三年住院醫(yī)-神經(jīng)科病歷書寫

完整流程首次病程記錄（首程）授權(quán)委托+交待病情+廉潔行醫(yī)大病歷二線醫(yī)師首次查房記錄（首查）48小時(shí)主任查房病程記錄出院診斷證明+出院小結(jié)首頁第一頁，共65頁。首程的主要組成部分病例特點(diǎn)定位診斷定性診斷鑒別診斷診療計(jì)劃第二頁，共65頁。病例特點(diǎn)1.年齡、起病形式、病程2.臨床特點(diǎn)：提煉，不能照搬現(xiàn)病史3.既往史4.查體：生命體征-內(nèi)科查體-神經(jīng)科查體（順序！）側(cè)重陽性體征及有意義的陰性體征5.輔助檢查：陽性的，與診斷相關(guān)的?；虬磿r(shí)間順序排列，或按重要性排序。第三頁，共65頁。臨床特點(diǎn)不是直接copy現(xiàn)病史第四頁，共65頁。第五頁，共65頁。第六頁，共65頁。臨床特點(diǎn)也不需要這句話第七頁，共65頁。神經(jīng)科查體順序一般檢查：意識、精神、高級皮層功能12對顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)：肌容積、肌張力、肌力、共濟(jì)、不自主運(yùn)動、步態(tài)感覺系統(tǒng)：淺、深、復(fù)合感覺反射：深、淺、病理反射腦膜刺激征自主神經(jīng)第八頁，共65頁。定位診斷腦梗死定血管第九頁，共65頁。腦出血定部位第十頁，共65頁。腦血管病的定性診斷——定到病因腦出血——病因SAH——病因CVT——病因腦梗死——病因——發(fā)病機(jī)制……第十一頁，共65頁。腦梗死的CISS分型第十二頁，共65頁。腦梗死——病因（大動脈粥樣硬化性——發(fā)病機(jī)制）第十三頁，共65頁。發(fā)病機(jī)制應(yīng)寫明依據(jù)第十四頁，共65頁。腦出血——病因第十五頁，共65頁。SAH——病因第十六頁，共65頁。鑒別診斷腦血管病——病因鑒別千萬不要腦梗死與腦出血鑒別非腦血管病——寫明支持點(diǎn)與不支持點(diǎn)第十七頁，共65頁。腦血管病——病因鑒別第十八頁，共65頁。腦梗死-發(fā)病機(jī)制鑒別如果檢查足夠完善，可以進(jìn)一步深入鑒別發(fā)病機(jī)制。第十九頁，共65頁。非腦血管病—寫明支持點(diǎn)與不支持點(diǎn)第二十頁，共65頁。雜病—寫明支持點(diǎn)與不支持點(diǎn)第二十一頁，共65頁。診療計(jì)劃先診斷，后治療根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，如：陣發(fā)房顫的是否復(fù)律？血小板偏低的暫緩抗血小板治療？不要套話：常規(guī)檢查、相關(guān)檢查、相應(yīng)治療……統(tǒng)統(tǒng)的不要第二十二頁，共65頁。腦血管病-JACHO標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁，共65頁。雜病—針對性的檢查第二十四頁，共65頁。NO！429533第二十五頁，共65頁。授權(quán)委托書簽字1、患者本人簽字或者按手印，不能由家屬代簽2、患者意識不清、無行為能力的無需授權(quán)委托書，可在診療計(jì)劃中說明，意識轉(zhuǎn)清要補(bǔ)簽。第二十六頁，共65頁。第二十七頁，共65頁。簽字多個(gè)家屬時(shí)授權(quán)委托書A簽的，腰穿是B簽的腰穿簽字時(shí)順手讓B在授權(quán)委托上補(bǔ)簽第二十八頁，共65頁。有些簽字時(shí)間不能自動生成第二十九頁，共65頁。大病歷在查體、現(xiàn)病史、既往史、診斷等方面要與首程保持一致先寫首程，寫完了打印出來，對著首程逐項(xiàng)填寫大病歷第三十頁，共65頁。使用相應(yīng)的大病歷模板第三十一頁，共65頁。第三十二頁，共65頁。首程與大病歷查體不一致第三十三頁，共65頁。大病歷查體默認(rèn)是正常第三十四頁，共65頁。首程和大病歷的既往史不一致第三十五頁，共65頁。主訴與現(xiàn)病史應(yīng)匹配第三十六頁，共65頁。大病歷查體應(yīng)逐項(xiàng)過一遍陽性體征心中有數(shù)與首程一致

不要前后自相矛盾意識障礙患者的內(nèi)科查體部分也有些不合作的地方，如壓痛、叩痛等第三十七頁，共65頁。心源性栓塞、持續(xù)性房顫第三十八頁，共65頁。意識障礙患者的內(nèi)科查體第三十九頁，共65頁。大病歷的初步診斷盡可能使用規(guī)范的ICD-10編碼診斷路徑納入單病種統(tǒng)計(jì)第四十頁，共65頁。二線醫(yī)師首次查房記錄基本格式同首程：病例特點(diǎn)、定位、定性、鑒別診斷、診療計(jì)劃但不能直接copy首程，要靈活，必要時(shí)可求助二線善于整合二線醫(yī)師零散的語言和指示第四十一頁，共65頁。398997，二線的首次查房第四十二頁，共65頁。48小時(shí)主任查房及時(shí)、如實(shí)記錄體現(xiàn)教學(xué)意識呈現(xiàn)最新進(jìn)展、文獻(xiàn)報(bào)道……第四十三頁，共65頁。好！第四十四頁，共65頁。好！第四十五頁，共65頁。48小時(shí)主任查房第四十六頁，共65頁。病程內(nèi)容包括：（1）患者一般情況，有無新的病情變化；（2）查體：最好能體現(xiàn)出意識、肌力的改變，不要每個(gè)病程都重復(fù)一樣的，可在順序、詳略上做些改變，如……（3）化驗(yàn)及檢查結(jié)果回報(bào)，該分析的分析，該處理的處理，不能單純的羅列?。?）會診意見（如果有的話）；（5）上級大夫查房意見。第四十七頁，共65頁。日常病程每三天記一個(gè)，主治查房和主任查房間隔記錄；病重患者每日記病程任何情況下如有病情變化隨時(shí)記錄出院當(dāng)天或前一天需一個(gè)病程記錄，寫明“今日出院”或“明日出院”；第四十八頁，共65頁。病程記錄及時(shí)完成，別拖太長時(shí)間如實(shí)反映病情變化避免空話、套話重要醫(yī)囑的調(diào)整：抗血小板、脫水、激素使用抗生素必須寫明依據(jù)，必要時(shí)報(bào)院感涉及到藥物的都寫劑量，而非片數(shù)、支數(shù)醫(yī)保病人用藥尤其要證據(jù)充分第四十九頁，共65頁。特別提醒輸血患者一定要寫輸血記錄，在病歷模板中有危急值處理也有特定的模板有模板的都要用模板，否則質(zhì)控不能識別第五十頁，共65頁。特別提醒很多電腦上不能導(dǎo)入的結(jié)果，如：眼震平衡檢查、血栓彈力圖、血壓及心電Holter、TCD、漢密爾頓焦慮抑郁評價(jià)、語言吞咽評價(jià)，一定要記入病程中并分析。第五十一頁，共65頁。出院診斷證明出院診斷不同于入院診斷時(shí)要特別注意診斷寫全面：源于化驗(yàn)、檢查、醫(yī)囑用藥出院建議：1.飲食、康復(fù)、戒煙限酒2.血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素控制3.服藥及主要事項(xiàng)4.合并癥及就診科室5.上班上學(xué)的寫“全休一月”第五十二頁，共65頁。第五十三頁，共65頁。第五十四頁，共65頁。出院小結(jié)的診療經(jīng)過檢查——明確診斷——治療——病情轉(zhuǎn)歸第五十五頁，共65頁。這個(gè)診療經(jīng)過寫得好第五十六頁，共65頁。左右自相矛盾第五十七頁，共65頁。首頁診斷盡可能應(yīng)用ICD-10編碼第五十八頁，共65頁。編碼關(guān)系到病種統(tǒng)計(jì)、路徑納入、單病種質(zhì)控第五十九頁，共65頁。文字要嚴(yán)謹(jǐn)音叉振動覺第六十頁，共65頁。錐體束第六