抑制消化道、血小板功能正常傳統(tǒng)NSAIDs(治療劑量)NSAIDs藥物作用機(jī)制第20頁，共54頁。

重視患者的GI風(fēng)險高齡1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用激素1—如脊髓損傷，脊柱術(shù)后患者使用抗凝藥物1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激性潰瘍使用NSAID的高危人群1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81非選擇性NSAIDs會增加胃腸道潰瘍、出血風(fēng)險這時使用非選擇性NSAIDs是否會成為壓倒駱駝的最后一根稻草？第21頁，共54頁。1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13正常疼痛感受曲線刺激強度痛覺異常刺激導(dǎo)致的疼痛強度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強刺激導(dǎo)致的疼痛強度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺超敏COX-2抑制劑9.20.95.51086420痛覺敏化抑制痛覺超敏疼痛強度選擇性COX-2抑制劑

抑制痛覺超敏,提高痛閾第22頁，共54頁。COX-2抑制劑在外周及中樞均參與止痛西樂葆?

（塞來昔布）消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子西樂葆?（塞來昔布）抑制手術(shù)后的痛覺超敏第23頁，共54頁。骨科手術(shù)患者術(shù)后疼痛特點疼痛強度大,8-10分；術(shù)后疼痛出現(xiàn)早局部炎癥反應(yīng)強烈：可加重疼痛需盡早功能鍛煉，術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高，時間長（10-14d）各年齡段，創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，關(guān)節(jié)置換者多為老年人，胃腸道風(fēng)險較高硬膜外麻醉與抗凝劑或影響血小板功能藥物的平衡第24頁，共54頁。術(shù)后藥物止痛要求起效快、持續(xù)時間長滿足術(shù)后管理要求病人舒適度藥物的安全性給藥途徑方便盡量減少嗎啡類用量第25頁，共54頁。86.27°91.54°VS.P＜0.05術(shù)后48小時研究表明：

帕瑞昔布顯著增加術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動度武小波,楊宇君,向川等.中國醫(yī)療前沿.2010;5(23):64-65.一項隨機(jī)、對照研究，納入60位于間行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)均分為帕瑞昔布組和安慰劑組，術(shù)前1h帕瑞昔布40mgIM，術(shù)后6h再次給予帕瑞昔布40mgIM，兩組均于術(shù)后即刻靜脈使用PCIA。VS.P＜0.05術(shù)后24小時76.24°82.23°安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)第26頁，共54頁。疼痛VAS評分(0-10)安慰劑組帕瑞昔布組所有患者(n=120)椎間盤切除術(shù)(n=40)脊柱減壓術(shù)(n=40)脊柱融合術(shù)(n=40)***P<0.05

18%***14%16%23%JirarattanaphochaiK,etal.Spine.2008Jan15;33(2):132-9.顯著降低術(shù)后運動痛第27頁，共54頁。COX-2抑制劑的益處中樞外周雙重止痛機(jī)制抑制痛覺超敏，減少阿片類藥物用量及副作用降低慢性疼痛風(fēng)險選擇性抑制COX-2，胃腸道副作用小對出血及骨愈合無影響促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者滿意度1.GottschalkAetal.Nature.20012.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范培訓(xùn)3.ReubenSS,etal.CanJAnaesth.2005;52(5):506-124.SimonLSetal.ArthritisRheum.1998;41:1591-16025.EkmanEf,etal.ArthroscopicandRelatedSurgery,2006;635-42.第28頁，共54頁。術(shù)后應(yīng)用與注意事項中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項第29頁，共54頁。舒適鎮(zhèn)痛單獨應(yīng)用阿片類藥物,非甾體藥物及局麻藥能否滿足？Question?第30頁，共54頁。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合：

NSAIDs、局麻藥和阿片類第31頁，共54頁。減少39%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(n=128)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

(n=120)減少28%多模式鎮(zhèn)痛：特耐聯(lián)合PCA顯著減少嗎啡用量顯著減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng)第32頁，共54頁。對照組(n=89)

惡心嘔吐排尿困難四肢無力/虛弱瘙癢帕瑞昔布/伐地昔布組(n=104)*P<0.05P<0.01*14811431160130205101520253035404550T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48:1194-1207阿片類相關(guān)不良事件(例)????聯(lián)合PCA顯著減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng)

33第33頁，共54頁。三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則基本原則：1.按階梯給藥2.口服/無創(chuàng)給藥3.按時給藥4.個體化5.注意具體細(xì)節(jié)

重度強阿片類藥物+非阿片類藥物

+鋪助藥物

中度弱阿片類藥物+非阿片類藥物

+鋪助藥物輕度非阿片類藥物+鋪助藥物第34頁，共54頁。第一階梯：非阿片類藥物多指NSAID藥物（非甾類抗炎藥），該藥物為非處方藥且對輕度疼痛有肯定療效。但當(dāng)使用一種NSAID藥物，疼痛得不到緩解時，不宜再換用其他類藥物，而就直接升到第二階梯用藥。第35頁，共54頁。第二階梯：首次使用弱阿片類藥物加NSAID可產(chǎn)生良好的止疼效果。但當(dāng)疼痛不再能控制時應(yīng)選用第三階梯用藥。第36頁，共54頁。第三階梯:強效阿片類藥物以嗎啡為代表。長期應(yīng)用阿片類藥物可引起欣快癥和成癮性。第37頁，共54頁。遵循三階梯治療原則-1口服給藥方面-能口服的盡量口服；隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇-警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法第38頁，共54頁。遵循三階梯止痛原則-2按時給藥-按照藥物半衰期及作用時間，定時給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解-反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有臨時醫(yī)囑第39頁，共54頁。遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥-根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物-反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配-要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)-強阿片類藥物劑量無極限：

藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物第40頁，共54頁。遵循三階梯止痛原則-4用藥個體化-藥物的選擇，必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理-根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量第41頁，共54頁。遵循三階梯止痛原則-5注意具體細(xì)節(jié)：-目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量-密切觀察，認(rèn)真評估，耐心滴定，及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)第42頁，共54頁。強調(diào)綜合治療

疼痛涉及的情況較為復(fù)雜，既有病理生理因素，又有心理因素，在治療上不能片面強調(diào)某一療法的獨特性，要采取多元化治療。第43頁，共54頁?？偨Y(jié)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，實質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）

采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛覺敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低。第44頁，共54頁。多家建設(shè)無痛病房醫(yī)院共同推薦長期醫(yī)囑：術(shù)前3天，塞來昔布

200mg，BID；

(術(shù)前1小時/手術(shù)結(jié)束縫皮前,靜注帕瑞昔布40mg)術(shù)后，鹽酸布桂嗪50mg肌注BID連用3-5天帕瑞昔布40mgBID靜注×3天重度疼痛：地佐辛

10mg

肌注BID連用3天繼續(xù)序貫塞來昔布

200mg，BID>2-3周西樂葆+特耐是無痛病房疼痛控制的基礎(chǔ)用藥，加用阿片類藥及鎮(zhèn)痛泵。根據(jù)疼痛的控制情況，調(diào)整臨時醫(yī)囑。契合鎮(zhèn)痛新模式，推動鎮(zhèn)痛新理念，從容應(yīng)對圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需求第45頁，共54頁。外三科鎮(zhèn)