紅斑鱗屑病新

第十七章：紅斑鱗屑性皮膚病

任課教師：田亞平職務/職稱：副教授所屬教研室：皮膚性病科聯(lián)系方式：88782663

第一節(jié)

多形紅斑第二節(jié)銀屑病

第三節(jié)玫瑰糠疹多形紅斑

erythema

multiforme

多形紅斑是一種以靶形和虹膜樣紅斑為特征的自限性炎癥性皮膚病，常有黏膜損害及全身癥狀，易復發(fā)。

病因

（一）感染以單純皰疹病毒及支原體感染為常見病因，也見于細菌、真菌、原蟲等引起的感染。（二）藥物磺胺類、抗癲癇類、抗生素等。（三）其他因素某些系統(tǒng)性疾病如風濕熱、紅斑狼瘡、皮肌炎、結節(jié)性動脈周圍炎、惡性腫瘤等。

臨床分型

（一）輕型：紅斑丘疹，水皰，大皰（二）重型輕型

輕型

發(fā)病部位：好發(fā)于面頸部和四肢遠端，如手足背部、指緣、掌跖、前臂、小腿伸側及耳廓，少數(shù)伴有口腔、外陰粘膜損害。對稱分布。皮損特點：呈多形性，主要為紅斑，初起時為0.5~1.0cm圓形或橢圓形水腫性紅斑，顏色鮮紅，境界清楚，向周圍擴大，皮損呈拇指甲或錢幣大小，中央顏色變暗或呈暗紫色，或者出現(xiàn)紫癜、水皰或丘皰疹，邊緣潮紅，形如虹膜狀或靶形，為本病的特征性損害。自覺癥狀：瘙癢，輕度疼痛和灼熱感。全身癥狀不重。病程：1～4周。有自限性，易復發(fā)。重型

又稱Steven-Johnson綜合征。前驅癥狀：高熱、畏寒、頭痛、關節(jié)痛等。發(fā)病部位：泛發(fā)，口腔粘膜、鼻粘膜、眼結膜及外生殖器粘膜都可受累。皮疹特點：水腫性鮮紅色或暗紅色虹膜樣紅斑或瘀斑，其上方水皰、大皰、血皰，尼氏征陽性。皮疹大片泛發(fā)，黏膜糜爛潰瘍。

組織病理學檢查真表皮交界處的淋巴細胞積聚和外溢，在壞死的角質形成細胞周圍，可有海綿變性、基底細胞液化變性。典型皮疹的表皮細胞壞死更為明顯，血管擴張，紅細胞外滲，水腫明顯，血管周圍淋巴細胞及少數(shù)嗜酸性細胞浸潤。在重癥多形紅斑中，表皮壞死更為明顯，甚至累積全層。

診斷及鑒別診斷

診斷：（1）好發(fā)于青年，春秋季多見。（2）皮損呈多形性，有典型多形性損害，好發(fā)于四肢遠端及面部等。靶形紅斑及虹膜狀紅斑。（3）有前驅癥狀，重型可有粘膜損害及全身癥狀。

鑒別診斷：蕁麻疹及蕁麻疹樣血管炎，凍瘡，玫瑰糠疹，大皰性類天皰瘡，皰疹樣皮炎、二期梅毒，紅斑狼瘡、ssss等。大皰?。禾彀挴彺蟀捫灶愄彀挴徶委?/p>

追查病原，積極尋找病因，給予相應治療，停用一切可疑致敏藥物。系統(tǒng)藥物治療輕癥者口服抗組胺制劑，如開瑞坦（氯雷他啶)、思金(依巴斯?。?、迪皿（鹽酸左西替利嗪）或加用靜注10％葡萄糖酸鈣。重癥型應早期足量運用糖皮質激素，如潑尼松口服或靜點。外用藥物治療原則為消炎、收斂、止癢，預防感染。銀屑病psoriasis

銀屑病又稱為牛皮癬，是免疫介導的多基因遺傳性皮膚病，外傷、感染及藥物等均可誘導易感染者發(fā)病。基本損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑。

病因與發(fā)病機制

銀屑病的確切病因不清。目前認為，銀屑病是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病。（一）遺傳因素：流行病學、HLA分型和全基因掃描分析研究均支持銀屑病的遺傳傾向。20%左右的銀屑病有家族史（二）環(huán)境因素：最易促發(fā)銀屑病的因素是感染，精神緊張和應激事件，外傷，手術，妊娠，吸煙和某些藥物作用等。（三）免疫因素：尋常型銀屑病皮損處淋巴細胞，單核細胞浸潤明顯，尤其是T淋巴細胞真皮浸潤為銀屑病的重要病理特征，表明免疫系統(tǒng)參與該病的發(fā)生和發(fā)展。

臨床上分為尋常型、膿皰型、關節(jié)病型、紅皮病型四種類型，其中尋常型占99％以上。其他類型多由尋常型銀屑病轉化而來。臨床表現(xiàn)

尋常型銀屑病

1、發(fā)病部位：皮損好發(fā)于頭皮、四肢伸側，尤其在肘膝伸側及腰骶部，廣泛對稱分布。2、皮損特點：皮損初起為綠豆大小紅色丘疹，逐漸融合成斑塊，表面有厚層鱗屑，鱗屑呈銀白色。刮除成層鱗屑，猶如輕刮蠟滴，故稱為蠟滴現(xiàn)象；刮去鱗屑又見淡紅色半透明薄膜，稱為薄膜現(xiàn)象；再輕刮去薄膜則出現(xiàn)小出血點，呈露珠狀，稱點狀出血現(xiàn)象即Auspitz征

面部皮損:

點滴狀浸潤性紅斑，丘疹或脂溢性皮炎樣改變頭皮皮損:束狀發(fā)皺褶部位皮損:

鱗屑減少及糜爛、滲出、裂隙粘膜損害:

頰黏膜為白色環(huán)狀斑，龜頭為暗紅色斑塊甲的損害:

頂針狀凹陷

尋常型銀屑病發(fā)展可分為三期：進行期：舊皮損無消退，新皮損不斷出現(xiàn)，皮損浸潤炎癥明顯，周圍可有紅暈，鱗屑較厚，鱗屑較厚，針刺、搔抓、手術等損傷可導致受損部位出現(xiàn)典型的銀屑病皮損，稱為同形反應。靜止期：皮損穩(wěn)定，無新皮損出現(xiàn)，炎癥較輕，鱗屑較多。退行期：皮損縮小或變平，炎癥基本消退，遺留色素減退或色素沉著斑。

急性點滴狀銀屑病常見于青年，發(fā)病前常有咽部鏈球菌感染史。起病急驟，數(shù)天可泛發(fā)全身，皮損為0.3-0.5cm大小的丘疹或斑丘疹，色潮紅，覆以少許鱗屑，癢感程度不等。經適當治療可在數(shù)周內消退，少數(shù)患者可轉化為慢性病程。關節(jié)病性銀屑病

除有銀屑病皮損外，同時出現(xiàn)關節(jié)癥狀，男性多見。為非對稱性外周多關節(jié)炎，遠端指趾關節(jié)紅腫、疼痛、畸形，常從足部開始，漸漸累及其他關節(jié)，重者膝、踝、肩、腕、髖、脊柱等大關節(jié)也可累及，功能受限，關節(jié)毀形，病程慢性，呈進行性發(fā)展。

紅皮病型銀屑病

常因治療不當引起，如尋常型銀屑病進行期及點滴狀銀屑病患者在長期大量服用糖皮質激素后驟然停藥或減藥不當或外用刺激性較強藥物?？砂l(fā)生本病，也可見于膿皰型銀屑病后期。臨床表現(xiàn)為全身彌漫性潮紅浸潤大量脫屑，彌漫損害中見正常皮島。

膿皰型銀屑病

膿皰型銀屑病分為泛發(fā)性和局限性兩型：1.泛發(fā)性膿皰型銀屑病

常急性發(fā)作，迅速出現(xiàn)針尖至粟粒大小、淡黃色或黃白色的淺在性無菌性小膿皰，密集分布，可融合成片狀膿湖，皮損可迅速發(fā)展至全身，伴腫脹和疼痛感。常伴全身癥狀，出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱，呈弛張熱型。一般1-2周后膿皰干燥結痂，病情自然緩解，但可周期性發(fā)作。

2.掌跖膿皰?。浩p局限于手掌及足跖，對稱分布，掌部好發(fā)于大小魚際，可擴展到掌心，手背和手指。皮損為成批發(fā)生在紅斑基礎上的小膿皰。甲常受累，可出現(xiàn)點狀凹陷、橫溝、甲下積膿等。3.連續(xù)性肢端皮炎：常發(fā)生在指端，有時可發(fā)生在腳趾。膿皰消退后可見鱗屑和痂。組織病理學檢查

尋常型銀屑病的組織病理學表現(xiàn)為表皮角化過度伴融合性角化不全，可見Munro微膿腫。顆粒層明顯減少或消失，棘層增厚，表皮突整齊向下延伸，真皮乳頭上方棘層變薄，毛細血管擴張，周圍可見淋巴細胞、中性粒細胞等浸潤。紅皮病型銀屑病主要為真皮淺層血管擴張充血更明顯。診斷及鑒別診斷

診斷好發(fā)部位：頭皮、四肢伸側、肘膝對稱發(fā)生；皮疹特點：銀白色鱗屑，薄膜現(xiàn)象及點狀出血；病程慢性，多為夏輕冬重，反復發(fā)作。特殊病理改變。鑒別診斷：

脂溢性皮炎，頭癬，二期梅毒疹，扁平苔蘚，慢性濕疹。治療

（一)外用藥物治療

1糖皮質激素不能大面積長期應用

2維A酸類軟膏他扎羅汀

3維生素D3衍生物不宜超過體表面積的40%4角質促成劑蒽林不易用于皺褶部

（二）系統(tǒng)藥物治療1免疫抑制劑：甲氨蝶呤他克莫司雷公藤多甙2維A酸類：阿維A膠囊3抗生素類：急性點滴狀銀屑病伴有咽部鏈球菌感染者，泛發(fā)性膿皰型銀屑病4糖皮質激素：不主張用于尋常型銀屑病

（三）生物制劑（四）物理療法

1UVB（中波紫外線）光療：窄波UVB用于中重度銀屑病和局部頑固性皮損的治療，可單用或聯(lián)用，每周2-3次。劑量為最小紅斑量。2光化學療法：內服或外用補骨脂素后用長波紫外線照射3浴療：水浴礦泉浴焦油浴糖浴藥浴玫瑰糠疹Pityriasis

rosea

玫瑰糠疹是一種具有特征性皮損的炎癥性自限性皮膚病。典型皮損為覆有領圈狀糠狀鱗屑的玫瑰色斑疹。

10-40歲中青年，春秋季節(jié)多見。發(fā)病率約為0.1%，男女沒有明顯差異

不明確，多認為與病毒感染（如人皰疹病毒）有關。細胞免疫反應可能參與本病的發(fā)生。病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)發(fā)病部位：四肢近端、軀干皮疹特點：

大多數(shù)患者先出現(xiàn)一個直徑2～3cm的圓形或橢圓形橙紅色斑疹,上覆有細小鱗屑,幾日后此斑逐漸增大,

稱為母斑1～2周后，漸在四肢近端及軀干出現(xiàn)多數(shù)斑疹，長軸與皮紋平行。常伴不同程度的瘙癢。有自限性。組織病理學檢查無特異性。常表現(xiàn)為：表皮局灶性角化不全及棘層輕度肥厚，有細胞內水腫及海綿形成；真皮上部水腫，毛細血管擴張并有淋巴細胞浸潤。診斷和鑒別診斷

診斷：

春秋季多見，好發(fā)于中青年，病程有自限性，無明顯自覺癥狀。