前列腺癌診治新進展

主要內容前列腺癌的診斷前列腺癌的治療GnRh-a—延長前列腺癌患者生存時間第一頁，共23頁。前列腺癌前列腺癌是老年男性常見惡性腫瘤之一80%的前列腺癌為激素依賴性腫瘤任輝等，氟他胺聯合亮丙瑞林治療前列腺癌與睪丸去勢術療效比較.中國醫(yī)藥導報，2007;4(14):58-59第二頁，共23頁。中國前列腺癌的流行病學(每10萬人)正在以每年10%的速度攀升前列腺癌發(fā)病率WANGJian-yeetal.MRIinclinicaldiagnosisandtreatmentofprostatecancer.ChinJMagnResonImaging,2010;1(4):253-256第三頁，共23頁。前列腺癌的診斷前列腺癌的癥狀：早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀前列腺癌的診斷方法直腸指檢PSA穿刺活檢直腸指檢聯合PSA檢查是目前公認的早期發(fā)現前列腺癌最佳的初篩方法血清總PSA（tPSA＞4.0ng/ml為異常穿刺活檢可確診中華泌尿外科學會前列腺癌診斷治療指南2011第四頁，共23頁。病理分級：Gleason評分系統(tǒng)

Gleason評分系統(tǒng)12345癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質，癌腺泡很簡單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞質和良性上皮細胞胞質極為相近。癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質分開，呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是浸潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞質多呈堿性染色。癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞質可為堿性或灰色反應。癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為片狀單一細胞型或者粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細胞核大，核仁大而紅，胞質染色可有變化。GleasonDF.Veteransadministrationcooperativeurologicalresearchgroup.Histologicalgradingandclinicalstagingofprostaticcarcinoma.InTannenbaumMed:UrologicalPathology:TheProstate.Philadelphia,Lea&Febiger,1977,171-197前列腺癌組織分為主要分級區(qū)和次要分級區(qū)，每區(qū)的Gleason分值為1~5，Gleason評分是把主要分級區(qū)和次要分級區(qū)的Gleason分值相加，形成癌組織分級常數第五頁，共23頁。臨床分期(1)TNM在切除的前列腺組織中發(fā)現有癌，癌的體積小于或等于切除組織的5%（和Gleason評分≤7）在切除的前列腺組織中病理檢查發(fā)現癌，癌的體積大于切除組織的5%

（或Gleason評分>7)穿刺活檢證實的腫瘤（PSA升高）T1aT1bT1clocalizedprostatecancer第六頁，共23頁。臨床分期(2)T2a-腫瘤侵犯前列腺一葉的一半T2c-腫瘤侵犯前列腺的兩葉T2a-2bT2cT2b-腫瘤侵犯前列腺一葉的一半以上但未超過一葉localizedprostatecancer第七頁，共23頁。臨床分期(3)腫瘤侵犯到前列腺包膜外腫瘤侵犯精囊T3aT3b(單側或雙側)locallyadvancedprostatecancer第八頁，共23頁。臨床分期(4)T4-腫瘤侵犯除精囊外的其他相鄰組織結構，并與之粘連N1-3M1Metastaticprostatecancer第九頁，共23頁。前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）ClinicalPracticeGuidelinesinOncology:ProstateCancer.NCCN,Version1.2005第十頁，共23頁。前列腺癌的危險程度評估根據血清PSA、Gleason評分和臨床分期將前列腺癌分為低、中、高危三類，以便指導治療和判斷預后CarrollPR.Nomogramsaresuperiortostagingandriskgroupingsystemsforidentifyinghigh-riskpatients:preoperativeapplicationinprostatecancer.UrolOncol,2003,21(6):484-485第十一頁，共23頁。前列腺癌疾病進程高分級

PIN轉移性前列腺癌

激素不敏感前列腺癌N+M+CRPCTxN0M0T3-4局部晚期(高危/極高危）局限性前列腺癌(極低危/低危/中危)時間(年)第十二頁，共23頁。前列腺癌臨床治療方法第十三頁，共23頁。前列腺癌危險分級及治療方案選擇高分級

PIN轉移性前列腺癌

激素不敏感前列腺癌觀察等待/主動監(jiān)測

根治性前列腺切除術(RP)

治愈性放射治療

放射治療±

激素治療

激素治療(單用GnRHaorMABor抗雄激素藥)RP手術（部分T3-T4期）+激素治療

激素治療(單用GnRHaorMAB)N+M+CRPCTxN0M0T3-4局部晚期(高危/極高危）局限性前列腺癌(極低危/低危/中危)

加減/替換抗雄GnRHa治療化療姑息性放療時間(年)PIN,前列腺原位癌第十四頁，共23頁。內分泌的治療時機和治療地位時機：貫穿于前列腺癌治療的整個過程內分泌治療地位：第十五頁，共23頁。Cochrane綜述等研究證明前列腺癌的內分泌治療對于適于內分泌治療的PC患者，相關研究表明：用比不用效果要好

---D’Amicoetal.,2004早用比晚用效果要好早治療，早獲益---MoulJWetal.,2004治療時間越長，患者獲益越大

---Messingetal.,1999第十六頁，共23頁。藥物去勢的臨床應用適應癥：在前列腺癌各階段都能應用局部晚期前列腺癌患者的輔助治療轉移的前列腺癌復發(fā)的前列腺癌CRPC期的去勢維持治療第十七頁，共23頁。GnRHa類藥物的急性期作用合并給予抗雄激素藥物以對抗急性期作用合并使用時機：開始：注射前2周或注射當日結束：維持口服至注射后2周第十八頁，共23頁。前列腺癌的治療方法前列腺癌轉移局部晚期高危中危低危放療（RT）±長期雄激素去勢治療（ADT），前列腺癌根治術±盆腔淋巴結清掃，ADT主動臨測，放療（RT），前列腺癌根治術±盆腔淋巴結清掃主動臨測，放療（RT）±短期雄激素去勢治療（ADT），前列腺癌根治術±盆腔淋巴結清掃放療（RT）±長期雄激素去勢治療（ADT），前列腺癌根治術±盆腔淋巴結清掃放療（RT）±短期雄激素去勢治療（ADT），或ADT中華泌尿外科學會前列腺癌診斷治療指南2011第十九頁，共23頁。照顧高危險前列腺癌的男性

幫助患者延長生存時間2D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827第二十頁，共23頁。照顧高危險前列腺癌的男性

幫助患者延長生存時間10%25%2D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827第二十一頁，共23頁。治療高危前列腺癌患者高危前列腺癌患者，包括前列腺特異性抗原（PSA）≥10ng/mL，Gleason評分≥7，或X線顯示前列腺外病變隨機分為單純三維適形放射治療（3D-CRT）組（n=104）或3D-CRT+激素治療組（n=102）D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827.3D-CRT：每日一次、每周5天，總計36次，總劑量為70Gy激素治療（HT）：肌肉注射醋酸亮丙瑞