人粒細(xì)胞無(wú)形體病講稿1

人粒細(xì)胞無(wú)形體病

無(wú)形體病是一種近年新發(fā)現(xiàn)的人獸共患疾病，美國(guó)和歐洲分別于1990年和1997年報(bào)告。由于病原體的分離和鑒別難度很大，直到2001年才將病原體定名為無(wú)形體.

一.病原學(xué)

直至1994年,經(jīng)過(guò)DNA測(cè)序等分子水平鑒定,發(fā)現(xiàn)該病的病原體與查菲埃立克體不同.該病開(kāi)始時(shí)被命名為人粒細(xì)胞埃立克體病(HGE),因?yàn)槠渲虏≡谛螒B(tài)學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)提示該病原與馬埃立克體和吞噬細(xì)胞埃立克體相似。隨后,研究者提出,對(duì)立克次體科和無(wú)形體科家族做重新分類(lèi),廢除了立克次體科,將埃立克體科的部分分支歸作無(wú)形體科旗下,部分歸作埃立克體屬、無(wú)形體屬和新立克次體屬旗下。埃立克體屬和無(wú)形體屬包含了所有感染外周血細(xì)胞的蜱傳播疾病病原.我國(guó)存在立克次體病

No疾病別名病原體1流行性斑疹傷寒虱傳斑疹傷寒普氏立克次體2地方性斑疹傷寒鼠型斑疹傷寒，蚤傳斑疹傷寒莫氏立克次體3恙蟲(chóng)病叢林斑疹傷寒恙蟲(chóng)病東方體4北亞蜱傳斑點(diǎn)熱北亞熱西伯利亞立克次體5黑龍江蜱傳斑點(diǎn)熱黑龍江斑點(diǎn)熱黑龍江立克次體6內(nèi)蒙古蜱傳斑點(diǎn)熱內(nèi)蒙古斑點(diǎn)熱內(nèi)蒙古立克次體7急、慢性Q熱貝氏柯克斯氏體8人單核細(xì)胞埃立克體病查菲埃立克體9人粒細(xì)胞無(wú)形體病人粒細(xì)胞無(wú)形體體10貓抓病漢賽巴爾通體新發(fā)蜱源立克次體病-人粒細(xì)胞無(wú)形體病1.定義:

人粒細(xì)胞無(wú)形體病（Humangranulocyticanaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬無(wú)形體（Anaplasmaphagocytophilum）引起的新發(fā)人獸共患性疾病。其病原體無(wú)形體（Anapasma）為G-陰性細(xì)胞專性寄生菌.2.發(fā)現(xiàn):無(wú)形體最初發(fā)現(xiàn)于1932年，但直到1990年，人粒細(xì)胞埃立克體?。℉umangranulocyticehrlichiosisHGE）才被發(fā)現(xiàn)。病人中性粒細(xì)胞內(nèi)所見(jiàn)的成簇細(xì)菌最初被認(rèn)為是查菲埃立克體（Ehrlichiachaffeensis，1987年美國(guó)首次報(bào)道），但針對(duì)查菲埃立克體的實(shí)驗(yàn)室檢查全部是陰性.1994年，通過(guò)廣泛的分子生物學(xué)方法對(duì)13例類(lèi)似病例進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該病原體明顯不同于查菲埃立克體，故被命名為HE.此后，報(bào)告的病例數(shù)明顯增加，近期，歐洲已有相繼報(bào)道.重新分類(lèi)定位

通過(guò)深入的研究發(fā)現(xiàn)，HGE與查菲埃立克體遺傳親緣關(guān)系較遠(yuǎn)，故重新劃分為無(wú)形體屬，更名為人粒細(xì)胞無(wú)形體（HGA）.原歸類(lèi)為埃立克體屬-現(xiàn)劃分為無(wú)形體屬

無(wú)形體與埃立克體屬細(xì)菌為G-陰性、細(xì)胞內(nèi)專性寄生菌。在細(xì)胞漿內(nèi)細(xì)菌以包涵體形式存在，而不是以獨(dú)立的個(gè)體存在。常用的染色方法是瑞氏染色或瑞姬染色

形態(tài)，結(jié)構(gòu)HGA感染HL60細(xì)胞內(nèi)包涵體(X1000).HL-60infectedwithanaplasma

電鏡下的包涵體JSDumler培養(yǎng)特性及遺傳特點(diǎn)代謝：細(xì)菌缺乏經(jīng)典糖代謝途徑，需依賴宿主酶系統(tǒng)進(jìn)行代謝及生長(zhǎng)繁殖。專性細(xì)胞寄生常用的細(xì)胞為HL60細(xì)胞(懸浮細(xì)胞)。人工培養(yǎng)基不生長(zhǎng)?；蚪M：1500kb

1994年,美國(guó)得州大學(xué)Chen等首次報(bào)告了人粒細(xì)胞無(wú)形體病(HGA)(JClinMicrobiol1994,32:589)。后來(lái)研究發(fā)現(xiàn),HGA由嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起,其癥狀與某些病毒感染性疾病相似,易發(fā)生誤診,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡

二.流行病學(xué)

2006年11月，我國(guó)安徽一婦女感染出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、出血死亡后數(shù)天至兩周內(nèi)，9名密切接觸者（包括5名親屬、2名醫(yī)生、2名護(hù)士）都出現(xiàn)了發(fā)熱等癥狀。中國(guó)疾控中心的專家進(jìn)行了30多種病毒核酸和抗體的檢測(cè)，排除了病毒感染；專家最終確認(rèn)為無(wú)形體病，其他9人雖然感染了無(wú)形體病，但這些患者并沒(méi)有機(jī)會(huì)與蜱接觸，但曾與已死亡的患者有過(guò)血液或是呼吸道分泌物的接觸.人粒細(xì)胞無(wú)形體病陽(yáng)性病例檢出省份分布FirstoutbreakofHGAinChinaRetrospectiveconfirmedpositivecases初步證實(shí)并進(jìn)一步調(diào)查SurveyofoutbreakisconductingFirstoutbreakofHGAinChina美國(guó)2005年的一項(xiàng)全國(guó)性研究顯示,2001-2002年間人粒細(xì)胞無(wú)形體病的年發(fā)病率為1.4例/百萬(wàn)人,60-69歲年齡組的發(fā)病率最高。我國(guó)安徽省也于2006年發(fā)現(xiàn)了人粒細(xì)胞無(wú)形體病病例。

從發(fā)病率高峰月份情況看,夏季蜱活動(dòng)頻繁的月份(5月-10月),人粒細(xì)胞無(wú)形體病發(fā)病率較高。人粒細(xì)胞無(wú)形體病可通過(guò)蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿主動(dòng)物后再叮咬人,病原體可隨之進(jìn)入人體。人粒細(xì)胞無(wú)形體病還可能通過(guò)直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物血液等體液傳播,但具體機(jī)制仍有待證實(shí)。因此,接觸蜱等傳播媒介的人群為該疾病的高危人群,包括疫源地居民、勞動(dòng)者和旅游者等。與人粒細(xì)胞無(wú)形體病患者密切接觸、直接接觸患者血液等體液的醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)者也有可能被感染三.致病機(jī)制

嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體為專性細(xì)胞內(nèi)寄生細(xì)菌,可與中性粒細(xì)胞和粒細(xì)胞表面的巖藻糖基化和唾液酸化糖基化折疊蛋白結(jié)合,從而侵染粒細(xì)胞，引起人粒細(xì)胞無(wú)形體病致病機(jī)制1）侵染細(xì)胞：HGA主要侵染人血液中性粒細(xì)胞2）病理：病理改變與免疫損傷有關(guān)，而與細(xì)菌負(fù)荷量無(wú)關(guān)。參與病理?yè)p傷的細(xì)胞因子主要有γ-干擾素（IFNγ）和白介素10（IL-10），但缺乏α腫瘤壞死因子（TNFα）、IL-1β以及IL-4。感染后的中性粒細(xì)胞黏附功能、循環(huán)移動(dòng)、脫顆粒作用、呼吸爆發(fā)以及吞噬功能明顯下降。無(wú)形體感染中性粒細(xì)胞后，可影響宿主細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞調(diào)亡、細(xì)胞因子產(chǎn)生紊亂、吞噬功能缺陷，進(jìn)而造成免疫病理?yè)p傷

自2009年3月31日至5月31日，我院收治一些不明原因發(fā)熱病例。經(jīng)專家討論，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中１5例診斷為人粒細(xì)胞無(wú)形體疑似病例,現(xiàn)報(bào)告如下：病人來(lái)源分布:

我省隨州9例，麻城1例，大悟1例，咸寧通城1例，武漢蔡甸1例，河南信陽(yáng)2例。經(jīng)初步調(diào)查15病例無(wú)家族聚集性，隨州９例病例分布在不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)

人群分布：

職業(yè)均為農(nóng)民。年齡19-59歲，多在40-60歲之間，女性11例，男性4例

時(shí)間分布：

發(fā)病自３月底至今

宿主媒介情況：

患者家中多有家畜，部分患者自述有蜱叮咬史。接觸者未發(fā)現(xiàn)發(fā)病

首例病人臨床表現(xiàn)：首例病人于2009年3月31日入院，來(lái)自隨州市高城鎮(zhèn)雷家祠村4組。因?yàn)楦篂a高熱六天入院。入院當(dāng)天曾出現(xiàn)暈厥一次。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為肝功能受損，腎功能受損，白細(xì)胞血小板進(jìn)行性急劇下降。肌酶譜顯著升高。入院后神志意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，腹瀉經(jīng)抗感染治療不能緩解，并有血尿、黑便，血氧飽和度下降，呼吸衰竭，終因患者家屬放棄治療出院

4例放棄治療的患者臨床都表現(xiàn)為多器官功能衰竭，其中1例出現(xiàn)呼吸衰竭，2例消化道出血伴循環(huán)衰竭，1例繼發(fā)肺部真菌感染

2例重型患者均伴有肺部感染經(jīng)抗生素治療及對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)癥狀發(fā)熱腹瀉腹痛出血咳嗽咳痰意識(shí)障礙病例數(shù)159766主要癥狀：五.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1)白細(xì)胞減少2)血小板減少3)肝酶輕中度升高上述幾點(diǎn)常作為臨床診斷線索如高度懷疑此病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行末梢血分類(lèi)檢測(cè)，看中性粒細(xì)胞內(nèi)包涵體六.病例診斷

依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。

（一）流行病學(xué)史1.發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史;2.在有蜱活動(dòng)的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史;3.直接接觸過(guò)危重患者的血液等體液。（二）臨床表現(xiàn)

急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達(dá)40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個(gè)別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1.血常規(guī)及生化檢查:

（1）早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進(jìn)行性減少，異型淋巴細(xì)胞增多。

（2）末梢血涂片鏡檢中性粒細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)桑葚狀包涵體(瑞氏染色或瑞姬染色)

（3）谷丙（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST）轉(zhuǎn)氨酶升高。

2.血清及病原學(xué)檢測(cè):

（1）急性期血清間接免疫熒光抗體（IFA）檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgM抗體陽(yáng)性

（2）急性期血清IFA檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgG抗體陽(yáng)性

（3）恢復(fù)期血清IFA檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體IgG抗體滴度較急性期有4倍及以上升高

（4）全血或血細(xì)胞標(biāo)本PCR檢測(cè)嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體特異性核酸陽(yáng)性，且序列分析證實(shí)與嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體的同源性達(dá)99%以上

（5）分離到病原體（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)

疑似病例：具有上述（一）、（二）項(xiàng)和（三）項(xiàng)1項(xiàng)中的（1）、（3）。部分病例可能無(wú)法獲得明確的流行病學(xué)史。臨床診斷病例：疑似病例同時(shí)具備（三）項(xiàng)1項(xiàng)中的（2），或（三）項(xiàng)2項(xiàng)中的（1）或（2）。確診病例：疑似病例或臨床診斷病例同時(shí)具備（三）項(xiàng)2項(xiàng)中（3）、（4）、（5）中的任一項(xiàng)。七.鑒別診斷

（一）與其他蜱傳疾病、立克次體病的鑒別：人單核細(xì)胞埃立克體?。℉ME）、斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病、斑點(diǎn)熱以及萊姆病等。（二）與發(fā)熱、出血及酶學(xué)指標(biāo)升高的感染性疾病的鑒別：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血熱、登革熱等。（三）與發(fā)熱、血白細(xì)胞、血小板降低的胃腸道疾病的鑒別：傷寒、急性胃腸炎、病毒性肝炎。（四）與發(fā)熱及血白細(xì)胞、血小板降低或有出血傾向的內(nèi)科疾病的鑒別：主要是血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少性紫癜，粒細(xì)胞減少、骨髓異常增生綜合征?？赏ㄟ^(guò)骨髓穿刺及相應(yīng)病原體檢測(cè)進(jìn)行鑒別。（五）與發(fā)熱伴多項(xiàng)酶學(xué)指標(biāo)升高的內(nèi)科疾病鑒別：主要是免疫系統(tǒng)疾病，如皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱?？赏ㄟ^(guò)自身抗體等免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行鑒別。（六）其他：如支原體感染、鉤端螺旋體病、鼠咬熱、藥物反應(yīng)等。八.治療

及早使用抗生素，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)疑似病例可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般慎用激素類(lèi)藥物，以免加重病情;磺胺類(lèi)藥物可刺激病原體生長(zhǎng)，絕對(duì)禁用。（一）病原治療

1.四環(huán)素類(lèi)抗生素

（1）強(qiáng)力霉素(多西環(huán)素)。為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用。成人口服：0.1g/次,１日２次,必要時(shí)首劑可加倍。８歲以上兒童常用量：首劑４mg/kg；之后，每次２mg/kg,１日２次。一般病例口服即可，重癥患者可考慮靜脈給藥。

（2）四環(huán)素?？诜撼扇顺Ｓ昧繛?.25-0.5g/次，每6小時(shí)1次；8歲以上兒童常用量為一日25-50mg/kg，分4次服用。靜脈滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次給藥；8歲以上兒童為一日10-20mg/kg，分2次給藥，每日劑量不超過(guò)1g。住院患者主張靜脈給藥。四環(huán)素毒副作用較多，孕婦和兒童慎用。

強(qiáng)力霉素或四環(huán)素治療療程不少于7天。一般用至退熱后至少3天，或白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)回升，各種酶學(xué)指標(biāo)基本正常，癥狀完全改善。早期使用強(qiáng)力霉素或四環(huán)素等藥物，一般可在24-48小時(shí)內(nèi)退熱。因人粒細(xì)胞無(wú)形體病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，尚缺乏快速的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，可對(duì)疑似病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一般用藥3-4天仍不見(jiàn)效者，可考慮排除人粒細(xì)胞無(wú)形體病的診斷.2．利福平：兒童、對(duì)強(qiáng)力霉素過(guò)敏或不宜使用四環(huán)素類(lèi)抗生素者，選用利福平。成人450-600mg，兒童10mg/kg，每日一次口服。

3．喹諾酮類(lèi)：如左氧氟沙星等。

（二）一般治療

患者應(yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。對(duì)病情較重患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營(yíng)養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機(jī)能狀態(tài)、提高機(jī)體抵抗力。（三）對(duì)癥支持治療1.對(duì)高熱者可物理降溫，必要時(shí)使用藥物退熱。2.對(duì)有明顯出血者，可輸血小板、血漿。3.對(duì)合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素。4.對(duì)粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子。

5.對(duì)少尿患者，應(yīng)堿化尿液，注意監(jiān)測(cè)血壓和血容量變化。對(duì)足量補(bǔ)液后仍少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)急性腎衰時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)處理。

6.心功能不全者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心衰。

7.應(yīng)慎用激素國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，人粒細(xì)胞無(wú)形體病患者使用糖皮質(zhì)激素后可能會(huì)加重病情并增強(qiáng)疾病的傳染性，故應(yīng)慎用。對(duì)中毒癥狀明顯的重癥患者，在使用有效抗生素