下肢曲張、脈管炎

周圍血管和淋巴管疾病本章所需掌握內(nèi)容：下肢靜脈曲張癥的臨床表現(xiàn)**下肢靜脈曲張癥的診斷**下肢靜脈曲張癥的治療**血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)及分期**血栓閉塞性脈管炎的診斷及治療**第一節(jié)概論周圍血管和淋巴管疾病種類繁多，但是主要的病理改變是狹窄、閉塞、擴張、破裂以及靜脈瓣膜關閉不全等。臨床表現(xiàn)各有異同，現(xiàn)將常見的癥狀體征歸納如下。(一)疼痛是常見的癥狀，通常分為間歇性和持續(xù)性兩類。1．間歇性疼痛與下列三種因素有關。

(1)肢體活動(2)肢體體位(3)溫度變化(二)腫脹靜脈或淋巴回流障礙時，組織液積聚于組織間隙，引起肢體腫脹1.靜脈性腫脹2.淋巴性腫脹

(三)感黨異常主要有肢體沉重，淺感覺異?；蚋杏X喪失等表現(xiàn)。

1．沉重2．異樣感覺3．感覺喪失

(四)皮膚溫度改變動脈阻塞性病變時，皮溫降低；靜脈阻塞性病變時，皮溫高于正常；動靜脈瘺時，皮溫明顯升高。在恒溫環(huán)境下，對比測試雙側(cè)肢體對應部位的皮溫，如相差2℃以上有臨床意義。(六)形態(tài)改變動脈和靜脈都可以出現(xiàn)擴張或狹窄性形態(tài)改變，并引起臨床癥狀1.脈形態(tài)改變①動脈搏動減弱或消失②雜音③形態(tài)和質(zhì)地2.靜脈形態(tài)改變(七)腫塊由血管病變引起的腫塊，可以分為搏動性和無搏動性兩類1．搏動性腫塊2．無搏動性腫塊(八)營養(yǎng)性改變主要有皮膚營養(yǎng)障礙性變化，潰瘍或壞疽，增生性改變等三類1．皮膚營養(yǎng)障礙性改變2．潰瘍或壞疽3．肢體增長變粗

病因本病的確實病因尚未明確，可能與多種因素有關，大致可歸納為兩方面：

①外來因素

②內(nèi)在因素

病理①通常起始于動脈②病變呈節(jié)段性分布③活動期為血管全層非化膿性炎癥④后期，炎癥消退，血栓機化，有新生毛細血管形成。動脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。⑤雖然有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，因而神經(jīng)、肌和骨路等均可出現(xiàn)缺血性改變。靜脈受累時的病理變化與動脈大體相同。臨床表現(xiàn)和分期主要臨床表現(xiàn)：①患肢怕冷，皮膚溫度降低②皮膚色澤蒼白，或發(fā)鉗③感覺異常④患膠疼痛，即間歇性破行或靜息痛⑤長期慢性缺血導致組織營養(yǎng)障礙改變⑥患肢的遠側(cè)動脈搏動減弱或消失⑦反復發(fā)生的游走性淺靜脈炎⑧干性壞疽，經(jīng)久不愈的潰瘍。臨床上按肢體缺血程度，可分為三期：第一期局部缺血期第二期營養(yǎng)障礙期第三期壞死期檢查1．一般檢查①記錄破行距離和破行時間②皮膚溫度測定③肢體抬高試驗(Buerger試驗)④解張試驗2．特殊檢查(1)肢體血流圖

(2)超聲多普勒檢查(3)動脈造影

血栓閉塞性脈管炎應與其他動脈缺血性疾病相鑒別①動脈粥樣硬化性閉塞②多發(fā)性大動脈炎③糖尿病足預防和治療

處理原則應該著重于防止病變進展改善和增進下肢血液循環(huán)

1.一般療法嚴禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，但不應使用熱療。疼痛嚴重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑。患肢應進行鍛煉，如Buerger運動法2．藥物治療(1)中醫(yī)中藥(2)擴張血管及抑制血小板聚集的藥物(3)抗生素3．高壓氧療法4．手術療法

5．創(chuàng)面處理

第四節(jié)靜脈疾病靜脈疾病是常見的周圍血管疾病，好發(fā)于下肢。主要分為兩類：下肢靜脈逆流性疾病下肢靜脈回流障礙性疾病二血流動力學

下肢靜脈血液能對抗重力而向心回流①小腿肌泵的收縮功能，有“小腿肌肉泵”或“靜脈心臟”之稱②胸腔吸氣期和心臟舒張期產(chǎn)生的負壓作用③靜脈瓣膜具有向心單向開放功能四病理生理靜脈壓增高淺靜脈擴張，毛細血管床擴大和毛細血管通透性增加血液中的大分子物質(zhì)滲入組織間隙，纖溶活性降低，不能將纖維蛋白分解阻礙皮膚和皮下組織細胞攝取氧氣和其他營養(yǎng)物質(zhì)，代謝率降低水腫、纖維化、皮下脂肪壞死和皮膚萎縮，形成靜脈性潰瘍。靜脈內(nèi)壓力增高淺靜脈開始擴張外膜內(nèi)感覺神經(jīng)末梢受刺激酸脹不適和疼痛感覺。病因和病理生理靜脈壁軟弱靜脈瓣膜缺陷淺靜脈內(nèi)壓力升高

臨床表現(xiàn)

●下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲

●踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化，包括皮膚萎縮、脫屑、痞癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結、濕疹和潰瘍形成

診斷

●臨床表現(xiàn)●大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelen-burg試驗)深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)

交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)●超聲多普勒●容積描記●下肢靜脈壓測定●靜脈造影等鑒別診斷①原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征③動靜脈瘺治療1．非手術療法①病變局限，癥狀較輕②妊娠期間發(fā)?、郯Y狀雖然明顯，但手術耐受力極差者2.硬化劑注射和壓迫療法適用于少量、局限的病變，亦可作為手術的輔助療法3．手術療法手術療法●手術是根本的治療方法。凡有癥狀且無禁忌證者(如手術耐受力極差等)，