公立醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理體系的構(gòu)建

公立醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理體系的構(gòu)建蔣建民摘要：戰(zhàn)略成本管理是一種具有全面性和前瞻性的成本管理思想和管理工具，對(duì)公立醫(yī)院具有普遍意義，公立醫(yī)院的公益性、服務(wù)對(duì)象特殊性和體制獨(dú)特性決定了戰(zhàn)略成本管理在公立醫(yī)院具有特殊性。研究戰(zhàn)略成本管理有利于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，有利于加強(qiáng)醫(yī)院管理，更有利于更新成本管理觀念。本文分析公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位和總體目標(biāo)，戰(zhàn)略成本管理目標(biāo)體系、分析體系和控制體系的構(gòu)建，為公立醫(yī)院在復(fù)雜多變的環(huán)境下確立競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)和核心競(jìng)爭(zhēng)力提供借鑒和啟示。關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院戰(zhàn)略成本目標(biāo)體系分析體系核心競(jìng)爭(zhēng)力公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主體，面臨重要的戰(zhàn)略發(fā)展機(jī)遇期。同時(shí)，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不到位，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，以及內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革也向公立醫(yī)院管理者提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，公立醫(yī)院要在堅(jiān)持公益性的前提下，確保其在醫(yī)療市場(chǎng)中的主體地位，贏得持久的核心競(jìng)爭(zhēng)力和市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，必須引入戰(zhàn)略管理思想，創(chuàng)新成本管理方法和手段，從戰(zhàn)略角度分析、研究和控制成本，實(shí)施戰(zhàn)略成本管理。一、戰(zhàn)略定位和總體目標(biāo)（一）公立醫(yī)院性質(zhì)和醫(yī)療改革總目標(biāo)公立醫(yī)院是具有公益性質(zhì)的事業(yè)單位。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（2022年）指出，“公立醫(yī)院要遵循公益性^和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為”。政府對(duì)公立醫(yī)院的定位及醫(yī)改政策對(duì)公立醫(yī)院提出的目標(biāo)自然成為公立醫(yī)院的行動(dòng)準(zhǔn)則。綜上，我國(guó)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位與目標(biāo)可概括為，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，以社會(huì)效益為基本原則，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，不以盈利為目的，為群眾提供安全有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（二）各級(jí)醫(yī)院的功能定位和目標(biāo)根據(jù)醫(yī)改意見(jiàn)，各級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中承擔(dān)各自的功能定位。危重疑難病的診治、醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)是中央和省級(jí)人民政府主辦的公立醫(yī)院的主要責(zé)任。國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)中心主要負(fù)責(zé)向各個(gè)省、區(qū)、市提供代表國(guó)家級(jí)水平的疑難病癥診療和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)教育和科研、教學(xué)等多項(xiàng)任務(wù);在省會(huì)城市和較大規(guī)模的城市設(shè)置省級(jí)醫(yī)療中心;城市醫(yī)院主要負(fù)責(zé)危重急癥和疑難病癥的診治，醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)，以及指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員;縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與人員培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)和危重急癥病人的搶救。為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、戰(zhàn)略成本管理目標(biāo)體系構(gòu)建（一）公立醫(yī)院戰(zhàn)略成本目標(biāo)公立醫(yī)院戰(zhàn)略成本目標(biāo)是醫(yī)院在政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃框架內(nèi)，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃所確定方向而制定的執(zhí)行性戰(zhàn)略目標(biāo)。根據(jù)公立醫(yī)院是我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中獨(dú)特的經(jīng)濟(jì)實(shí)體這一自然屬性，充分發(fā)揮有利環(huán)境因素，克服不利因素，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，不斷增強(qiáng)和保持醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的能力。（二）戰(zhàn)略成本管理目標(biāo)的層次政府、服務(wù)對(duì)象（患者）及公立醫(yī)院自身，對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理目標(biāo)有不同的要求。從政府角度來(lái)看，公立醫(yī)院的性質(zhì)及醫(yī)改總目標(biāo)決定了醫(yī)院的戰(zhàn)略定位和總體目標(biāo)。政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是決定醫(yī)院戰(zhàn)略定位和戰(zhàn)略目標(biāo)的約束性文件，是政策層面的戰(zhàn)略目標(biāo)，它決定了醫(yī)院成本管理的方向。從患者角度看，成本管理目標(biāo)體現(xiàn)“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位”的要求，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，不以追逐經(jīng)濟(jì)效益為出發(fā)點(diǎn)和最終目的。從公立醫(yī)院自身來(lái)看，在完成政府規(guī)定的功能任務(wù)前提下，只能通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)獲得對(duì)消耗的補(bǔ)償，要控制成本;醫(yī)療需求的多樣性和醫(yī)療資源的稀缺、加劇了醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，要取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，必須優(yōu)化資源配置，提高資源利用率，從戰(zhàn)略上獲取長(zhǎng)期的成本優(yōu)勢(shì)。由此可見(jiàn)，公立醫(yī)院成本管理目標(biāo)體系包含三個(gè)層次。1、降低內(nèi)部成本戰(zhàn)略成本管理的首要目標(biāo)是降低內(nèi)部成本，即實(shí)現(xiàn)成本優(yōu)先戰(zhàn)略。這符合公立醫(yī)院的公益性和醫(yī)改的要求。降低成本主要是指公立醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能降低耗費(fèi)。主要是加強(qiáng)日常成本管理，包括擬定成本計(jì)劃和成本目標(biāo)，編制并實(shí)施全面預(yù)算和成本計(jì)劃，建立成本管理制度和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)成本核算，對(duì)成本發(fā)生過(guò)程進(jìn)行控制，核算和評(píng)價(jià)成本水平以及成本管理的業(yè)績(jī)，開(kāi)展成本分析并持續(xù)改進(jìn)，實(shí)施成本激勵(lì)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)和員工的戰(zhàn)略成本管理能力和戰(zhàn)略成本意識(shí)的培訓(xùn)等。2、利用優(yōu)勢(shì)資源拓展醫(yī)療市場(chǎng)，提高自我補(bǔ)償能力醫(yī)療資源配置的不平衡性決定了公立醫(yī)院要取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)必須從戰(zhàn)略空間去實(shí)現(xiàn)成本管理目標(biāo)。由于醫(yī)療需求多樣化，醫(yī)療資源多元化，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，公立醫(yī)院必須充分利用優(yōu)勢(shì)資源，實(shí)施差異化戰(zhàn)略，拓寬醫(yī)療市場(chǎng)，獲得社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。降低成本可以獲得效益，但在一定條件下，增加成本可以獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。成本管理不能僅著眼于成本本身，充分利用戰(zhàn)略成本信息，包括財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)的、物質(zhì)和非物質(zhì)、經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)，分析市場(chǎng)定位和市場(chǎng)占有率，擴(kuò)大服務(wù)半徑、提供醫(yī)療特色服務(wù)，提高醫(yī)院對(duì)消耗的補(bǔ)償能力，增加效益。3、獲取核心競(jìng)爭(zhēng)力戰(zhàn)略成本管理實(shí)施的終極目標(biāo)是獲取長(zhǎng)久的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。面對(duì)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院要獲得長(zhǎng)久的優(yōu)勢(shì)，需要采取多種戰(zhàn)略措施，戰(zhàn)略成本管理的目標(biāo)就是要配合戰(zhàn)略措施的實(shí)施。戰(zhàn)略的選擇和實(shí)施是公立醫(yī)院發(fā)展的核心和根本利益，其需要是第一位的。成本管理既要配合和滿(mǎn)足為獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)所進(jìn)行的戰(zhàn)略選擇，又要配合公立醫(yī)院實(shí)施各種戰(zhàn)略對(duì)成本和成本管理的需求。三、戰(zhàn)略成本管理分析體系構(gòu)建（一）戰(zhàn)略?xún)r(jià)值鏈分析1、行業(yè)價(jià)值鏈分析醫(yī)院行業(yè)價(jià)值鏈的整合一般包括縱向整合與橫向整合?？v向整合可以帶來(lái)聯(lián)合作業(yè)的經(jīng)濟(jì)性，從多方降低成本。一般限于價(jià)值鏈前端的藥品等采購(gòu)領(lǐng)域及后端的患者管理等方面。與藥商合作管理藥品配送，整合流通渠道，可以獲取流通環(huán)節(jié)利潤(rùn)，節(jié)約采購(gòu)交易成本，省去醫(yī)院倉(cāng)儲(chǔ)、配送相關(guān)人員費(fèi)用。同理，可以嘗試后勤社會(huì)化，提高效率，降低成本。對(duì)患者價(jià)值鏈來(lái)說(shuō)，目前醫(yī)院的做法一般是降低患者的時(shí)間成本，縮短就醫(yī)流程，改善就醫(yī)環(huán)境，采取電子預(yù)約就診、隨訪等。橫向整合有規(guī)模擴(kuò)張和資源互補(bǔ)重組兩個(gè)目的。規(guī)模擴(kuò)張一般是由于醫(yī)療服務(wù)需求量的上升，醫(yī)院資源不足限制了醫(yī)院的發(fā)展，此時(shí)采取擴(kuò)張模式。資源互補(bǔ)重組一般是醫(yī)院彼此之間資源存在互補(bǔ)性，通過(guò)重組最大限度的發(fā)揮資源效應(yīng)。2、內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈分析根據(jù)公立醫(yī)院的內(nèi)外環(huán)境，其整體價(jià)值鏈將面對(duì)患者、職工、供應(yīng)商和政府四個(gè)要素。醫(yī)院對(duì)患者的價(jià)值是最根本的，而醫(yī)療質(zhì)量則是醫(yī)院對(duì)患者價(jià)值總的體現(xiàn)。在療效相近的情況下，費(fèi)用和療程將起著決定性作用。醫(yī)院對(duì)患者價(jià)值是醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的綜合指標(biāo)，因此，醫(yī)院在提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，還要努力降低患者的治療過(guò)程成本。醫(yī)院的最終價(jià)值是由職工創(chuàng)造的，職工和醫(yī)院之間的關(guān)系是醫(yī)院價(jià)值鏈分析中關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院必須關(guān)注職工滿(mǎn)意度。為了建立有競(jìng)爭(zhēng)力的內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈，醫(yī)院將內(nèi)部業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)分解為許多單元的價(jià)值鏈。如果該價(jià)值鏈上所有活動(dòng)的累計(jì)總成本小于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手時(shí)就有了戰(zhàn)略成本優(yōu)勢(shì)。3、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手價(jià)值鏈分析對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手價(jià)值鏈管理，主要是系統(tǒng)了解其門(mén)診、住院、行政、后勤、信息系統(tǒng)等方面的價(jià)值鏈流程，與自己的價(jià)值鏈對(duì)比尋找可以改進(jìn)的地方，分析原因，找出對(duì)策，積極改進(jìn)。（二）戰(zhàn)略定位分析公立醫(yī)院由于服務(wù)對(duì)象的特殊性，要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。這就要求公立醫(yī)院實(shí)施戰(zhàn)略定位和目標(biāo)時(shí)，具有特殊性。如前所述，公立醫(yī)院的功能定位和目標(biāo)受制于國(guó)家的醫(yī)改政策和政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。各級(jí)公立醫(yī)院必須根據(jù)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的戰(zhàn)略定位和總體目標(biāo)考慮現(xiàn)實(shí)和可能，找準(zhǔn)自己的功能定位，并根據(jù)定位和協(xié)作分工角色，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。1、成本領(lǐng)先戰(zhàn)略成本領(lǐng)先戰(zhàn)略是諸戰(zhàn)略中最為明確的一種。成為行業(yè)中的低成本服務(wù)提供單位，即在提供的服務(wù)功能、質(zhì)量差別不大的條件下，努力降低成本取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)是醫(yī)院的目標(biāo)之一。醫(yī)院能夠創(chuàng)造和維持全面的成本領(lǐng)先地位的前提，是將患者就醫(yī)費(fèi)用控制在行業(yè)平均水平，在與對(duì)手相當(dāng)或在相對(duì)較低的價(jià)位上，低成本優(yōu)勢(shì)將轉(zhuǎn)化為高收益。2、差異領(lǐng)先戰(zhàn)略當(dāng)一家醫(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁┮恍┆?dú)特的、對(duì)患者來(lái)說(shuō)不僅僅是價(jià)格低廉的服務(wù)時(shí)，這家醫(yī)院就具有了區(qū)別其他競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的經(jīng)營(yíng)差異性。差異領(lǐng)先戰(zhàn)略要求醫(yī)院選擇那些有利于競(jìng)爭(zhēng)的，并能使自己的經(jīng)營(yíng)獨(dú)具特色的領(lǐng)域，而獨(dú)具特色的關(guān)鍵是創(chuàng)新。各類(lèi)專(zhuān)科醫(yī)院尤其最適合采取此戰(zhàn)略。差異化戰(zhàn)略代價(jià)一般較高，它不能直接降低成本，但是可以通過(guò)差異優(yōu)勢(shì)增加服務(wù)量，從而相對(duì)降低成本。（三）戰(zhàn)略成本動(dòng)因分析1、結(jié)構(gòu)性成本動(dòng)因分析規(guī)模動(dòng)因。規(guī)模動(dòng)因通過(guò)固定成本方式?jīng)Q定醫(yī)院的成本。合理的醫(yī)院規(guī)模、優(yōu)化的固定成本配置是醫(yī)院成本的決定性因素。醫(yī)院的人、財(cái)、物、資源配置，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、發(fā)展、醫(yī)院定位、技術(shù)水平等因素合理安排。業(yè)務(wù)范圍。指醫(yī)院價(jià)值鏈的縱向長(zhǎng)度和橫向?qū)挾?。?jīng)驗(yàn)與技術(shù)。醫(yī)院在提供服務(wù)時(shí)，使用高成本的高技術(shù)、還是用適宜的技術(shù)開(kāi)展服務(wù)，取決于醫(yī)院的戰(zhàn)略定位和成本策略。一般來(lái)說(shuō)，國(guó)家級(jí)或區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)其定位可采用一些高成本的高技術(shù)服務(wù)，解決疑難雜癥，引領(lǐng)技術(shù)發(fā)展?？h級(jí)及以下醫(yī)院應(yīng)主要采用適宜有效的低成本技術(shù)，以降低群眾的基本醫(yī)療服務(wù)成本。資源配置。人員、設(shè)備、房屋等是醫(yī)院的主要資源，這些資源配置是否合理，將直接影響到醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和成本整體水平。如高端醫(yī)療設(shè)備投資成本巨大，但效率高、效果好。更重要的是，現(xiàn)代化醫(yī)院中很多學(xué)科，往往需要以先進(jìn)的設(shè)備相支撐，有時(shí)甚至擁有一臺(tái)高精尖設(shè)備而撐起某個(gè)學(xué)科的作用。科室分工。分工越細(xì)，越有利于專(zhuān)科的縱深發(fā)展，適合于病人多，專(zhuān)科特色較強(qiáng)的強(qiáng)院、強(qiáng)科。對(duì)一般醫(yī)院或科室的分工不能太細(xì)，分工越細(xì)，需要更多的人去支撐，在寡科工作量不足的情況下，成本較高?？?、執(zhí)行性成本動(dòng)因分析勞動(dòng)力對(duì)醫(yī)院的向心力。員工向心力直接決定了員工的工作積極性、責(zé)任感。醫(yī)院工作繁雜，工作中耗費(fèi)的材料成本、時(shí)間成本、質(zhì)量成本難于監(jiān)督。因此，要努力提高員工向心力，發(fā)揮員工主觀能動(dòng)性，有效降低醫(yī)院成本。全面質(zhì)量管理。質(zhì)量對(duì)醫(yī)院成本的影響是決定性的，體現(xiàn)在質(zhì)量事件引起的成本不僅包括醫(yī)療賠償成本、醫(yī)療彌補(bǔ)成本及對(duì)醫(yī)院信譽(yù)造成損失引起的無(wú)形成本，還包括病人為此付出的時(shí)間成本、身體成本直到生命成本，甚至還包括社會(huì)成本。對(duì)質(zhì)量的管理是戰(zhàn)略層面的成本管理。醫(yī)療服務(wù)要素（資源）能力的利用。醫(yī)院應(yīng)努力提高現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用效率，讓業(yè)務(wù)量在最佳的規(guī)模和能力左右運(yùn)行，從而有效降低醫(yī)療服務(wù)的單位成本。四、戰(zhàn)略成本管理控制體系構(gòu)建（一）重構(gòu)價(jià)值鏈擁有成本優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院，其價(jià)值鏈往往與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的價(jià)值鏈存在顯著差異。為了進(jìn)一步獲得成本優(yōu)勢(shì)，必須改變成本發(fā)生的基本條件。當(dāng)某一項(xiàng)成本在一定條件下，改善到一定程度，會(huì)逐步達(dá)到收益遞減點(diǎn)，降低成本異常艱難，在此狀況下，成本的降低依賴(lài)于改善環(huán)境或技術(shù)條件，需要對(duì)整個(gè)價(jià)