腦梗死病人的護(hù)理

神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

湖北省高職高專護(hù)理類專業(yè)規(guī)劃教材----內(nèi)科護(hù)理學(xué)

腦梗死病人的護(hù)理患者，男，68歲。身高176cm,體重78Kg。2小時(shí)前起床時(shí)自感右側(cè)肢體無力和言語不清，伴頭暈，無頭痛。既往有高血壓病史15年，糖尿病病史10年。身體評(píng)估：T36°，P80次／分，R18次／分，BP160／95mmHg。神志清晰，表情焦慮，運(yùn)動(dòng)性失語，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，Babinski征陽(yáng)性。問題：（1）該病人可能為何種疾?。亢螘r(shí)進(jìn)行頭顱CT檢查會(huì)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)？（2）疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素有哪些？如何進(jìn)行日常生活行為指導(dǎo)？（3）病人目前存在的三個(gè)主要護(hù)理問題是什么？導(dǎo)學(xué)案例教學(xué)目標(biāo)

熟練掌握腦梗死的定義能準(zhǔn)確說出腦梗死主要原因及臨床常見類型能夠識(shí)別腦血栓形成的臨床癥狀和分型熟練掌握腦血栓形成的常見病因掌握腦血栓形成的治療方法能夠?qū)δX血栓形成的病人進(jìn)行最佳的護(hù)理能夠掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)及搶救要點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（atheroscleroticthromboticcerebralinfarction）在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。是最常見的腦血管疾病，也是腦梗死最常見的臨床類型，約占全部腦梗死的60%。腦血栓形成（

cerebralthrombosis，CT）概述病因1．腦動(dòng)脈粥樣硬化2．腦動(dòng)脈炎3．其他真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血、腦淀粉樣血管病、顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。發(fā)病機(jī)制臨床分型1）完全型起病后6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。2）進(jìn)展型發(fā)病后癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。3）緩慢進(jìn)展型起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展；多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關(guān)。護(hù)理評(píng)估4）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，但在1~3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥?？赡芘c缺血未導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速而充分地代償，發(fā)生的血栓不牢固，伴發(fā)的血管痙攣及時(shí)解除等有關(guān)。3.心理-社會(huì)支持狀況護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估4.輔助檢查血液檢查包括血常規(guī)、血流變、血糖、血脂、腎功能、凝血功能有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死危險(xiǎn)因素和病因影像學(xué)檢查頭顱CT、MRI、血管造影可顯示腦梗死的部位、范圍、血管分布TCD腦梗死后頭顱CT5.治療原則及主要措施卒中病人應(yīng)收入卒中單元治療原則：超早期、個(gè)體化和整體化急性期治療恢復(fù)期治療護(hù)理評(píng)估急性期治療1）早期溶栓在發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓（rt-PA，UK）2）調(diào)整血壓急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時(shí)稍高水平3）防治腦水腫高顱壓征象時(shí)，應(yīng)用藥物（呋塞米、20%甘露醇）4）控制血糖護(hù)理評(píng)估恢復(fù)期治療進(jìn)入恢復(fù)期后，病人的患側(cè)肢體由遲緩性癱瘓逐漸進(jìn)入痙攣性癱瘓。1）繼續(xù)穩(wěn)定病情2）康復(fù)治療物理療法、針灸言語訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練合理使用各種支具護(hù)理評(píng)估1．有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。2．焦慮/抑郁與癱瘓、失語、缺少社會(huì)支持及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3．知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療、護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)。常用護(hù)理診斷/問題肌力分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）。2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力，即無能抬起。3級(jí)肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)正常肌力。1.病人能掌握肢體功能鍛煉的方法并主動(dòng)配合進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。2.能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需求，能掌握語言功能訓(xùn)練的方法并主動(dòng)配合康復(fù)活動(dòng)，語言表達(dá)能力逐步增強(qiáng)。3.能掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，并主動(dòng)配合進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足，吞咽功能逐漸恢復(fù)。護(hù)理目標(biāo)3.心理護(hù)理關(guān)心、尊重病人，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受多與病人和家屬溝通4.用藥護(hù)理（1）溶栓和抗凝藥物：嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)BT、PT、APTT，觀察有無黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等出血表現(xiàn)；觀察有無并發(fā)顱內(nèi)出血；觀察有無栓子脫落所致其他部位栓塞的表現(xiàn)。（2）甘露醇：監(jiān)測(cè)尿量及尿液顏色；有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等低顱壓綜合征的表現(xiàn)。

護(hù)理措施及健康指導(dǎo)5.語言康復(fù)護(hù)理溝通方法指導(dǎo)提問簡(jiǎn)單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢(shì)溝通安靜的語言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。語言康復(fù)訓(xùn)練肌群運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練等由少到多、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜原則，循序漸進(jìn)。護(hù)理措施及健康指導(dǎo)吞咽方法選擇空吞咽和吞咽食物交替進(jìn)行；側(cè)方吞咽：吞咽時(shí)頭側(cè)向健側(cè)肩部；點(diǎn)頭樣吞咽；不能吞咽的病人給予鼻飼飲食。

防止窒息-進(jìn)食前應(yīng)注意休息；保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜、舒適；減少進(jìn)餐時(shí)環(huán)境中分散注意力的干擾因素護(hù)理措施及健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)-飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等。疾病知識(shí)指導(dǎo)-用藥指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)鼓勵(lì)生活自理護(hù)理措施及健康指導(dǎo)1．病人掌握了肢體功能鍛煉的方法并在醫(yī)護(hù)人員和家屬協(xié)助下主動(dòng)活動(dòng)，肌力增強(qiáng)，生活自理能力提高，無壓瘡和墜積性肺