高位膽管癌外科治療

高位膽管癌（肝門部膽管癌）：累及膽囊管開口以上肝管的上1/3肝外膽管,并常擴展至肝管匯合部和一側或雙側肝管的惡性腫瘤，占膽管癌總數(shù)的60～70%。1954年，Browns行第一例手術切除1965年，Klatskin首次全面總結該病的臨床、病理特點(13例)，故又稱Klatskin瘤1970’s-

Longmire,Forter,Launoisetc.goodresultbuthighmortality1980’s-Nimura，Segmentaldrainage–furtherprogress我科最近10年行118例肝門膽管癌切除，其中擴大切除31例（包括HPD3例，血管切除重建28例）。肝門膽管癌定義及歷史第1頁，共30頁。Bismuth-Corlette(1975-introduce,1992-modified)Jarnagin-Blumgart(1998，2001)術前分型分期和可切除性評估問題第2頁，共30頁。術前分型分期和可切除性評估問題第3頁，共30頁。Blumgart肝門部膽管癌術前分期標準腫瘤分期膽道受累情況同側肝葉萎縮同側門靜脈侵犯門靜脈主干侵犯

2001版T1肝門和/或右或左肝管無無無T1T2肝門和/或右或左肝管有無無T2

T3肝門和/或右或左肝管有/無有無T2T4兩側二級肝管有/無有/無有

T3T1：腫瘤局限于肝門，伴或不伴右或左肝管侵犯，無肝葉萎縮或門靜脈侵犯；T2：腫瘤伴有同側肝葉萎縮，但無門靜脈分支侵犯；T3：腫瘤伴同側門靜脈干侵犯，伴或不伴肝葉萎縮；T4：腫瘤侵犯兩側二級肝管或門靜脈主干而不能切除。

------1998版術前分型分期和可切除性評估問題第4頁，共30頁。術前分型分期和可切除性評估問題Bismuth-Corlette分型

應用最早、最廣泛只是定位，不是分期未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素未考慮淋巴結轉移和遠處轉移術前的影像學分型與術中所見術后病理有差距與切除率，生存率之間無明顯相關關系早年的分型目的并未從手術切除的角度考慮第5頁，共30頁。Blumgart分期

近幾年提出的一種分型方法是在多年的手術經(jīng)驗累積基礎上提出的考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響，對臨床有很大指導意義與切除率和根治切除率密切相關與生存率相關較密切過分強調了門靜脈受侵犯的作用，對擴大根治幫助不大未考慮淋巴結侵犯和遠處轉移對雙側二級膽管受累及的處理態(tài)度消極術前分型分期和可切除性評估問題第6頁，共30頁。

影響切除的局部因素；TNM+FRL膽道的受累情況（縱向評估-T）肝臟受累情況(橫向評估-T/M)血管受累情況(橫向評估-T/M)淋巴結轉移情況（N評估）遠處轉移情況（M評估）FRL（殘肝）

的體積與功能術前分型分期和可切除性評估問題第7頁，共30頁。評估措施

BUS,CT,CTA,MRI,MRA,Angiography結果CT對評價肝葉萎縮和腫瘤的肝內侵犯首選CTA,MRA對了解門靜脈和肝動脈受累情況有價值，血管造影意義不大BUS可以作為對較嚴重的血管受累有價值，對點狀受累價值不大術前分型分期和可切除性評估問題第8頁，共30頁。N/M的評估30%-50%的病人術前存在淋巴結轉移淋巴結的大小與是否轉移無關BUSCT對淋巴結轉移的判斷價值有限EUS,MRI的敏感性稍高PET-CT的敏感性可達86%,但也有相反的結果報道30%的病人存在的遠處轉移不能被常規(guī)的影響學診斷發(fā)現(xiàn)超聲造影可以提高對肝臟轉移診斷的敏感性PET-CT對M的評估有優(yōu)越性術前分型分期和可切除性評估問題第9頁，共30頁。術中分型分期和可切除性評估問題術中腹腔的探查改變了術前的分期和分型術中肝門的分離改變了術前的分期和分型術中膽管離斷后改變了術前和術中的計劃第10頁，共30頁。術前：Bismuth-II型術中：Bismuth-IIIb型術中發(fā)現(xiàn)腫瘤沿左肝管粘膜侵犯二級膽管術前：Bismuth-I型術中：Bismuth-II型術前分級過低病例1病例2第11頁，共30頁。CT/CTA：橫向評估腫瘤與血管的關系：門靜脈和肝動脈有無合并肝葉萎縮FLR體積CTA是術中合并血管切除的重要評估手段可發(fā)現(xiàn)變異肝動脈術前評估方法第12頁，共30頁。門靜脈右支侵犯分期：BismuthIIIa

改良BlamgartT2第13頁，共30頁。門靜脈左支侵犯右肝動脈起源于腸系膜上動脈分期：BismuthIIIb

改良BlamgartT2第14頁，共30頁。定性診斷腫瘤侵犯范圍淋巴結轉移情況：術中清掃范圍有無遠處轉移：PET-CT能發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)的遠處轉移灶肋骨轉移胸椎轉移PET-CT第15頁，共30頁。術前明確淋巴結的轉移情況對手術至關重要決定淋巴結清掃范圍和能否達到R0切除12組淋巴結16組淋巴結原發(fā)灶PET-CT第16頁，共30頁。術中對腫瘤分期分型及可切除性進行再次評估主要是評估腫瘤沿膽管生長情況膽管切緣腫瘤與血管的關系評估應該切除哪一側肝臟觀察肝臟兩葉的色澤、大小應在決定離斷CBD之前淋巴結轉移情況有無腹膜轉移術中評估第17頁，共30頁。術前引流與減黃優(yōu)點：減少高膽紅素血癥對重要器官的毒性作用改善肝功能，有利于術后肝再生有助于耐受更大體積的肝臟切除，提高根治切率減少術后并發(fā)癥和死亡率，控制膽管炎

缺點：創(chuàng)傷操作，有一定的并發(fā)癥（3%-5%）腫瘤種植的風險等待時間延長，影響切除的可能性

目前沒有確切證據(jù)（RCT）有優(yōu)越性

兩種學派：亞洲及歐美術前減黃問題第18頁，共30頁。術前引流與減黃指癥：TB>300umol/L

擬行肝臟切除體積>60%

黃疸時間較長有營養(yǎng)不良狀況

注意事項：引流肝臟的體積要>40%才有效單側引流要首選保留側肝臟對嚴重萎縮的肝葉不必引流，除非有感染存在對PVE病人要首先減黃引流盡量避免ERCP引流，除非BismuthI/II型

術前減黃問題第19頁，共30頁。超聲引導下PTCD技術超聲聯(lián)合DSA下PTCD技術PTCD技術第20頁，共30頁。

以Makuuchi為代表，目的是術前增加殘肝體積及肝臟儲備功能當FRL(futureremnantliver)<40%時應用合并有門靜脈高壓，F(xiàn)RL側高度膽管擴張肝葉萎縮，難以糾正的凝血功能障礙或者腫瘤已經(jīng)侵犯門靜脈是其禁忌癥并發(fā)癥有腹腔出血，膽道出血，肝包膜下出血，異位栓塞與術后生存率無關術前門靜脈栓塞問題第21頁，共30頁。PVE操作示意圖第22頁，共30頁。根治性（擴大）手術和血管重建問題徹底手術切除是肝門部膽管癌得到根治的惟一方法手術切除率由原先的10%左右提高到目前的60%-80%就R0切除者而言，1年、3年、5年生存率分別為60.5%、29.1%、19.6%聯(lián)合肝葉切除能提高R0的比率和改進肝門部膽管癌的外科治療結果第23頁，共30頁。根治性（擴大）手術和血管重建問題根治性切除是指R0切除，一般包括：原發(fā)部位腫瘤切除肝十二指腸韌帶骨骼化肝葉及尾狀葉切除擴大根治是指為了達到R0切除，合并以下手術時門靜脈和/或肝動脈切除等腹主動脈旁淋巴結清掃聯(lián)合胰十二指腸及周圍臟器切除等第24頁，共30頁。根治性（擴大）手術和血管重建問題擴大根治手術的范圍目前沒有確切的定義，一般指

左三葉切除，右三葉切除肝和胰十二指腸切除（HPD）

肝移植加胰十二指腸切除聯(lián)合肝動脈或門靜脈切除重建的手術等可以使一些常規(guī)方法不能達到R0的病人得到益處擴大半肝切除術后肝功能衰竭的發(fā)生率增加第25頁，共30頁。根治性（擴大）手術和血管重建問題肝門部膽管癌因其特殊的解剖位置和高度侵襲性，早期即可侵犯鄰近血管血管侵犯則是根治性手術無法實施的主要原因之一局部血管侵犯已不是根治性切除的絕對禁忌證肝葉切除聯(lián)合門靜脈或肝動脈切除重建是安全的第26頁，共30頁。

門靜脈切除后必須重建，且保留充足的血流一般3-4cm以內門靜脈切除可以行端端吻合超過4cm則需要行自體/異體血管移植或人造血管替代術中需注意避免吻合口狹窄

為緩解吻合口張力，可游離肝周韌帶和聯(lián)合Kocher切口根治性（擴大）手術和血管重建問題第27頁，共30頁。肝門部膽管癌聯(lián)合肝動脈切除吻合的報道較門靜脈切除少肝動脈切除后是否行重建尚存在爭論

--有成功的經(jīng)驗，也有發(fā)生肝膿腫、肝功能衰竭等失敗的教訓目前我們認為手術應盡能重建肝動脈

--以免發(fā)生肝功能衰竭、膽漏、膽道狹窄、肝膿腫等4.對沒有重建肝動脈而成功的病例可能與--術前黃疸水平低、病人較年輕、無肝纖維化以及切除肝葉范圍較小等有關根治性（擴大）手術和血管重建問題第28頁，共30頁。肝門部膽管癌外科手術需要遵循以下原則

膽管到達R0切除，殘余功能良好的肝臟體積不少于30-40%

膽管近端和遠端距腫瘤不少于1cm，術中冰凍病理證實切緣陰性尾狀葉單獨切除或聯(lián)合擴大肝切除區(qū)域淋巴結清掃，7組、8組、9組、12組、13組淋巴結整塊清掃判斷是行右半肝切除還是左半肝切除主要取決于腫瘤以哪邊侵犯為主以及門靜脈受累及的情況術中遵循No-touch原則，防止擠壓而導致的腫瘤播散避免術中切開腫瘤作活檢保持手術野清潔，減少膽汁污染，降低腫瘤細胞播散機會需要行擴大根治性切除的患者，力爭做到根治性切除非根治性切除的擴大手手術不提倡第29頁，共30頁。結論Blumgart分期對手術切除判斷有價值，有經(jīng)驗的中心目前切除率可達60%以上術前影像學對分型判斷僅供參考，術中探查往往更改術前分型分期只有根治性切除才能明顯提高中長期生存率合并肝葉切除才能提高根