高興華白癜風(fēng)分型論治進(jìn)展

白癜風(fēng)是一種常見的原發(fā)性、局限性或泛發(fā)性的皮膚黏膜色素脫失癥人群患病率為0.5-2%；我國約有700-800萬患者膚色越深患病率越高，黃種人介于白種人與黑種人之間男女大致相等，女性一般比男性早發(fā)病5年關(guān)于白癜風(fēng)第1頁，共34頁。多因性疾?。ㄅR床、實(shí)驗(yàn)、假說）創(chuàng)傷壓力臨床感染心理因素自身免疫遺傳傾向有毒化合物的積累實(shí)驗(yàn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)境改變氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡受損的黑素細(xì)胞遷移和/或擴(kuò)散第2頁，共34頁。通過臨床獲知的可能病因信息249例資料發(fā)病前經(jīng)歷繁忙或精神緊張因素:35.3%(88例）發(fā)病前有其它皮疹:8.0%(20例)Koebner現(xiàn)象:23.3%(58例)暈痣現(xiàn)象:8.4%(21例)75%的病例有臨床線索！MchepangeUO,etal.VitiligoinNorth-easternChina:AnAssociationbetweenMucosalandAcrofacialLesions.ActaDermVenereol2010;90:136–140

第3頁，共34頁。通過實(shí)驗(yàn)獲得的病因信息白癜風(fēng)的易感基因氧化應(yīng)激感染因素神經(jīng)因素免疫因素等未來個體化診治的方向！第4頁，共34頁。白癜風(fēng)臨床分型趙辯主編《臨床皮膚病學(xué)》尋常型：包括局限性、散發(fā)性、泛發(fā)性、肢端性；節(jié)段型Andrew’sDiseasesoftheskin局限型、散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型Bolognia等主編Dermatology局限(localized)型：局灶、節(jié)段、單純粘膜型泛發(fā)(generalized)型：尋常、面部肢端、混合型全身(universal)型分型意義：嚴(yán)重程度、疾病轉(zhuǎn)歸、治療反應(yīng)及方案選擇、病因病機(jī)，等第5頁，共34頁。Bolognia’sDermatology第6頁，共34頁。白癜風(fēng)的自然病史：難以預(yù)料節(jié)段型：一般發(fā)病較早，疾病開始后進(jìn)展較快，但又容易短期內(nèi)停止進(jìn)展非節(jié)段型：緩慢進(jìn)展型：數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)生一些皮損，但其后數(shù)月或數(shù)年皮損擴(kuò)大不明顯；其中有一小部分病例可以有突然的發(fā)作性進(jìn)展（緩慢進(jìn)展伴周期性迅速加重）快速進(jìn)展型：初始緩慢，很快進(jìn)展；傾向于在數(shù)月內(nèi)批量出現(xiàn)新皮疹，并可能泛發(fā)爆發(fā)進(jìn)展型：開始及進(jìn)展很快，數(shù)日或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)泛發(fā)皮損（很少見）緩慢持續(xù)進(jìn)展型（慢火型）：整個進(jìn)程緩慢，但持續(xù)不斷穩(wěn)定或靜止型：開始緩慢發(fā)展，后停止進(jìn)展消退型：皮損自然緩解，出現(xiàn)復(fù)色（1.3%左右）PicardoMandTaiebAEdit.Vitiligo.Springer,2010第7頁，共34頁。穩(wěn)定與活動的白癜風(fēng)進(jìn)展期：有新發(fā)皮疹，原有皮疹擴(kuò)大消退期：原有皮疹變小，無新發(fā)皮疹穩(wěn)定期：相對于進(jìn)展期---皮損6周、3個月、半年內(nèi)穩(wěn)定？標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一保守的穩(wěn)定期：2年內(nèi)無進(jìn)展！第8頁，共34頁。疾病的臨床標(biāo)記（markers）同形現(xiàn)象：預(yù)示進(jìn)展期三色皮疹：預(yù)示進(jìn)展期粘膜受累：預(yù)示疾病進(jìn)展活動，預(yù)后不好皮損白發(fā)：預(yù)示治療反應(yīng)差有家族史者：預(yù)示疾病容易進(jìn)展自身免疫指標(biāo)陽性者：預(yù)后較差皮損首發(fā)于后背和手部者：容易進(jìn)展泛發(fā)皮損首發(fā)于面部和四肢者：疾病不易泛發(fā)第9頁，共34頁。在泛發(fā)型和全身型中應(yīng)該檢查甲狀腺疾病和自身免疫性疾病在泛發(fā)型和全身型中眼科和耳科的檢查是有益的局限型的白癜風(fēng)通常不需要血液檢測和進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)檢查第10頁，共34頁。治療白癜風(fēng)可選擇的方法或藥物外用藥：糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物

窄波UVB、308nm準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗氧化劑維生素類中藥光敏劑:補(bǔ)骨脂、凱林手術(shù)：細(xì)胞移植、表皮移植，等脫色療法其它（鹽酸氮芥、氨苯砜，等)第11頁，共34頁。NB-UVB、308nm準(zhǔn)分子激光泛發(fā)型白癜風(fēng)的首選小于最小紅斑量開始，100-250mJ/cm2,每次增加約10-20%（根據(jù)紅斑反應(yīng)情況而定），每周治療2-3次，20-40次以上有明顯療效，一般建議不超過300次治療308準(zhǔn)分子激光：24-48次，每周2次可應(yīng)用于穩(wěn)定和進(jìn)展期可應(yīng)用于成人和6歲以上兒童、孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全者不良反應(yīng)：早期的皮膚干燥與瘙癢，長期的致癌可能性第12頁，共34頁。治療前治療12次治療24次治療32次

第13頁，共34頁。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素一般用于尋常型進(jìn)展期患者89%的病例通過口服小劑量激素治療（每周連續(xù)兩天5毫克倍他米松）可阻止泛發(fā)型白癜風(fēng)的擴(kuò)展連續(xù)三天靜脈應(yīng)用甲潑尼松（8mg/Kg）治療泛發(fā)型白癜風(fēng)，可以使85%患者疾病進(jìn)展短暫停止和71%病例的復(fù)色德寶松3-4周的肌肉注射通過系統(tǒng)應(yīng)用強(qiáng)效激素，4/5患者白癜風(fēng)進(jìn)展期可以被抑制應(yīng)用前評估、應(yīng)用中的交代與觀察第14頁，共34頁?？寡趸瘎┨烊豢寡趸瘎┖铣煽寡趸瘎┑?5頁，共34頁。天然抗氧化劑與脂類自由基反應(yīng)并將其轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定物質(zhì)，多具有酚類結(jié)構(gòu)抗氧化礦物質(zhì)：硒、銅、鐵、鋅、錳維生素類：Vit-C、E、B植物性：黃酮類（flavanoids，使植物有不同顏色）、兒茶精類（Catechins，綠茶、紅茶、黑芝麻）、胡蘿卜素（Carotenoids，脂溶性）、番茄紅素（Lycopene）其它：硫辛酸、輔酶Q、尿酸，等第16頁，共34頁。合成抗氧化劑一般具有酚結(jié)構(gòu)丁基羥基甲氧苯（Butylatedhydroxylanisole，BHA)丁基羥基甲苯（Butylatedhydroxyrotoluene，BHT)沒食子酸丙酯

Propylgallate(PG)金屬螯合物(EDTA)叔丁基對苯二酚（Tertiarybutylhydroquinone，TBHQ)等等第17頁，共34頁。抗氧化酶清除體內(nèi)自由基的首要酶：過氧化物歧化酶（superoxidedismutase，SOD)過氧化氫酶（catalase，CAT)谷胱甘肽過氧化物酶（glutathioneperoxidase，GPx)酶促反應(yīng)如下：2O2-

+2H

--SOD-->

H2O2

+O22H2O2

--CAT-->

H2O+O2H2O2

+2glutathione

--GPx-->

氧化型glutathione+2H2O氧化型谷胱甘肽再被其他酶還原（glutathionereductase.)以上反應(yīng)修復(fù)被氧化的DNA，降解被氧化的蛋白和脂類第18頁，共34頁?？寡趸瘎┲委煱遵帮L(fēng)的應(yīng)用水龍骨、銀杏、甜瓜、α-硫辛酸、維生素C和E、多不飽和脂肪酸、苯丙氨酸姜黃素單獨(dú)使用或結(jié)合辣椒素、白藜蘆醇在白癜風(fēng)患者體內(nèi)引入富含過氧化氫酶活性的物質(zhì)，從而保護(hù)黑素細(xì)胞對抗過度的氧化應(yīng)激第19頁，共34頁。富含抗氧化劑的草藥黃連白絨水龍骨銀杏果甜瓜核桃紅花黑芝麻黑豆

烏梅第20頁，共34頁。白癜風(fēng)的分型論治節(jié)段型面部皮損泛發(fā)型肢端（手足及隆突部位）第21頁，共34頁。節(jié)段型白癜風(fēng)治療較難！外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑基本無效UBV作用有限，但有報(bào)道NB-UVB+口服維生素E有效色素細(xì)胞（表皮）移植有效：>80%（41/50）的病例接近痊愈第22頁，共34頁。面部白癜風(fēng)：比較樂觀外用糖皮質(zhì)激素外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑NB-UVB308準(zhǔn)分子激光光敏劑聯(lián)合療法：糖皮質(zhì)激素+UVB鈣調(diào)磷酸酶抑制劑+UVB抗氧化劑（口服與局部外用）+UVB第23頁，共34頁。泛發(fā)型白癜風(fēng)NB-UVB目前是首選+抗氧化劑能有效提高治療反應(yīng)（VitC、E硫辛酸）

+系統(tǒng)或外用抗氧化酶

+？中藥有無基礎(chǔ)疾病及相應(yīng)的治療！進(jìn)展期：系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素第24頁，共34頁。肢端與隆突部位白癜風(fēng)治療反應(yīng)最差的部位既往嘗試糖皮質(zhì)激素+308準(zhǔn)分子，有效率較低Ortonne等嘗試：超頻二氧化碳激光表皮蝕除+外涂糖皮質(zhì)激素乳膏+NB-UVB，明顯提高了療效最近嘗試：點(diǎn)陣激光+外涂得寶松注射液+NB-UVB第25頁，共34頁。第26頁，共34頁。實(shí)驗(yàn)側(cè)（右）加點(diǎn)陣激光治療5次后對照側(cè)（左）治療前第27頁，共34頁。實(shí)驗(yàn)側(cè)（右）加點(diǎn)陣激光治療4次后對照側(cè)（左）治療前第28頁，共34頁?？茖W(xué)評價(jià)治療效果非常重要85%的研究費(fèi)用被浪費(fèi)了！重要的治療結(jié)果未能體現(xiàn)50%的計(jì)劃結(jié)果未能披露發(fā)表結(jié)果未能與前人報(bào)道客觀比較Chalmersetal.Avoidablewasteintheproductionandreportingofresearchevidence.Lancet2009;374:86-89第29頁，共34頁。白癜風(fēng)治療的核心評價(jià)指標(biāo)復(fù)色(%)美容外觀可接受的復(fù)色疾病的整體評價(jià)生活質(zhì)量復(fù)色的維持疾病的進(jìn)展是否停止治療的副作用和安全性第30頁，共34頁。長期外用鹽酸氮芥引起B(yǎng)CC、SCC第31頁，共34頁。問題與探索1.國內(nèi)外對白癜風(fēng)是如何進(jìn)行臨床分類的

？2.粘膜白癜風(fēng)是獨(dú)立的臨床類型還是肢端白癜風(fēng)的一部分？3.氧化應(yīng)激在白癜風(fēng)發(fā)病中的作用，抗氧化劑治療的作用？4.白癜風(fēng)患者避免服用維生素C嗎？5.哪些抗氧化劑有報(bào)道被用來成功治療白癜風(fēng)？6.何為早白發(fā)？與白癜風(fēng)有何聯(lián)系？7.肢端白癜風(fēng)治療，為何如此困難？8.白癜風(fēng)如何影響患者的生活質(zhì)量？對少兒患者而言，他們的疾病如何影響家人？9.中醫(yī)藥如何理解并治療白癜風(fēng)？10.白癜風(fēng)與其他并發(fā)疾病，診斷白癜風(fēng)應(yīng)當(dāng)考慮