骨科無(wú)痛病房疼痛與護(hù)理

長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)于手術(shù)有一種懼怕，主要是術(shù)后的疼痛。“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。”

---1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO)第1頁(yè)，共32頁(yè)。長(zhǎng)期以來(lái)，人們認(rèn)為術(shù)后疼痛是自然的現(xiàn)象，是不可避免的，對(duì)手術(shù)后的疼痛只能默默忍受?？稍?001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)上卻提出：“患者有權(quán)要求無(wú)痛，醫(yī)生有責(zé)任使患者無(wú)痛”第2頁(yè)，共32頁(yè)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)新觀念“疼痛是第五生命體征，疼痛是一種疾病，緩解疼痛是病人的基本權(quán)利和醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)”。

未能有效地控制和消除本來(lái)可以消除的疼痛是違背醫(yī)學(xué)倫理和道德的，也是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的失職。第3頁(yè)，共32頁(yè)。無(wú)痛病房基本概念所謂無(wú)痛病房，就是在無(wú)痛原則下，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)建立完善疼痛評(píng)估體系、多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛等新方法，對(duì)患者進(jìn)行積極的醫(yī)療和護(hù)理工作，使患者安全、舒適地度過(guò)圍手術(shù)期和功能康復(fù)期。第4頁(yè)，共32頁(yè)。實(shí)施無(wú)痛病房的好處第5頁(yè)，共32頁(yè)。無(wú)痛病房實(shí)施辦法流程圖骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛不足疼痛評(píng)估鎮(zhèn)痛方案選擇鎮(zhèn)痛療效評(píng)估多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后功能評(píng)估成人術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)疼痛評(píng)估第6頁(yè)，共32頁(yè)。無(wú)痛病房管理流程總則（一）醫(yī)生與護(hù)士協(xié)作對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)生和護(hù)士需熟悉疼痛相關(guān)知識(shí)和熟練掌握評(píng)估方法，并定期加強(qiáng)對(duì)臨床新疼痛理念和知識(shí)的學(xué)習(xí)，以適應(yīng)臨床的工作需要。醫(yī)生根據(jù)疼痛評(píng)估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施。醫(yī)生應(yīng)對(duì)進(jìn)行疼痛治療的病人定期進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。經(jīng)疼痛治療仍無(wú)法控制的，應(yīng)請(qǐng)?zhí)弁磳?zhuān)家（麻醉科、疼痛科等）會(huì)診。第7頁(yè)，共32頁(yè)。疼痛評(píng)估的結(jié)果和疼痛治療的措施及結(jié)果等記錄在病歷中。在疼痛治療前，醫(yī)生與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通。在制定疼痛治療方案時(shí)充分考慮病人和家屬的要求。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的介紹，使患者及家屬配合并參與疼痛治療過(guò)程。無(wú)痛病房管理流程總則（二）第8頁(yè)，共32頁(yè)。疼痛評(píng)估與處理流程1、患者入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛篩查，此后每日2pm對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，并記錄于體溫單。2、對(duì)于評(píng)估疼痛評(píng)分≥3分的患者，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施，并做好護(hù)理記錄。3、對(duì)于疼痛評(píng)估≥5分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分＜5分。4、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后3天每天4次進(jìn)行疼痛評(píng)估，康復(fù)小組成員負(fù)責(zé)評(píng)估靜息及運(yùn)動(dòng)疼痛。5、進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí))，記錄評(píng)估結(jié)果。第9頁(yè)，共32頁(yè)。10護(hù)理工作內(nèi)容：了解多模式鎮(zhèn)痛方法、護(hù)理要點(diǎn)、可能的并發(fā)癥以及各種鎮(zhèn)痛泵的特點(diǎn)設(shè)立疼痛控制目標(biāo)：≤3分及時(shí)評(píng)估記錄疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物的效果，以獲得確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果第10頁(yè)，共32頁(yè)。11熟悉各種藥物的副作用，尤其是消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物的消化道副反應(yīng)和阿片類(lèi)藥物的中樞副反應(yīng)密切觀察生命體征，觀察有無(wú)異常的傷口出血和肢體血運(yùn)，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥護(hù)理工作內(nèi)容：第11頁(yè)，共32頁(yè)。12疼痛護(hù)理工作流程---患者教育---入院疼痛評(píng)估、全程疼痛監(jiān)測(cè)---加強(qiáng)巡視、增加疼痛評(píng)估頻率---及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以處理---列為交接班時(shí)重要內(nèi)容---護(hù)士長(zhǎng)巡查患者反饋---多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)治療第12頁(yè)，共32頁(yè)。13患者教育：把增強(qiáng)患者“無(wú)痛權(quán)利”的意識(shí)作為疼痛心理護(hù)理的重要內(nèi)容，轉(zhuǎn)變患者“用鎮(zhèn)痛劑易成癮”的觀念，加強(qiáng)醫(yī)患雙方的理解與配合

疼痛是患者的主觀感受，術(shù)后疼痛因人而異，對(duì)疼痛的表述能力也大相徑庭，加強(qiáng)對(duì)患者疼痛感受的表述教育第13頁(yè)，共32頁(yè)。疼痛評(píng)估方法第14頁(yè)，共32頁(yè)。視覺(jué)模擬評(píng)分法第15頁(yè)，共32頁(yè)。語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表第16頁(yè)，共32頁(yè)。Wong-Baker面部表情量表第17頁(yè)，共32頁(yè)。18術(shù)后護(hù)理按相應(yīng)手術(shù)要求妥善安置好體位對(duì)肢體進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)正確的體位和適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)可減少局部滲出和疼痛刺激

第18頁(yè)，共32頁(yè)。19術(shù)后護(hù)理局部冰袋冷敷：減少手術(shù)部位的炎癥腫脹反應(yīng)和可能的傷口出血，降低疼痛的刺激因素局部低溫可麻痹局部末梢神經(jīng)，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速率，使神經(jīng)敏感性降低

第19頁(yè)，共32頁(yè)。20四種手術(shù)的術(shù)后疼痛強(qiáng)度（NRS評(píng)分）

手術(shù)4h6h8h12h全髖置換術(shù)3.7±1.26.2±1.63.4±1.42.1±1.2全膝置換術(shù)4.7±2.87.8±3.73.9±1.82.8±1.5股骨內(nèi)固定術(shù)3.2±1.45.1±2.13.5±1.52.3±1.7脛腓骨內(nèi)固定術(shù)3.9±1.86.4±2.84.1±2.03.0±1.8疼痛量表

第20頁(yè)，共32頁(yè)。疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛疼痛評(píng)分4~6即中度疼痛疼痛評(píng)分≥7即重度疼痛NSAIDs非藥物治療等弱阿片類(lèi)藥物+NSAIDs非藥物治療等強(qiáng)阿片類(lèi)藥物+NSAIDs(/+-輔助藥物2非藥物治療等反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量術(shù)后鎮(zhèn)痛根據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛模式制定鎮(zhèn)痛方案第21頁(yè)，共32頁(yè)。22術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后6h時(shí)，手術(shù)麻醉效果漸失效，NRS評(píng)分升高*

有針對(duì)性的對(duì)不同手術(shù)后的患者進(jìn)行相應(yīng)的疼痛宣教和進(jìn)行適時(shí)的疼痛評(píng)估，及時(shí)評(píng)分*指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵，如疼痛NRS評(píng)分達(dá)6分時(shí)，即加用鎮(zhèn)痛劑，用藥后30分鐘再次進(jìn)行疼痛評(píng)估第22頁(yè)，共32頁(yè)。

福州市二圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案術(shù)前：

西樂(lè)葆200mgbid三天或術(shù)前8小時(shí)400mg或術(shù)前1小時(shí)靜注帕瑞昔布40mg術(shù)中：

麻醉科用藥監(jiān)護(hù)，手術(shù)結(jié)束縫皮前,靜注帕瑞昔布40mg術(shù)后：

NS2ml+帕瑞昔布40mg

肌肉qd-bid禁食期過(guò)后西樂(lè)葆200mg次日：帕瑞昔布40mg肌肉qd-bid

1～2天或西樂(lè)葆200mgbid連用3-5天，視情況，可用至7－10天

第23頁(yè)，共32頁(yè)。24福州市二典型病例男性，92歲，股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)后，未使用鎮(zhèn)痛泵術(shù)后五小時(shí)左右給予特耐1支，疼痛從三指降至零，未再使用其他術(shù)后第三天攙扶下地第24頁(yè)，共32頁(yè)。25女性，全膝置換術(shù)后PCA使用效果不佳，6h疼痛評(píng)估6分特耐40毫克靜推，半小時(shí)后疼痛評(píng)估3.5分第25頁(yè)，共32頁(yè)。黃xx女58歲雙全膝置換術(shù)后，術(shù)后4天扶拐下地行走第26頁(yè)，共32頁(yè)。第27頁(yè)，共32頁(yè)。第28頁(yè)，共32頁(yè)。實(shí)施“無(wú)痛病房”前后的主要變化之前之后疼痛評(píng)估不清楚清楚、主動(dòng)參與鎮(zhèn)痛方案隨意、不規(guī)范規(guī)范、超前給藥、個(gè)性化患者教育無(wú)知、被動(dòng)認(rèn)知、歡迎、主動(dòng)要求鎮(zhèn)痛效果不確切疼痛控制明顯、患者自信、依從性好第29頁(yè)，共32頁(yè)