哌拉西林他唑巴坦的臨床應用

哌拉西林他唑巴坦的臨床應用演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期六哌拉西林他唑巴坦的臨床應用現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期六療效

安全抗生素的選擇現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期六哌拉西林他唑巴坦一、特治星的成分現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期六哌拉西林——廣譜青霉素類抗生素哌拉西林的抗菌譜陰性菌包括大腸埃希菌，變形桿菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌，枸櫞酸桿菌等有抗菌活性強陽性菌與氨芐西林相似，對腸球菌有良好的抗菌活性厭氧菌某些擬桿菌和梭菌有一定作用哌拉西林：人工半合成的廣譜青霉素類抗生素對陰性菌作用強，對陽性菌作用于氨芐西林相似，對腸球菌有良好抗菌活性，對某些擬桿菌和梭菌有一定作用汪復等.實用抗感染治療學(第2版.)人民衛(wèi)生出版社.2012.現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期六β-內(nèi)酰胺抗生素的作用機制

抑制轉肽酶，使細菌細胞壁合成受阻

通過與青霉素結合蛋白的結合，使細菌細胞破裂。現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期六青霉素的敵人?青霉素酶屬于β-內(nèi)酰胺酶，作用于青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)，使其水解失去抗菌活性葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶?其他β-內(nèi)酰胺酶AmpC酶、ESBLs，金屬β-內(nèi)酰胺酶等β-內(nèi)酰胺酶在β-內(nèi)酰胺類抗生素使用以前就已存在,β-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應用，刺激了細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的能力現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期六β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑的作用機制

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶結合，使其失活，抑制其對β-內(nèi)酰胺類抗生素結構的破壞現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期六他唑巴坦——最強酶抑制劑和最弱產(chǎn)酶誘導劑續(xù)自靈.中國中醫(yī)藥咨詢.2011;3(20):344-3452.王睿,等.中華臨床醫(yī)藥2001;2(1):8-10名稱分子結構分類抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導細菌產(chǎn)酶的作用克拉維酸一代+++++++++++舒巴坦二代++++++++++他唑巴坦三代++++++++++++他唑巴坦——強力、廣譜抑酶作用強度優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，抑制青霉素酶和頭孢菌素酶比舒巴坦強10倍1現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期六平行的藥代動力學特征哌拉西林他唑巴坦血漿峰濃度(ug/ml)4.5g29833.8血漿蛋白結合率21%23%半衰期1小時左右1小時左右體內(nèi)分布廣泛，包括前列腺，炎癥時腦脊液廣泛，包括前列腺，炎癥時腦脊液排泄68%以原型由腎臟排泄80%以原型由腎臟排泄，其余在體內(nèi)水解為無活性代謝產(chǎn)物現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期六哌拉西林/他唑巴坦的組織濃度組織名稱(用藥劑量)

哌拉西林濃度(ug/mLorug/G)

他唑巴坦?jié)舛?ug/mLorug/G)

血清1(4.5g)*

46.8 6.80皮膚4(4.5g)*

94.2 7.73盆腔附件，闌尾1(4.5g)*

26.5 9.12腸粘膜1(4.5g)*

31.2 14.50胰腺1(mg/kg)*

22.5 4.30膽總管膽汁3(4.5g1.2h) 630.4 11.8膽囊膽汁3(4.5g1.2h) 342.3 7.7膽囊壁3(4.5g1.4h) 49.3 2.9肺3(4.5g1h) 67.1 14.2支氣管分泌物3(4.5g1h) 162.0 23.7 前列腺1(2.25g)*

12.7 2.58腦脊液2(4.5g)* 14.1 2.21松質(zhì)骨3 21.3 2.46皮質(zhì)骨3 18.7 2.29關節(jié)液5 37.1 2.81.R.IsenmanDigSurg1996;13:365-3692.實用抗菌藥物學1998年第2版P165,P3123.CarolineM.Perry,Drugs,1999May4.SorgelF,etal.ComplicationsSurg.1993;12:28-325.BoselliE,etal,JChemother.2002;14(1):54-58現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期六特治星抗菌譜及對院內(nèi)常見致病菌活性敏感率（%）G（+）菌株G（-）菌株厭氧菌葡萄球菌(甲氧西林敏感)腸球菌腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌脆弱擬桿菌難辨梭狀芽孢桿菌特治星91.99286.391.999.3100頭孢他啶89.5天然耐藥74.882.3天然耐藥天然耐藥頭孢吡肟97.1天然耐藥76.565.7天然耐藥天然耐藥頭孢哌酮/舒巴坦NA

天然耐藥75.183.5

NANA亞胺培南98.394998999.514特治星抗菌譜廣，覆蓋G+(包括腸球菌)/G-/厭氧菌/現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期六二、抗感染領域中的定位肺部感染腹腔感染其他部位感染現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期六2016HAP&VAP指南現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期六臨床疑似VAP經(jīng)驗性治療現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期六HAP初始經(jīng)驗治療現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期六社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗性治療InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinInfectDis.2007;44(suppl2):S45.

現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期六醫(yī)院獲得性肺炎抗生素選擇的影響研究目的：評估在歐洲HAP/VAP患者中，經(jīng)驗抗生素治療的選擇的影響因素、處方模式及臨床結局。HAP：未予機械通氣的院內(nèi)獲得性肺炎。VAP：氣管插管時無肺炎證據(jù)，插管48h后出現(xiàn)的肺部感染。遲發(fā)VAP：氣管插管5d后出現(xiàn)的VAP。J.Relloetal.Determinantsofprescriptionandchoiceofempiricaltherapyforhospital-acquiredandventilator-associatedpneumonia.EurRespirJ2011;37:1332–1339.現(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期六不同病原菌引起的肺炎的死亡率（包含多重感染）總體死亡率為35.7%

HAP與VAP的死亡率無差異(38.3%versus34.2%;p＞0.2).現(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期六使用不同抗生素治療的死亡率（包含聯(lián)合用藥）AP：anti-pseudomonal現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期六

美國外科感染學會2017最新修訂指南：腹腔內(nèi)感染診治管理現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期六A.一般原則（1）所用方案應具有針對常見革蘭陰性腸桿菌科細菌、革蘭陽性球菌和專性厭氧菌的抗菌活性（1-A）。C.青霉素類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合制劑（4）使用哌拉西林-他唑巴坦作為成人和兒童的經(jīng)驗性治療（1-A），主要針對較高危患者使用該藥，因為其抗菌譜較廣泛（2-C）。現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期六F.碳青霉烯類（1）使用厄他培南作為較低危成人和兒童的經(jīng)驗性治療（1-A）。（3）使用亞胺培南-西司他丁或美羅培南作為成人和兒童的經(jīng)驗性治療（1-A），但主要只用于較高?；颊撸驗槠淇咕V較廣泛（2-C）?，F(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期六6.CA-IAI高危成人患者經(jīng)驗性抗菌治療選擇（2）使用哌拉西林-他唑巴坦、多尼培南、亞胺培南、美羅培南或頭孢吡肟+甲硝唑作為較高?；颊叩某跏冀?jīng)驗治療首選藥（2-A）。頭孢他啶+甲硝唑作為這類患者的替代方案（2-B）。氨曲南+甲硝唑+萬古霉素作為對β-內(nèi)酰胺藥有嚴重反應的高?；颊哂盟帲?-B）。對于較高?；颊?，不要在β-內(nèi)酰胺藥方案中輔助添加氨基糖苷或氟喹諾酮用作經(jīng)驗治療（1-B）?，F(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期六7.HA-IAI成人患者經(jīng)驗性抗菌治療選擇總體原則：（1）評估患者腸球菌屬、MRSA、革蘭陰性菌和念珠菌屬的各自感染風險（2-B）。（2）對于HA-IAI患者初始經(jīng)驗治療，可使用推薦CA-IAI較高?；颊呤褂玫膹V譜抗菌藥。根據(jù)患者感染腸球菌屬、MRSA、耐藥的革蘭陰性菌和念珠菌屬感染風險，考慮添加其他藥物經(jīng)驗治療（2-B）?，F(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期六桑福德熱病指南推薦初始治療方案首選現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案中耳炎—嬰兒、兒童、成人，經(jīng)鼻氣管插管48h后假單胞菌屬，克雷伯桿菌，腸桿菌哌拉西林-他唑巴坦或頭孢他啶或頭孢吡肟或亞胺培南或美羅培南經(jīng)鼻氣管插管48h后約1/2的患者出現(xiàn)滲出性中耳炎中耳炎P11現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案慢性乳突炎常是混合感染：厭氧菌，金黃色葡萄球菌，腸桿菌，銅綠假單胞菌哌拉西林—他唑巴坦3.375gIVq4~6h或4.5gq8h或3.375gIVq8h每次4小時；亞胺培南；替卡西林—克拉維酸；美羅培南慢性乳突炎P11現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案足：局部廣泛炎癥并有全身毒性癥狀。效果有限且昂貴的治療措施：負壓吸引（傷口抽吸）（Ln366：1704，2005）；生長因子和高壓氧（CID43：188，193，2006）金黃色葡萄球菌，無乳鏈球菌（B族），化膿性鏈球菌，厭氧菌靜脈給藥：β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑+萬古霉素或萬古霉素+碳青霉烯類糖尿病足P15現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案膽囊膽囊炎，膽管炎，膽源性全身性感染，膽總管梗阻（不完全梗阻：繼發(fā)于腫瘤、結石、狹窄），膽囊炎可參考：NEJM358：2804，2008腸桿菌科(68%)，場球菌(14%)，擬桿菌(10%)，梭狀芽胞桿菌屬(7%),念珠菌罕見哌拉西林—他唑巴坦或氨芐西林—舒巴坦或替卡西林—克拉維酸或厄他培南或美羅培南。如有生命危險：亞胺培南或美洛培南或多尼培南膽囊P15現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案憩室炎，直腸周圍膿腫，腹膜炎（CID37：997，2003）輕中度—住院治療—胃腸外用藥：如局限性闌尾周圍腹膜炎、憩室旁膿腫、子宮內(nèi)膜肌炎腸桿菌科，偶見銅綠假單胞菌，擬桿菌屬，腸球菌哌拉西林—他唑巴坦3.375gIVq6h或4.5gIVq8h，或氨芐西林-舒巴坦，或替卡西林—克拉維酸，或厄他培南，或莫西沙星哌拉西林—他唑巴坦對革蘭陰性需氧菌和厭氧菌都有效。對甲硝唑，哌拉西林—他唑巴坦耐藥少見。很少有對甲硝唑耐藥的報告（CID40：e67，2005；JClinMicro42：4127，2004）胃腸P20現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案羊膜炎，流產(chǎn)感染擬桿菌，特別是二路普雷沃菌；A，B族鏈球菌；腸道桿菌；沙眼衣原體(哌拉西林—他唑巴坦或頭孢西丁或替卡西林—克拉維酸或多尼培南或亞胺培南或美羅培南或氨芐西林—舒巴坦或厄他培南)+多西環(huán)素；或克林霉素+（抗假單胞氨基糖苷或頭孢曲松）哌拉西林—他唑巴坦的劑量為3.375gIVq6h或4.5gIVq6h或3.375gq8h(輸注4h)生殖道P23現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案子宮內(nèi)膜肌炎/感染性盆腔靜脈炎產(chǎn)后早期（頭48h）（通常是剖宮產(chǎn)后）擬桿菌，特別是二路普雷沃菌；A，B族鏈球菌；腸道桿菌；沙眼衣原體(哌拉西林—他唑巴坦或頭孢西丁或替卡西林—克拉維酸或厄他培南或亞胺培南或美羅培南或氨芐西林—舒巴坦或)+多西環(huán)素；或克林霉素+（抗假單胞氨基糖苷或頭孢曲松）哌拉西林—他唑巴坦的劑量為3.375gIVq6h或4.5gIVq6h或3.375gq8h(輸注4h)生殖道P23現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案急性腎盂腎炎—住院患者大腸桿菌最常見，其次是腸球菌哌拉西林—他唑巴坦或氟喹諾酮IV或（氨芐西林+慶大霉素）或頭孢曲松。療程14d哌拉西林—他唑巴坦或替卡西林—克拉維酸或氨芐西林—舒巴坦或厄他培南或多尼培南。療程14d退熱后24~48h抗生素改為口服，完成2周療程。哌拉西林—他唑巴坦的劑量為3.375gIVq6h或（假單胞菌肺炎）4.5gq6hIV泌尿系感染P31現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案復雜性尿路感染/留置導尿管梗阻，反流，氮質(zhì)血癥，器官移植，F(xiàn)oley導管相關性。應排除梗阻腸桿菌科，銅綠假單胞菌，腸球菌；金黃色葡萄球菌罕見（CID42：46，2006）哌拉西林—他唑巴坦或替卡西林—克拉維酸或（氨芐西林+慶大霉素）或亞胺培南或美羅培南×2~3周哌拉西林—他唑巴坦的劑量為3.375gIVq6h或（假單胞菌肺炎）4.5gq6hIV泌尿系感染P31現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案肝膿腫化膿性肝膿腫參考：CID39：1654，2004克雷伯菌肝膿腫參考：CID47：642，2008腸桿菌科（特別是克雷伯菌屬），擬桿菌，腸球菌，溶組織腸阿米巴，腸炎耶爾森菌（罕見）。甲硝唑+（哌拉西林—他唑巴坦或頭孢曲松或頭孢西丁或替卡西林—克拉維酸或氨芐西林—舒巴坦或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）傳統(tǒng)的氨芐西林+抗假單胞氨基糖苷+甲硝唑亦有效所有患者都應做阿米巴血清學試驗肝膿腫P32現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案皮膚/咬傷人細菌學資料見CID37：1481，2003草綠鏈球菌100%，表葡菌53%，棒狀桿菌屬41%，金黃色葡萄球菌29%，艾肯桿菌15%，擬桿菌82%，消化鏈球菌26%早期(尚未感染)：阿莫西林—克拉維酸；后期：有感染表現(xiàn)（通常在3~24h后）：哌拉西林—他唑巴坦3.375gIVq6h或4.5gIVq8h或3.375gq8h4h輸注，或替卡西林—克拉維酸，或氨芐西林—舒巴坦，或頭孢西丁。青霉素過敏者：用克林霉素+（環(huán)丙沙星或TMP--SMX）最重要的是傷口清潔，沖洗，清創(chuàng)。若受傷時拳頭捏緊，應行X線檢查以除外骨折。被住院患者咬傷應考慮革蘭陰性需氧桿菌。皮膚P49現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案燒傷創(chuàng)面感染各種皮膚移植物和替代物：見JAMA283：717，2000&AdvSkinWoundCare18：323，2005化膿性鏈球菌，腸桿菌屬，金黃色葡萄球菌，表葡菌，糞腸球菌，大腸桿菌，銅綠假單胞菌。真菌和皰疹病毒罕見。萬古霉素+阿米卡星+哌拉西林。如果沒有哌拉西林，可用哌拉西林—他唑巴坦監(jiān)測血藥濃度，大多數(shù)抗生素的半衰期會縮短。皮膚P50現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案褥瘡或靜脈瘀滯或動脈供血不足性潰瘍：合并全身性感染混合感染：化膿鏈球菌（A、C、G族），腸球菌，厭氧鏈球菌，腸桿菌，假單胞菌屬，類桿菌，金黃色葡萄球菌哌拉西林—他唑巴坦或亞胺培南或美羅培南或多尼培南或替卡西林—克拉維酸蜂窩織炎若較局限且無全身癥狀，僅需局部處理；必要時清創(chuàng)；輔以局部使用磺胺米隆或磺胺嘧啶銀。需除外骨髓炎。皮膚P50現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案感染性盆腔血栓性靜脈炎（伴或不伴感染性肺栓塞），產(chǎn)后，流產(chǎn)后或盆腔手術后鏈球菌，擬桿菌，腸桿菌科甲硝唑+注射用三代頭孢菌素；頭孢西丁；替卡西林—克拉維酸；哌拉西林—他唑巴坦或氨芐西林—舒巴坦抗菌治療同時使用肝素。不推薦持續(xù)口服抗凝藥。血管P60現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期六

解剖學部位/診斷/特定情況病原體（通常）推薦治療方案備注首選方案備選方案經(jīng)驗治療—中性粒細胞減少癥發(fā)熱高危成人和兒童革蘭陰性需氧桿菌；耐頭孢菌素草綠色鏈球菌，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）單藥：頭孢吡肟或頭孢他啶或亞胺培南或美羅培南聯(lián)合用藥：（慶大霉素或妥布霉素）+（哌拉西林—他唑巴坦+替卡西林—克拉維酸）中性粒細胞減少伴發(fā)熱P58現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期六特治星使用劑量及用法靜脈注射:緩慢靜脈注射至少3-5分鐘以上靜脈滴注:滴注20-30分鐘/瓶每次劑量4.5g，每8小時或6小時一次療程根據(jù)感染嚴重程度和臨床反應常規(guī)療程為7～10天急性感染，退燒或臨床癥狀消除后48小時停藥醫(yī)院獲得性肺炎的推薦療程為7-14天兒童患者用法與用量：

9月齡以上、<40kg、腎功能正常的患闌尾炎和/或腹膜炎的兒童特治星?推薦劑量為哌拉西林100mg/他唑巴坦12.5mg/每公斤體重，每8小時一次對于在2-9個月的兒童患者特治星?的推薦劑量為哌拉西林80mg/他唑巴坦10mg/每公斤體重，每8小時一次

>40kg腎功能正常的兒童患者特治星?推薦接受成人劑量三、特治星的安全性現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期六肝功能不全特治星68%的哌拉西林和80%的他唑巴坦都是經(jīng)腎臟以原形從尿中排出，因此肝功能不全無需調(diào)整劑量?，F(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期六腎功能不全患者的用法用量特治星說明書現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期六CarmeliY,etal.EmergInfectDis.2002;8:802-807.臨床醫(yī)生面臨嚴峻的細菌耐藥形勢現(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期六指由抗菌藥物治療引起的微生物生態(tài)學損害及不良反應,包括：篩選出耐藥菌株篩選出MDR菌株篩選出真菌菌株篩選出致病性增加的菌株促進定植以及增加感染菌株致病能力DavidL.Paterson,CID2004:38(Suppl4):S341-5附加損害定義現(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期六頭孢菌素及碳青霉烯類的附加損害現(xiàn)在是47頁\一共有54頁\編輯于星期六專家組沒有推薦碳青霉烯類作為治療VAP的經(jīng)驗治療首選。許多研究認為碳青霉烯類的使用不管是在患者個體還是在醫(yī)院水平，都與難辨梭狀芽胞桿菌和耐藥菌的選擇相關，包括除耐碳青霉烯以外還對其他藥物耐藥的菌株。隨著碳青霉烯類的經(jīng)驗性使用，病原體產(chǎn)生對碳青霉烯類耐藥的概率為96%。因此，短期死亡率下降的益處可能會被長期的損害所壓倒。2016年IDSA成人HAP&VAP指南現(xiàn)在是48頁\一共有54頁\編輯于星期六應用特治星替換頭孢菌素，降低附加損害特治星不易誘導耐藥，顯著降低附加損害現(xiàn)在是49頁\一共有54頁\編輯于星期六四、臨床應用需要注意的問題治療失敗的風險Pip/Tazo組織穿透