剖宮產(chǎn)的手術(shù)配合

剖宮產(chǎn)的手術(shù)配合

王華麗現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期六學(xué)習(xí)導(dǎo)航定義相關(guān)解剖知識(shí)手術(shù)指征及禁忌癥手術(shù)配合注意事項(xiàng)手中并發(fā)癥與預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的簡單了解羊水栓塞的知識(shí)擴(kuò)展現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期六一、定義妊娠28周后，經(jīng)腹途徑切開子宮而娩出胎兒及其附屬物的手術(shù)，稱為剖宮產(chǎn)術(shù)（cesareansection）。依其手術(shù)方式的不同，可分為子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)等幾大類，而以子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)為最常見?，F(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期六二、相關(guān)解剖知識(shí)腹部的解剖層次皮膚皮下脂肪層肌肉筋膜腹直肌鞘腹膜子宮現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期六子宮位于骨盆中央，呈倒置的梨形，是產(chǎn)生月經(jīng)后于直腸相鄰，分為子宮體、子宮底，子宮底兩側(cè)為子宮角，與和孕育胎兒的空腔器官。前與膀胱輸卵管相通，下部為子宮頸，宮體與宮頸之間最狹窄的部分為子宮狹部，在非孕期長約1cm，妊娠后期形成子宮下段，長約7~10cm現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期六三、手術(shù)指征（一）絕對(duì)指征

頭盆不稱、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常、橫位、胎盤早期剝離、臍帶脫垂。（二）相對(duì)指征

胎兒因素：胎兒窘迫、臀位、多胎妊娠等。

母體因素：妊娠合并心臟病、前置胎盤、過期妊娠、重度妊高癥、巨大兒、有剖宮產(chǎn)史、引產(chǎn)失敗、其他妊娠合并癥（糖尿病、腎病等）

現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期六禁忌癥（一）孕婦原因孕婦患有嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥難以接受手術(shù)，如孕婦有急性傳染病、急性肺炎、肝昏迷、充血性心力衰竭等，必須行剖宮產(chǎn)者也應(yīng)待病情穩(wěn)定后實(shí)施。（二）死胎及畸胎胎兒如已死亡或嚴(yán)重畸形，原則上不行剖宮產(chǎn)。偶在毀胎也不能由陰道分娩，或不及時(shí)結(jié)束分娩危及孕婦生命，如聯(lián)體雙胎或嚴(yán)重的胎盤早剝和前置胎盤大出血時(shí)采用現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期六手術(shù)配合——麻醉與體位麻醉腰硬聯(lián)合最常用。體位平臥位為主，當(dāng)有仰臥位低血壓綜合征時(shí)，可采取向左傾斜15°～30°側(cè)臥位，以減輕右旋的子宮壓迫下腔靜脈的程度現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期六手術(shù)配合——用物準(zhǔn)備產(chǎn)包、大腹布、手術(shù)衣紗布、紗條、紗墊若干、切口膜、吸引器、1-0富陽線2根、4-0美容線、圓針8*20、12*2822號(hào)、10號(hào)刀片縮宮素、5ml注射器、膠電刀（瘢痕子宮備）現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期六手術(shù)部位下腹部1.橫切口2.豎切口現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期六手術(shù)配合——手術(shù)步驟1.切開皮膚、皮下脂肪及筋膜恥骨聯(lián)合上3cm左右橫形切開皮膚及皮下脂肪（或取腹正中縱切口），全長12～15cm，并使兩端稍向上翹起的弧形切口，直達(dá)筋膜層，用刀或剪刀切開筋膜層與切口等長。2.腹直肌的處理從腹白線開始，向左右鈍性分離腹直肌與其下方的腹膜前脂肪的疏松附著。3.腹膜的處理先在腹膜較高處作一小口，再向上下（直切口）或左右（橫切口）延長切口至足夠大止。4.探查子宮位置有無旋轉(zhuǎn)，子宮下段形成情況，胎先露及其位置的高低。

現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期六手術(shù)配合——手術(shù)步驟5.膀胱腹膜反折的處理膀胱腹膜反折位于子宮下段的上緣，先在其中間切一小口，并向兩側(cè)剪開（新式剖宮產(chǎn)用手撕開），長約10～12cm，以手指鈍性分離子宮下段與腹反折間的疏松組織，使膀胱分開并被推下，暴露子宮下段，當(dāng)估計(jì)手術(shù)難度大時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)大游離區(qū)。6切開子宮下段切口橫切口因符合子宮下段肌層的行走方向，損傷肌纖維少，出血少，目前多選用橫切口。先在子宮下段做一橫切口，長2～3cm，術(shù)者以手指伸入宮腔向兩側(cè)撕開或用子宮剪刀剪開切口，全長約11～12cm。

現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期六手術(shù)配合——手術(shù)步驟7.胎兒的娩出人工破膜，吸凈羊水，術(shù)者以右手伸入宮腔，從胎先露下方往切口方向上托胎先露，另用左手壓擠宮底，使胎先露娩出，再按機(jī)轉(zhuǎn)娩出整個(gè)胎兒。胎兒娩出后，立即清除口鼻腔中的黏液、羊水，斷臍后交付助手作新生兒處理8.娩出胎盤并清理子宮腔現(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期六手術(shù)配合——手術(shù)步驟9、縫合子宮切口、子宮膀胱反折腹膜10、清洗腹腔，探查并逐層關(guān)腹11、術(shù)畢醫(yī)生壓迫宮底現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期六手術(shù)配合-——洗手護(hù)士1.打開器械包手術(shù)衣剖腹包把準(zhǔn)備好的所需用物全部投到臺(tái)上2.同巡回護(hù)士共同核對(duì)器械與紗布數(shù)量。5ml注射器內(nèi)抽1支縮宮素3.手術(shù)開始先遞酒棉一個(gè)擦皮，貼膜,吸引器，紗布，22號(hào)刀片，血管鉗，線剪4.開腹后逐層切開腹壁組織顯露子宮，在子宮下段避開豐富血管處切開子宮，遞彎鉗刺破胎膜，遞吸引器吸收羊水，待醫(yī)生娩出胎兒遞直鉗2把夾臍帶，遞組織剪斷臍。現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期六胎兒娩出后協(xié)助醫(yī)生斷臍，遞直鉗2把夾住臍帶，組織剪剪斷，新生兒交助產(chǎn)士處理。斷臍后遞10U縮宮素，宮體注射。娩出胎盤：胎兒娩出后遞舌鉗鉗夾住子宮切口邊緣及左右角，等胎盤自然剝離，后遞大碗放置胎盤。清理宮腔：遞卵圓鉗鉗夾住干紗布卷拭凈宮腔，以清理宮腔內(nèi)殘留的胎膜及胎盤組織，遞一四折治療巾鋪于切口下方?，F(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期六手術(shù)配合——洗手護(hù)士5.遞1-0可吸收線全層縫合子宮，檢查子宮縫合處有無出血，兩側(cè)附件有無異常，清理腹腔積血，沖洗。圓針8*201號(hào)線縫膀胱腹膜返折。（若需做結(jié)扎備4號(hào)線）6.清點(diǎn)器械紗布等無誤后關(guān)腹，與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布縫針。7.逐層縫合前鞘、皮下、皮膚?？p皮后再次與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布縫針。現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期六手術(shù)配合——巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單核對(duì)病人與病房護(hù)士做好交接查看病歷檢查帶入物品是否齊全檢查病人術(shù)前準(zhǔn)備工作是否完成：1.備皮，導(dǎo)尿2.更換病員服3.取下身上貴重物品及首飾對(duì)患者及家屬做好心理護(hù)理給予安慰攙扶病人進(jìn)手術(shù)間簡單介紹手術(shù)間的環(huán)境減輕病人的陌生恐懼感幫助病人平臥手術(shù)床上，建立靜脈通道（大號(hào)留置針，選擇上肢靜脈，增大的子宮壓迫下肢靜脈使其回流受影響）連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征指導(dǎo)患者配合完成麻醉現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期六手術(shù)配合——巡回護(hù)士妥善安置導(dǎo)尿管和尿袋保持導(dǎo)尿通暢給手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備踏腳凳手術(shù)開始協(xié)助手術(shù)人員穿好手術(shù)衣，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)紗布縫針和器械數(shù)量，兩遍。胎兒娩出后協(xié)助醫(yī)生完成新生兒的護(hù)理并及時(shí)靜滴縮宮素與消炎藥。關(guān)閉子宮前后關(guān)閉腹腔前后與器械護(hù)士共同清點(diǎn)紗布縫針及器械數(shù)量術(shù)中注意觀察患者生命體征及時(shí)與病人和麻醉醫(yī)生溝通手術(shù)結(jié)束完成清點(diǎn)工作，填寫完成護(hù)理記錄單，協(xié)助麻醉醫(yī)生安全送病人回病房，交接胎盤現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期六注意事項(xiàng)1、確保敷料、縫針數(shù)目，不得遺留腹腔。2、破膜時(shí)注意防止發(fā)生羊水栓塞3、胎兒娩出后，及時(shí)注射縮宮素。4、清理宮腔時(shí)用的鉗子敷料、縫合子宮的1-0可吸收線不可再用，以防子宮內(nèi)膜種植切口。6、嚴(yán)密觀察術(shù)中胎兒和孕婦的情況，保持靜脈通道的通暢，積極配合醫(yī)生搶救工作。5、若是臀先露，準(zhǔn)備好紗墊，協(xié)助胎兒的娩出。現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期六術(shù)中并發(fā)癥——出血子宮弛緩性出血：常見于產(chǎn)程延長、子宮過度膨脹、胎盤早剝等。處理：及時(shí)縫合子宮切口，應(yīng)用宮縮劑，按摩子宮，必要時(shí)結(jié)扎子宮血管和子宮捆扎術(shù)，經(jīng)處理仍不能止血者需切除子宮。子宮切口出血：常見于產(chǎn)程時(shí)間較長、胎頭深陷、胎兒過大或子宮切口過小強(qiáng)行娩出胎兒所致。處理：及時(shí)結(jié)扎，縫合時(shí)勿遺漏，以免形成血腫。胎盤因素：胎盤殘留、前置胎盤、胎盤植入等，處理：盡快清除殘留胎盤組織。如為胎盤植入導(dǎo)致出血，可根據(jù)情況行子宮部分切除術(shù)或全子宮切除現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期六術(shù)中并發(fā)癥——損傷膀胱、輸尿管、腸管損傷等，尤其是既往有過腹腔手術(shù)史、腹腔內(nèi)臟器粘連或輸尿管走形移位者。處理：注意解剖層次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)損傷現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期六術(shù)中并發(fā)癥——仰臥位低血壓可導(dǎo)致產(chǎn)婦休克和剖宮產(chǎn)兒窒息，嚴(yán)重者可致母兒死亡。處理：注意體位，向左側(cè)傾斜10～15度采取上肢靜脈輸液加快輸液速度應(yīng)用升壓藥物盡快娩出胎兒現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期六術(shù)中并發(fā)癥——羊水栓塞少見，但死亡率高。臨床表現(xiàn)：發(fā)病時(shí)首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、咳嗽、煩躁不安、發(fā)紺氣急、嘔吐等癥狀。預(yù)防：結(jié)扎開放血管，盡可能吸凈羊水，避免在子宮收縮時(shí)破膜。處理搶救心肺衰竭控制嚴(yán)重出血，必要時(shí)行子宮切除術(shù)盡快娩出胎兒現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期六術(shù)后并發(fā)癥剖宮產(chǎn)雖為一常見的產(chǎn)科手術(shù)，技術(shù)操作也不困難，但因其術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)的時(shí)機(jī)不易掌握，應(yīng)引起產(chǎn)科工作者重視。如手術(shù)中出血多、母體臟器損傷、感染，胎兒損傷、窒息等?，F(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期六術(shù)后并發(fā)癥發(fā)熱：可為手術(shù)所致吸收熱或感染所致，處理：注意排除感染因素，應(yīng)用適宜的抗生素治療。腹部刀口出血及血腫：預(yù)防：盡可能結(jié)扎肉眼可見的活動(dòng)出血血管。處理：切口少量出血可直接加壓包扎，形成血腫則需拆開清除血塊，并結(jié)扎出血血管現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期六術(shù)后并發(fā)癥腹部刀口裂開：注意高危因素，根據(jù)是否合并感染行二期縫合術(shù)或抗感染治療。子宮內(nèi)膜炎：常與滯產(chǎn)、早期破膜、有菌操作、再次手術(shù)和產(chǎn)婦抵抗力下降有關(guān)。處理的關(guān)鍵在于使用足量有效的抗生素現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期六術(shù)后并發(fā)癥子宮內(nèi)膜異位癥：多異位在腹壁切口周圍，月經(jīng)恢復(fù)后可出現(xiàn)周期性疼痛，并在腹壁切口周圍形成局限性包塊。處理：注意保護(hù)子宮切口，防止子宮內(nèi)膜種植；根據(jù)異位病灶情況行保守治療或手術(shù)治療現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期六羊水栓塞的知識(shí)擴(kuò)展一、概述與特點(diǎn)二、病理生理三、羊水栓塞的易發(fā)因素四、臨床表現(xiàn)五、預(yù)防與診斷六、處理與搶救現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期六概述

羊水栓塞是由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。典型的表現(xiàn)為過敏性休克、肺動(dòng)脈高壓及凝血功能障礙為主的三大癥候群。特點(diǎn)發(fā)病率、低死亡率、高起病急、病情兇險(xiǎn)、救治困難、臨床表現(xiàn)千差萬別現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期六發(fā)病率：各家報(bào)道不一，1/8000~80000。病死率：80%以上，一半死于發(fā)病后1h，占孕產(chǎn)婦死亡的10~15%，城市為第二死因，農(nóng)村為第三死因。產(chǎn)前多以休克、心肺功能障礙為主，產(chǎn)后則多以凝血功能障礙為主?，F(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期六羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑有：宮頸內(nèi)膜靜脈病理性開放的血竇蛻膜血管通道發(fā)病過程：激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)釋放為主，機(jī)械栓塞，神經(jīng)反射為輔。肥大細(xì)胞脫顆粒，白三烯、前列腺素、組織胺、內(nèi)皮素-1等參與?，F(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期六病理生理過敏性休克與心源性休克急性呼吸循環(huán)衰竭彌散性血管內(nèi)凝血多器官功能損傷現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期六羊水進(jìn)入母循環(huán)后發(fā)生的病理生理¤

過敏反應(yīng)*休克*急性肺動(dòng)脈高壓*急性缺氧、呼吸衰竭*心臟驟停猝死¤

有形物質(zhì)栓塞¤

羊水中促凝物質(zhì)主要是凝血活酶及¤纖溶激活酶致DIC¤

嚴(yán)重缺血缺氧造成多臟器功能障礙現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期六羊水栓塞的易發(fā)因素1、宮腔壓力高者2、有病理性血竇3、某些病理妊娠4、人為因素5、高齡產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期六剖宮產(chǎn)時(shí)的臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間：術(shù)中，術(shù)后。發(fā)病類型：輕型，爆發(fā)型，遲發(fā)型，隱匿型。臨床表現(xiàn)：胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰、紫紺、胃脘痛、血壓下降、傷口滲血、肺部有羅音等。呼吸困難要與麻醉平面過高鑒別三大癥狀：休克，低氧血癥，出血。現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期六羊水栓塞臨床表現(xiàn)的另一特點(diǎn)

是從亞臨床表現(xiàn)到快速死亡的一組疾病。休克期出血期急性腎功能衰竭期現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期六預(yù)防1、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征。2、盡量吸凈羊水后再娩出胎兒。3、腹腔放大紗塊，保護(hù)子宮切口，防止羊水進(jìn)入開放的血竇。4、避免過分?jǐn)D壓子宮。5、吸凈羊水后再娩出胎盤。6、宮縮劑等胎盤娩出后再應(yīng)用。避免使用強(qiáng)宮縮劑，如欣母沛。7、對(duì)有羊水栓塞高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕。8、出現(xiàn)不典型癥狀體征時(shí)，盡早使用抗過敏藥物。9、產(chǎn)后出血用各種方法處理無效時(shí)，應(yīng)考慮羊水栓塞?，F(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期六診斷問題1、擬診:此時(shí)即可以進(jìn)行預(yù)防性治療。2、臨床診斷：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查3、確診：臨床表現(xiàn)+母血中找到羊水成分或尸檢心肺發(fā)現(xiàn)羊水物質(zhì)母血中有羊水成份而無臨床癥狀，不能診斷羊水栓塞?，F(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期六剖宮產(chǎn)時(shí)羊水栓塞的處理羊水栓塞的治療分三個(gè)方面：1、改善低氧血癥2、保持心輸出量和血壓3、防止血管內(nèi)凝血根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重緩急給與不同的處理現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期六羊水栓塞的搶救程序1、正壓給氧2、抗過敏3、解除肺動(dòng)脈痙攣4、解除支氣管痙攣5、抑制迷走神經(jīng)反射6、肝素化抗凝7、抗休克8、強(qiáng)心9、利尿10、糾酸11、預(yù)防感染現(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期六具體搶救實(shí)施搶救程序：①緊急呼救，請(qǐng)求人力支援。同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，護(hù)士長，通知搶救小組成員，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診②由麻醉師與第1助手實(shí)施基本生命支持術(shù)(bls)，巡回護(hù)士迅速建立第2、第3靜脈通道，遵醫(yī)囑給予藥物治療。給予面罩給氧或者氣管插管正壓給氧，必要時(shí)氣管切開。

取頭高足低位：抬高頭部20°～30°，防止加重腦水腫。留取下腔靜脈血送病檢（血常規(guī)、血型、凝血、血生化、肝腎功）合血型。

現(xiàn)在是42頁\一共有49頁\編輯于星期六具體搶救實(shí)施

③產(chǎn)科處理：由主刀醫(yī)師與第2助手為胎兒清理呼吸道，斷臍后交臺(tái)下助產(chǎn)士處理。觀察子宮切口蒼白無滲血，胎盤胎膜自娩完整，干紗布及絡(luò)合碘紗布分別處理官腔及子宮切口邊緣，無滲血，清理腹腔逐層關(guān)腹，術(shù)畢留手術(shù)室觀察約1小時(shí)，產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性陰道出血，暗紅色，無血凝塊，經(jīng)子宮按摩(術(shù)中未使用縮宮素)、輸血，止血藥物應(yīng)用后無緩解，征得家屬同意簽字后，立即決定行子宮次全切除術(shù)。④在產(chǎn)科處理的同時(shí)，成立搶救小組，實(shí)施進(jìn)一步生命支持術(shù)(als)，經(jīng)中心靜脈置管，監(jiān)測心肺功能，以保護(hù)心肺、腦的功能。⑤申請(qǐng)床旁ecg，床旁x線拍片，實(shí)驗(yàn)室檢查。中心靜脈置管時(shí)留取5ml血標(biāo)本，找到羊水中有形物質(zhì)?，F(xiàn)在是43頁\一共有49頁\編輯于星期六用藥抗過敏：靜脈推注地塞米松20～40mg，靜推氫化可的松500mg，然后持續(xù)靜滴500mg維持?？剐菘耍孩俳獐d攣，解除肺動(dòng)脈高壓：0.5mg阿托品靜脈推，若不顯效，可間隔3～5分鐘重復(fù)1次，直致總量3mg，因?yàn)榘⑼衅纺芙獬宰呱窠?jīng)對(duì)心臟的抑制作用，較大劑量可直接松馳血管平滑肌，降低血管阻力，改善微循環(huán)，能輕度松馳支氣管平滑肌，減少腺體分泌而改善通氣。酚妥拉明能解除肺血管痙攣，20mg加入10％gs250ml靜滴。氨茶堿：能解除支氣管平滑肌與血管平滑肌痙攣，擴(kuò)張肺、腦血管及冠狀動(dòng)脈，還有利尿作用，劑量0.25～0.5g加入10％～25％gs20ml靜脈推。②糾正心衰，消除肺水腫：西地蘭0.4mg加入50％gs20ml靜脈推，改善心功能，增加心肌收縮力。呋噻米20～40mg靜脈推，消除肺水腫，防治急性腎衰。③迅速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效的循環(huán)血量：大量輸液、輸血、輸血漿、低分子右旋糖酐。現(xiàn)在是44頁\一共有49頁\編輯于星期六用藥糾正酸中毒：5％soda首次可給100～200ml或根據(jù)公式計(jì)算：soda(g)：(55一測得的co2cp)×0.026×體重，可注入計(jì)算量的1/2～2/3，抽血查動(dòng)脈血?dú)饧八釅A度，按失衡情況給藥。調(diào)整血管緊張度：多巴胺20～40mg加入5％gs500ml靜滴。腦保護(hù)治療：納絡(luò)酮首次劑量0.04mg/kg，可間隔3～5分鐘重復(fù)1次，亦可在首次劑量后將納絡(luò)酮4～16mg加入0.9％ns250～500