高脂血癥性胰腺炎+Mic

常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、乙醇、高脂血癥第1頁，共36頁。常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），高三酰甘油血癥，酒精。膽源性胰腺炎仍是我國AP的主要病因，高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢第2頁，共36頁。1316例急性胰腺炎病因分析1995年9月-2005年9月間中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院及廣東省人民醫(yī)院AP患者

黃開紅.廣東地區(qū)近20年急性胰腺炎的發(fā)病率及病因分析[J].胰腺病學(xué),2007,7(3):140-143.第3頁，共36頁。第4頁，共36頁。高脂血癥性胰腺炎（HLP/HTGP）

定義：高脂血癥引起的急性胰腺炎，因與血清甘油三酯水平密切相關(guān)，又稱為高甘油三脂血癥性胰腺炎（HTGP）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清三酰甘油(TG)≥11.3mmol/L,

或TG在5.65～11.3mmol/L之間，且出現(xiàn)乳糜樣血清并排除其他原因引起的急性胰腺炎。（2013中國急性胰腺炎診治指南上海）第5頁，共36頁。

血脂主要是指血清中的膽固醇和甘油三酯。無論是膽固醇含量增高，還是甘油三酯的含量增高，或是兩者皆增高，統(tǒng)稱為高脂血癥。高脂血癥第6頁，共36頁。高脂血癥分類高脂血癥高膽固醇血癥（≥5.72mmol/L）高甘油三酯血癥（≥1.70mmol/L）混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥(≤0.9mmol/L)第7頁，共36頁。我院AP統(tǒng)計數(shù)據(jù)（）第8頁，共36頁。我院AP統(tǒng)計數(shù)據(jù)（）第9頁，共36頁。我院HTGP統(tǒng)計（）第10頁，共36頁。我院HTGP統(tǒng)計（）第11頁，共36頁。高脂血癥性胰腺炎（HTGP）HTGP發(fā)病機(jī)制1HTGP臨床特點(diǎn)2HTGP治療措施3HTGP討論熱點(diǎn)4第12頁，共36頁。游離脂肪酸炎性反應(yīng)胰腺微循環(huán)障礙氧化應(yīng)激鈣超載基因多態(tài)性代謝異常一、HTGP發(fā)病機(jī)制梁志海,唐國都.高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國際消化病雜志,2013,33:32-34.第13頁，共36頁。HTGP機(jī)制—游離脂肪酸（FFA）TGFFA胰腺腺胞細(xì)胞胰腺毛細(xì)血管胰腺缺血酸性環(huán)境胰蛋白酶原體外培養(yǎng)基中加入FFA，觀察淀粉酶分泌增加及胰腺細(xì)胞損傷。HTGP第14頁，共36頁。HTGP機(jī)制—微循環(huán)障礙TG乳糜顆粒上升內(nèi)皮細(xì)胞受損TXA2PGI2形成血栓胰腺微循環(huán)障礙HTGP第15頁，共36頁。游離脂肪酸胰腺微循環(huán)障礙炎性反應(yīng)

FFA瀑布式級聯(lián)炎性反應(yīng)氧化應(yīng)激鈣超載基因多態(tài)性代謝異常一、HTGP發(fā)病機(jī)制梁志海,唐國都.高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國際消化病雜志,2013,33:32-34.第16頁，共36頁。二、HTGP臨床特點(diǎn)2007年1月至2012年4月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院233例AP患者

李新,姚佳燕,等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)分析[J].中華胰腺病雜志,2014,14(1):43-45.第17頁，共36頁。1988年1月至2004年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院AP患者

袁海,孫家邦,等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)

[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2006,27(3):365-368.二、HTGP臨床特點(diǎn)第18頁，共36頁。1988年1月至2004年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院AP患者

袁海,孫家邦,等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)

[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2006,27(3):365-368.二、HTGP臨床特點(diǎn)第19頁，共36頁。二、HTGP臨床特點(diǎn)1988年1月至2004年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院692例AP患者

袁海,孫家邦,等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)

[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2006,27(3):365-368.第20頁，共36頁。6223例急性胰腺炎病因分析1995年9月-2005年9月間12所三級甲等醫(yī)院收治的所有AP患者

急性胰腺炎協(xié)作組.中國6223例急性胰腺炎病因及病死率分析[J].胰腺病學(xué),2014,6(6):321-325.第21頁，共36頁。三、HTGP治療措施中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）第22頁，共36頁。器官功能維護(hù)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用營養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用局部/全身并發(fā)癥處理中醫(yī)中藥治療穿刺引流/手術(shù)治療三、HTGP治療措施中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）第23頁，共36頁。器官功能維護(hù)早期(24h內(nèi))控制性液體復(fù)蘇（5-10ml/kg.h），建議應(yīng)用乳酸林格氏液多項(xiàng)評估指標(biāo)針對急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療機(jī)械通氣、大劑量短程激素，氣管鏡下肺泡灌洗針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）第24頁，共36頁。營養(yǎng)支持MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早(發(fā)病48h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。周亞魁,楊體雄,何躍明.高脂血癥性胰腺炎[J].臨床外科雜志,2002,10:52-53經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)的療效和安全性類似。（2013年美國強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中）對靜脈脂肪乳劑的應(yīng)用可遵循以下原則：TG1.7-3.4mmol/L者可用。TG3.4-4.5mmol/L者慎用TG>4.5mmol/L者不用。第25頁，共36頁。局部/全身并發(fā)癥處理CRRT（ContinuousRenalReplacementTherapy連續(xù)腎臟替代治療，也稱為連續(xù)血液凈化）能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于AP并發(fā)SIRS。SAP合并腹腔間隔室綜合征者應(yīng)采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外，還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。第26頁，共36頁。四、討論—清除TG血液凈化的應(yīng)用及時機(jī)低分子肝素應(yīng)用胰島素應(yīng)用降脂藥物基因治療快速清除TG第27頁，共36頁。

迅速降低血清高甘油三酯；阻斷炎性介質(zhì)導(dǎo)致的胰腺持續(xù)病變；防止胰腺炎復(fù)發(fā)；促使假性囊腫吸收。具體措施采用“五聯(lián)療法”：血液凈化（血脂吸附與血液濾過）、降血脂藥物（氟伐他汀鈉或力平脂）、低分子量肝素、持續(xù)靜脈推注胰島素、全腹部皮硝外敷。毛恩強(qiáng),湯耀卿,等.高脂血癥性重癥急性胰腺炎規(guī)范化治療

方案的探討[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(9):542-545.重癥HTGP治療原則：第28頁，共36頁。血液透析半透膜原理彌散作用清除溶質(zhì)，小分子血液濾過對流及跨膜壓原理通過濾器，濾出大量液體和溶質(zhì)（模擬腎小球慮過），之后補(bǔ)充置換液（腎小管重新收），大、中分子血漿置換血液灌流吸附原理，固態(tài)吸附劑（樹脂）免疫吸附腹膜透析血液凈化第29頁，共36頁。連續(xù)靜靜脈血液濾過（CVVH）置換液動脈靜脈廢液第30頁，共36頁。第31頁，共36頁。第32頁，共36頁。低分子肝素治療HTGPLMWH可通過上調(diào)LPL活性而迅速降低TG水平；通過下調(diào)血中TNF-α、內(nèi)皮因子-1水平，發(fā)揮其抗血栓作用，改善胰腺微循環(huán)。目前，主要不良反應(yīng)為出血及腎功能受損。不強(qiáng)調(diào)單獨(dú)使用第33頁，共36頁。脂蛋白酶是內(nèi)外源性脂肪代謝的關(guān)建酶，對清除TG起重要作用，胰島素能增加脂肪酶mRNA的表達(dá)。目前學(xué)者傾向于單獨(dú)應(yīng)用胰島素來降低血TG值，常用劑量為0.1~0.3u/Kg/h。胰島素治療HTGP第34頁，共36頁。研究顯示，對胃腸道功能恢復(fù)者，應(yīng)立即給予口服降脂藥物治療。若病情重，禁食者，可通過