臨床藥師在癌痛管理中實踐分享(zhong)

癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀Averticalcomparison1994：therateofundertreatedcancerpainis40%2012：therateofundertreatedcancerpainis33%Thereisn’tobviouschangeinthepast20years!CleelandCS.Painanditstreatmentinoutpatientswithmetastaticcancer.NEnglJMed.1994;330:592–596.FischMJ.Prospective,observationalstudyofpainandanalgesicprescribinginMedicaloncologyoutpatientswithbreast,colorectal,lung,orprostatecancer.JClinOncol.2012;30:1980–1988.第一頁，共41頁。Aprospectivestudy3,123oncologyoutpatientsInitialassessment：33%hadinadequatepaincontrolOnemonthlater：34%hadinadequatepaincontrol癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀TreatmentInertia！FischMJ.Prospective,observationalstudyofpainandanalgesicprescribinginMedicaloncologyoutpatientswithbreast,colorectal,lung,orprostatecancer.JClinOncol.2012;30:1980–1988.第二頁，共41頁。我國癌癥疼痛控制現(xiàn)狀中國嗎啡年消耗量變化(kg)InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport（1980-2014）第三頁，共41頁。我國癌癥疼痛控制現(xiàn)狀中國羥考酮消耗量變化(kg)InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport（1980-2014）第四頁，共41頁。中國約占世界20%的人口2014年醫(yī)用嗎啡消耗量僅為1.4噸占全球用量（44.5噸）的3.17%我國癌癥疼痛控制現(xiàn)狀2014年全球嗎啡消耗分布比例InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport（1980-2014）第五頁，共41頁。癌痛治療面臨的挑戰(zhàn)人性的藥品管理12治療觀念的推廣3合理的藥物應用第六頁，共41頁。管理目標保障臨床需求防止非法濫用人性的藥品管理1配備合理的麻醉藥品品種嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》加強病區(qū)麻醉藥品管理動態(tài)監(jiān)測癌痛治療藥物動態(tài)隨訪患者的藥物應用第七頁，共41頁。麻醉藥品品種三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院總體數(shù)量＜5種11.43%（4）19.12%（13）58.62%（34）31.68%（51）5～10種28.57%（10）58.82%（40）24.14%（14）39.75%（64）10～20種2.86%（1）7.35%（5）1.72%（1）4.34%（7）＞20種0%（0）2.94%（2）0%（0）1.24%（2）不清楚57.14%（20）11.77%（8）15.52%（9）22.98%（37）醫(yī)療機構麻醉藥品配備品種%（n）桂玲等.武漢市各級醫(yī)院麻醉藥品臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查.中國藥師,2011,14(12):5-7配備合理的麻醉藥品品種第八頁，共41頁。阿片類藥品品種、劑型及規(guī)格藥品名稱規(guī)格嗎啡針10mg鹽酸哌替啶針50mg羥考酮注射液10mg/20mg曲馬多注射液50mg/100mg鹽酸布桂嗪注射液100mg芬太尼注射液0.1mg/0.5mg瑞芬太尼注射液1mg枸櫞酸舒芬太尼注射液50ug配備合理的麻醉藥品品種第九頁，共41頁。阿片類藥品品種、劑型及規(guī)格藥品名稱規(guī)格嗎啡即釋片5mg嗎啡緩釋片30mg羥考酮緩釋片10mg/20mg/40mg曲馬多緩釋片100mg磷酸可待因片30mg阿片酊口服液500ml芬太尼貼劑4.2mg/8.2mg丁丙諾啡貼劑5mg/10mg配備合理的麻醉藥品品種第十頁，共41頁。配備合理的麻醉藥品品種嗎啡即釋片是否必須配備三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院總體數(shù)量必須51.42%（18）57.35%（39）48.27%（28）52.8%（85）不一定25.71%（9）20.59%（14）39.66%（23）28.57%（46）不清楚22.87%（8）22.06%（15）12.07%（7）18.63%（30）桂玲等.武漢市各級醫(yī)院麻醉藥品臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查.中國藥師,2011,14(12):5-7對嗎啡即釋片作用的認識情況%（n）第十一頁，共41頁。嚴格執(zhí)行處方管理辦法總量：9盒×10片/盒×30mg/片用法：每日90mg×2處方天數(shù)：2700mg÷180mg/d=15d癌痛患者緩釋制劑處方量不超過15日第十二頁，共41頁。嚴格執(zhí)行處方管理辦法癌痛患者阿片類藥物應用無劑量限制性根據(jù)劑量換算原則：12.6mg芬太尼用藥劑量為75ug/h相當于用藥劑量為225～314mg/d的嗎啡第十三頁，共41頁。加強病區(qū)麻醉藥品管理第十四頁，共41頁。動態(tài)監(jiān)測癌痛治療藥物阿片類藥物用量統(tǒng)計及分析腫瘤?？瓢┩粗委熖幏近c評每月一次、每季度總結(jié)第十五頁，共41頁。動態(tài)監(jiān)測癌痛治療藥物同濟醫(yī)院阿片類藥物消耗量逐年上升即釋嗎啡片年消耗量（mg）控釋羥考酮年消耗量（mg）第十六頁，共41頁。動態(tài)隨訪患者的藥物應用第十七頁，共41頁。人性的藥品管理12治療觀念的推廣3合理的藥物應用癌痛治療面臨的挑戰(zhàn)第十八頁，共41頁。治療觀念的推廣2醫(yī)務人員是關鍵從中心到基層第十九頁，共41頁。妨礙臨床應用的主要因素總體數(shù)量患者和醫(yī)療人員對藥物依賴性的恐懼26.09%（42）醫(yī)療人員缺乏規(guī)范應用的專業(yè)知識42.86%（69）麻醉藥品不良反應及處理復雜18.01%（29）藥事管理機構提供政策支持不足10.56%（17）其它因素2.48%（4）妨礙麻醉藥品臨床應用的主要因素%（n）桂玲等.武漢市各級醫(yī)院麻醉藥品臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查.中國藥師,2011,14(12):5-7治療觀念的推廣2第二十頁，共41頁。劑量滴定三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院總體數(shù)量熟練掌握17.14%（6）16.18%（11）1.72%（1）11.18%（18）有一定了解34.28%（12）50%（34）67.25%（39）52.8%（85）聽說過40%（14）26.47%（18）27.59%（16）29.81%（48）從未聽說8.58%（3）7.35%（5）3.44%（2）6.21%（10）對阿片類藥物劑量滴定了解情況%（n）桂玲等.武漢市各級醫(yī)院麻醉藥品臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查.中國藥師,2011,14(12):5-7治療觀念的推廣2第二十一頁，共41頁。執(zhí)行麻醉藥品管理法規(guī)中的問題及建議2011藥物流行病學雜志武漢市各級醫(yī)院麻醉藥品臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查2011中國藥師湖北省二級以上醫(yī)院臨床藥學服務開展現(xiàn)狀調(diào)查同上腫瘤專科臨床藥學服務典型病例分析2011醫(yī)藥導報藥師參與癌痛治療2例病例分析2010臨床合理用藥雜志武漢地區(qū)24家醫(yī)院2007-2009年阿片類鎮(zhèn)痛藥應用分析2010同濟藥訊《處方分析叢書》、《麻精藥品管理和應用指南》如何對疼痛說“不”2014年健康報……治療觀念的推廣2第二十二頁，共41頁。人性的藥品管理12治療觀念的推廣3合理的藥物應用癌痛治療面臨的挑戰(zhàn)第二十三頁，共41頁。合理的藥物應用3三階梯治療原則癌痛治療指南臨床治療規(guī)范特殊人群的應用特殊疼痛的治療特殊的注意事項第二十四頁，共41頁。特殊人群的應用老年人兒童伴有合并癥的患者阿片類藥物耐受的患者第二十五頁，共41頁。老年人●給藥途徑：盡量選擇非侵入性的給藥方式?！袼幬飫┬停洪L期用藥的推薦仍然是長效制劑，短效制劑僅用于解救治療?！駝┝浚浩鹗紕┝繎鄬^低，增加劑量的過程應緩慢?！衤?lián)合用藥：由于老年患者同時應用多種藥物的情況難以避免，因此應每次服用一種藥物，延長每種藥物服用之間的間隔，并避免藥物相互作用?！穹幰?guī)律：至少選擇一種規(guī)律服用的止痛藥作為基礎用藥，并告知患者應堅持，選擇合適劑型（10,20,40mg)，避免一次服用多片藥物?！襁x擇合適的阿片類藥物：選擇合適的阿片藥物，如美沙酮不建議用于大多數(shù)的癌癥患者，在進行不同的阿片藥物轉(zhuǎn)換時，建議起始劑量給予等效劑量的50%到75%。第二十六頁，共41頁。疼痛是小兒癌癥患者最常見的癥狀，也是他們在治療過程中產(chǎn)生恐懼的最主要原因。兒童癌痛的治療原則與成人完全相同：按階梯、按時、適當?shù)慕o藥途徑和個體化給藥。阿片類、NSAIDs及輔助藥物均可用于兒童癌痛患者：劑量轉(zhuǎn)換、滴定的原則相同。非藥物治療手段相對成人更為重要：支持、認知、行為和物理療法。兒童第二十七頁，共41頁。伴有合并癥的患者合并疾病治療藥物對患者的影響建議腎損傷慢性腎病延長藥物代謝時間加重腎毒性①推薦使用丁丙諾啡和曲馬多，且丁丙諾啡在腎功能損傷的患者中不用調(diào)整劑量。②避免使用非甾體類抗炎藥，尤其是酮洛酸。由于嗎啡具有延遲性及神經(jīng)毒性，應從低劑量開始給藥，并延長給藥間隔。③腎透析會影響嗎啡代謝，而對芬太尼的影響不大，但不建議選擇芬太尼作為初始給藥。④嚴重腎功能損傷的患者禁止使用羥考酮。第二十八頁，共41頁。伴有合并癥的患者合并疾病治療藥物對患者的影響建議肝損傷肝硬化對肝臟氧化功能的影響明顯①肝功能異常患者首選丁丙諾啡，且輕、中度的肝功能損傷不需調(diào)整劑量，但不推薦用于嚴重肝損傷患者。②避免使用對乙酰氨基酚。③會影響嗎啡的生物利用度，但半衰期不會發(fā)生變化，因此需要降低初始給藥劑量，但給藥間隔無需改變。④對進展期肝硬化患者，不推薦使用緩釋劑型。⑤芬太尼在肝功能受損時，體內(nèi)的清除減慢可能導致延遲性毒性。⑥羥考酮在輕、中度肝功能異常時，建議劑量減半使用。第二十九頁，共41頁。伴有合并癥的患者合并疾病治療藥物對患者的影響建議心臟疾病心力衰竭心律失常①可能導致高血壓②非甾體類抗炎藥會增加心血管事件風險，如心肌梗塞等①應避免使用NSAIDs、丙氧酚類、類固醇激素。②因不會顯著延長QT間期，可考慮使用丁丙諾啡。第三十頁，共41頁。癌癥患者使用阿片鎮(zhèn)痛藥成癮的風險在0~7.7%目前并沒有很好的評估方法用于預測患者的成癮風險異常的尋覓藥物的行為可能提示藥物成癮的可能適時的尿檢、持續(xù)性的患者教育對避免成癮有一定的幫助阿片類藥物耐受的患者第三十一頁，共41頁。特殊疼痛的治療爆發(fā)痛鎮(zhèn)痛間隙化療所致的周圍神經(jīng)病變第三十二頁，共41頁。是在疼痛得到一定控制的基礎上出現(xiàn)的嚴重的間斷性疼痛可持續(xù)半小時至數(shù)小時之久通過給予即釋性或速效藥物控制很難預測爆發(fā)痛產(chǎn)生的時機對預防性使用短效阿片類藥物預防爆發(fā)痛的推薦級別較低爆發(fā)痛第三十三頁，共41頁。發(fā)生于止痛藥作用時間的末期應與爆發(fā)痛區(qū)別嚴格執(zhí)行按時給藥而非按需給藥保證足夠的給藥劑量，可以預防其發(fā)生鎮(zhèn)痛間隙第三十四頁，共41頁。缺少評估及分級的工具有效的治療藥物包括阿片類、三環(huán)類抗抑郁藥、抗痙攣藥以及選擇性的去甲腎上腺素再攝取抑制劑等也有一些推薦的預防用藥，如谷胱甘肽、鈣鎂合劑等，但療效有限發(fā)生的風險因素包括：糖尿病病史，甲減，既往存在的神經(jīng)病理性疼痛，以及酒精成癮者化療所致的周圍神經(jīng)病變第三十五頁，共41頁。特殊的注意事項阿片類藥物誘導的痛覺過敏阿片類藥物與腫瘤復發(fā)阿片類藥物的基因多態(tài)性第三十六頁，共41頁。癌痛治療案例分享患者，女，52歲臨床診斷：右乳腺癌綜合治療后