醫(yī)療糾紛的協(xié)議書

醫(yī)療糾紛的協(xié)議書

醫(yī)療糾紛的協(xié)議書1

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：xxx人民醫(yī)院

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：

調(diào)解機(jī)構(gòu)：

患者的姓名年齡性別籍貫住址職業(yè)

協(xié)議地點(diǎn)：

患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議；()本著當(dāng)事雙方自愿、公平、公正、合法、真實(shí)和誠懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

其次條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（￥元）

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議其次條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議商定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主見權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的`依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調(diào)解機(jī)構(gòu)（代表人署名）：

醫(yī)方代表人簽字：

醫(yī)方法定代表人（簽章）：

患方簽字：

簽注日期：年月日

醫(yī)療糾紛的協(xié)議書2

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；

地址：________________

乙方（患者）：________；

性別____；

身份證號(hào)：____________；

住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的緣由造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭(zhēng)議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、公平、公正、合法、真實(shí)和誠懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

其次條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫：人民幣_(tái)_______元）

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議其次條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在甲方依照本協(xié)議商定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。

甲方代表人（簽章）：________

乙方代表人（簽章）：________

____年____月____日

_____年____月____日

醫(yī)療糾紛的協(xié)議書3

甲方：醫(yī)院

地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：

乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：

住址：聯(lián)系電話：郵政編碼：

與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□托付代理人、□其他直系親屬

（若非患者本人，必需附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必需為死者的合法第一挨次繼承人或其托付代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或托付授權(quán)文件。）

甲、乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）

于年月日至年月日因診治

在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商全都，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、（簡(jiǎn)述治療經(jīng)過）

2、（患者的現(xiàn)狀）

3、（是否需要連續(xù)治療以及如何治療）

4、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。

5、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的全部合法途徑，如：共同托付本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

6、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣元。

7、乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

9、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

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