人口老齡化與醫(yī)療保險(xiǎn)制度中國的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)-第1篇

人口老齡化與醫(yī)療保險(xiǎn)制度中國的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

一、我國人口老齡化綜述及發(fā)展回顧隨著人口平均壽命的不斷延長，被稱為“銀發(fā)浪潮”的人口老齡化成為各國都要面臨的問題。人口老齡化所帶來的老年人問題主要集中在兩個(gè)方面：一是老年經(jīng)濟(jì)問題；二是老年健康問題。左學(xué)金(2006)認(rèn)為，由于人口生育率、出生率的下降和人口預(yù)期壽命的延長，到本世紀(jì)末，我國將是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的老齡化社會(huì)。人口老齡化將成為長期影響我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的重要制約因素，成為21世紀(jì)我國始終面臨的具有全局性的重大社會(huì)問題。①由于各國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和文化的差異，老齡化給各國帶來的問題和問題的難度也具有很大的差異，其對(duì)社會(huì)保障制度不夠健全并存在“未富先老”現(xiàn)象的中國更是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。隨著我國老年人口比重的提高，相應(yīng)的醫(yī)療需求和老年照料需求迅速上升，但社會(huì)供給大大滯后于需求，若不能有效解決這一突出的供需矛盾，將給我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來極大的不利影響。（一）我國人口老齡化問題及其與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展關(guān)系綜述一般的，人口老齡化是指總?cè)丝谥幸蚰贻p人口數(shù)量減少、年長人口數(shù)量增加而導(dǎo)致的老年人口比例相應(yīng)增長的動(dòng)態(tài)過程。人口老齡化的具體標(biāo)準(zhǔn)是國際上通常把60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為國家或地區(qū)是否進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。我國是在經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)情況下進(jìn)入老齡社會(huì)的，這使建立伊始的社會(huì)保障體系難堪重負(fù)。目前，我國不僅是世界上人口數(shù)量最多的國家，也是老年人口數(shù)量最多的國家。與其他已經(jīng)成為老年型國家的人口老化歷程相比，中國的人口老化具有三個(gè)突出的特點(diǎn)：一是人口老化速度和老年人口的絕對(duì)數(shù)增長快；二是人口老化發(fā)展速度過快，超過了當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平承受的“負(fù)擔(dān)”；三是人口老齡化發(fā)生在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)階段。中國人口的年齡結(jié)構(gòu)迅速地老化，年齡結(jié)構(gòu)也由成年型轉(zhuǎn)變?yōu)槔夏晷停鱾€(gè)時(shí)期的老化速度有很大的差異。具體說來，中國的人口老化過程大致可分為三個(gè)階段：第一階段為1990～2000年，中國人口由成年型向老年型轉(zhuǎn)變；第二階段為2000～2020年，這時(shí)中國將變成典型的老年型人口的國家；第三階段為2020～2050年，這一階段將是中國人口老化的嚴(yán)重階段。更令人擔(dān)憂的是，在中國人口總體老化的同時(shí)，老年人口內(nèi)部也在不斷老化。據(jù)人口學(xué)家預(yù)測，下世紀(jì)上半葉高齡老人每年平均增長速度是51‰，而65歲以上老年人每年平均增長速度為29‰，總?cè)丝谠谶_(dá)到峰值前每年平均增長速度可能只有7‰。毫無疑問，高齡老人是增長速度最快的人群，而老齡工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)在高齡老人，因?yàn)榇蠖鄶?shù)60～70歲的老年人尚有生活自理能力，而80歲以上的老年人最需要照料，帶病生存甚至臥床不起的概率最高。龐大的“中老年”和“老老年”人口無疑會(huì)給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。②近幾年來，我國許多學(xué)者專家等對(duì)人口老化問題與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)系進(jìn)行了一些研究，積累了一批文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)。如姜向群、萬紅霞(2004)分析了中國老年人的醫(yī)療需求、醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革對(duì)老年人的影響，以及人口老齡化對(duì)中國醫(yī)療保險(xiǎn)的影響，提出了旨在提倡離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌，建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用支出的制約機(jī)制，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)低收入弱勢老年群體的醫(yī)療保障問題給予特殊關(guān)注的建議。③李雯、溫小霓(2006)通過建立宏觀經(jīng)濟(jì)中實(shí)現(xiàn)穩(wěn)態(tài)的模型，獲得了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最優(yōu)化水平模型，從而得出在不同的人口自然增長率下，需要的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的大小是不同的。人口自然增長率如果為負(fù)，也就是說人口年齡結(jié)構(gòu)趨于老齡化，需要的基金量增加；相應(yīng)的，如果人口自然增長率為正，即年輕人的比重增多，所需基金的量減少④。何平平(2006)依據(jù)中國1978～2003年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，考察了經(jīng)濟(jì)增長、人口老齡化與中國醫(yī)療費(fèi)用增長之間的關(guān)系。分析發(fā)現(xiàn)：中國醫(yī)療費(fèi)用增長不僅受經(jīng)濟(jì)增長的影響，而且也受人口老齡化的影響，并且人口老齡化對(duì)中國醫(yī)療費(fèi)用增長的影響明顯高于經(jīng)濟(jì)增長對(duì)中國醫(yī)療費(fèi)用增長的影響等等。隨著我國人口老齡化的加劇，給醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行帶來了挑戰(zhàn)⑤。張媛(2006)在分析人口老齡化發(fā)展趨勢和對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用影響的基礎(chǔ)上，提出了進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資機(jī)制和疾病補(bǔ)助政策的建議。⑥隨著我國人口老齡化這一不可避免的客觀現(xiàn)實(shí)的到來，對(duì)人口老化與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的關(guān)系的研究已經(jīng)迫在眉睫，認(rèn)清這種關(guān)系對(duì)于制定中國下一世紀(jì)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略具有非常重要的戰(zhàn)略意義。作為與經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)然也需要在適應(yīng)人口老齡化基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)與完善。同時(shí)，我國在制定相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，必須考慮到未來中國人口老化的客觀事實(shí)，實(shí)現(xiàn)人口老齡化背景下醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理設(shè)計(jì)和規(guī)范。只有這樣，才能使我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)全面、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)、健康的發(fā)展。（二）我國人口老齡化問題認(rèn)知?dú)v程及現(xiàn)狀分析與一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家相比，直到20世紀(jì)80年代初期我國才開始對(duì)人口老齡化研究加以重視。截至目前，也僅有20多年的歷史。1981年10月，我國政府首次派團(tuán)參加亞太經(jīng)社理事會(huì)的亞太地區(qū)政府間預(yù)備會(huì)，會(huì)議上中國代表團(tuán)介紹了我國的老年事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r，但同時(shí)認(rèn)為我國是社會(huì)主義國家，人口永遠(yuǎn)不會(huì)老齡化。這一觀點(diǎn)使許多國家的代表對(duì)此感到大惑不解。⑦1982年，國務(wù)院正式批準(zhǔn)成立中國老齡問題全國委員會(huì)，并出席了聯(lián)合國在維也納召開的“老齡問題世界大會(huì)”。自此，我國老齡事業(yè)才有了長足發(fā)展。[4]國家統(tǒng)計(jì)局2008年2月28日發(fā)布的《2007年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》表明，2007年年末全國總?cè)丝跒?32129萬人，全國60歲以上老人為15340萬，占總?cè)丝诘?1.6%；其中65歲及以上老人為10636萬，占總?cè)丝诘?.1%。而到了2008年末這幾項(xiàng)指標(biāo)都有不同程度的上升，2008年年末全國總?cè)丝跒?32802萬人，全國60歲以上老人為15989萬，占總?cè)丝诘?2.0%；其中65歲及以上老人為10956萬，占總?cè)丝诘?.3%（見下表）。預(yù)計(jì)我國老齡化程度還會(huì)進(jìn)一步加劇。據(jù)中國人口信息研究中心測算，到2020年，我國老齡化水平將達(dá)到16.61%；到2050年，我國老年人口總量預(yù)計(jì)將達(dá)到4.38億，老齡化水平將推進(jìn)到28.76%，即在本世紀(jì)前半葉，人口老齡化將經(jīng)歷從起步、加快到高峰的發(fā)展過程。由于老年人生理機(jī)能衰退，健康水平下降，患病率增高，老年人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要量也遠(yuǎn)高于其他人群。此外，我國目前人口老齡化還存在著老年人口多（我國人口基數(shù)大而形成老年人口多）、人口老齡化進(jìn)展快、未富先老、人口老齡化發(fā)展地區(qū)差異較大（具有由東向西的區(qū)域梯次特征，東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)明顯快于西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)）等現(xiàn)狀。二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展分析醫(yī)療保障，是政府為其社會(huì)成員提供基本的醫(yī)療保健、疾病治療、醫(yī)療救助等項(xiàng)目，保證人們公平獲得醫(yī)療服務(wù)的一種制度。它是社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行的穩(wěn)定器，是社會(huì)保障體系的重要組成部分，越來越受到世界各國政府的重視。我國的醫(yī)療保障制度經(jīng)過近二十年的改革探索，目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初具規(guī)模，但制度還不夠完善，保障范圍和水平還很低，還沒有達(dá)到“人人享有衛(wèi)生保健”的基本目標(biāo)。因此，選擇一個(gè)集世界各國醫(yī)療保障之專長，并與我國的國情和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，覆蓋全民的、高度發(fā)達(dá)的醫(yī)療保障制度，是我國醫(yī)療保障制度改革面臨的主要任務(wù)。（一）我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展歷程的簡要回顧與現(xiàn)狀分析我國的醫(yī)療保障制度根據(jù)享受對(duì)象可以分為城市醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。農(nóng)村合作醫(yī)療，起源于20世紀(jì)40年代陜甘寧邊區(qū)的“醫(yī)療合作社”，到1979年，全國90%以上的生產(chǎn)大隊(duì)辦起了合作醫(yī)療。其經(jīng)費(fèi)來源個(gè)人和社區(qū)集體共同負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)80年代，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生重大變化，合作醫(yī)療由于沒有及時(shí)地進(jìn)行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆蓋面占農(nóng)村人口的10%。[6]2007年末，全國參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)為20107萬人，比上年末增加1341萬人。參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)22051萬人，增加6319萬人。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)17983萬人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)4068萬人。參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工3131萬人，增加764萬人。參加失業(yè)保險(xiǎn)的人數(shù)11645萬人，增加458萬人。參加工傷保險(xiǎn)的人數(shù)12155萬人，增加1887萬人。其中參保農(nóng)民工3966萬人，增加1429萬人。參加生育保險(xiǎn)的人數(shù)7755萬人，增加1296萬人。2448個(gè)縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，7.3億農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金累計(jì)支出總額為220億元，累積受益2.6億人次。全年城市醫(yī)療救助407萬人次，比上年增長117.2%。農(nóng)村醫(yī)療救助603萬人次，增長150.1%。民政部門資助農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)達(dá)2306萬人次。⑧而到了2008年末，全國參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)為21890萬人，比上年末增加1753萬人。參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)31698萬人，增加9387萬人。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)20048萬人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)11650萬人。參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工4249萬人，增加1118萬人。參加失業(yè)保險(xiǎn)的人數(shù)12400萬人，增加755萬人。參加工傷保險(xiǎn)的人數(shù)13810萬人，增加1637萬人。其中參加工傷保險(xiǎn)農(nóng)民工4976萬人，增加996萬人。參加生育保險(xiǎn)的人數(shù)9181萬人，增加1406萬人。2729個(gè)縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率91.5%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金累計(jì)支出總額為429億元，累積受益3.7億人次。全年城市醫(yī)療救助513萬人次，比上年增長16.0%。農(nóng)村醫(yī)療救助936萬人次，增長148.0%。民政部門資助農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)達(dá)2780萬人次。⑨我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)取得了較快的發(fā)展。我國新型的醫(yī)療保障制度從建立到現(xiàn)在只有十年左右，無論從制度設(shè)計(jì)的合理程度還是基金積累的充足程度，都很難適應(yīng)實(shí)際的需求。就現(xiàn)有情況來看，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)以下特征：1.資金緊張。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的資金來源是在職職工工資的8%和政府提供的津貼，籌資比例的高低取決于人口狀況，包括投保人口的年齡結(jié)構(gòu)、投保人的范圍、繳費(fèi)基礎(chǔ)等。如老年人口。老年人隨著生理功能的減退，機(jī)體抵抗力下降，疾病發(fā)病率大大高于其他人群。有研究表明，65歲以上老年人的醫(yī)療支出是青年人醫(yī)療支出的近3倍。[7]我國人口老齡化的速度高于其他工業(yè)化國家，而同時(shí)目前有經(jīng)濟(jì)能力繳納保費(fèi)的人數(shù)卻在逐漸下降，造成醫(yī)保資金更為緊張。⑩2.醫(yī)療保障范圍覆蓋小。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口在遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候無法得到政府的援助。改革中的醫(yī)療保險(xiǎn)制度僅覆蓋了城鎮(zhèn)在職人口，而其家屬并未包括在內(nèi)，廣大農(nóng)村人口更是被排除在制度之外。這一缺乏公平性的制度僅僅是少數(shù)人的制度，其投入產(chǎn)出比即使再高，保障效果即使再好，也很難稱得上是良好的保障制度。我國傳統(tǒng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭保障為主，只是自20世紀(jì)90年代末期建立了城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度，實(shí)行了少量的醫(yī)療救助，特別是實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，職工家屬半費(fèi)醫(yī)療制度形同虛設(shè)，絕大部分城鎮(zhèn)居民自費(fèi)醫(yī)療，由此導(dǎo)致了部分生病居民因病致窮、因病致困，有的甚至放棄治療，由此導(dǎo)致了許多社會(huì)性問題。3.醫(yī)療服務(wù)和保障水平不均衡。我國目前的醫(yī)療保障制度存在著嚴(yán)重的不均衡現(xiàn)象。城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、社會(huì)階層之間享受的醫(yī)療服務(wù)差距越來越大。貧困地區(qū)由于籌資能力較差，所以導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的匱乏，醫(yī)療資源的缺失，而富裕地區(qū)則因?yàn)榻?jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)，資金的籌集比較容易，醫(yī)療資源豐富，從而醫(yī)療服務(wù)提供相對(duì)較好。城市中大量在非正式部門中的工作人員、從非正式部門退休的老人，都無法獲得社會(huì)醫(yī)療保障，而這些人恰恰正需要醫(yī)療保障制度的幫助。（二）我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的制約因素以及存在的問題我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的漏洞和資源分配與使用的不合理會(huì)放大我們解決老年醫(yī)療問題的難度。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度依然存在諸多問題：1.沒有顯示出社會(huì)公平性。到目前為止，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群不足1億，不到總?cè)丝诘?/12，絕大多數(shù)人群尤其是廣大農(nóng)民沒有醫(yī)療保障。盡管我們在農(nóng)村推行的是與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制不同的合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級(jí)財(cái)政等諸多限制，實(shí)施狀況令人擔(dān)憂，看病難的問題并沒有得到很好的解決。2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問題。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。我國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險(xiǎn)深度和廣度上的缺口，需要依靠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)靈活便利，自由選擇性強(qiáng)，能夠提高社會(huì)醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運(yùn)作機(jī)制也可以為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理所借鑒，以促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的規(guī)范化、科學(xué)化。因此，只有將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)體系更加科學(xué)和完善。然而，我國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步不久，還存在相當(dāng)大的發(fā)展障礙。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革問題。我國醫(yī)療服務(wù)市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環(huán)境。[8]政府直接擁有和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，把主要精力放在辦醫(yī)院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫(yī)院利益的保護(hù)者。這限制了其他產(chǎn)權(quán)形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，市場因?yàn)槿狈Ω偁幎官Y源配置效率低下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、濫檢查、濫開藥、服務(wù)質(zhì)量差，直接受害的是普通的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者。從縱向上來看，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理是主要問題。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)失衡，資源浪費(fèi)與短缺并存，運(yùn)行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源需要重新整合。三、人口老齡化與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)生關(guān)系中國與日本都屬于快速老齡化類型，但日本在20世紀(jì)70年代初進(jìn)入人口老齡化時(shí)，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平已經(jīng)達(dá)到發(fā)達(dá)國家的標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受力很強(qiáng)，西歐、北歐和北美等國家屬于慢速人口老齡化地區(qū)（胡月等，2004）。毫無疑問，發(fā)達(dá)國家在應(yīng)對(duì)老齡化問題時(shí)有強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力作后盾，而我國當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)實(shí)力在應(yīng)對(duì)老年化時(shí)則顯得捉襟見肘，社會(huì)保障制度尚不健全。若考慮到我國的醫(yī)療保障體系存在著諸多的漏洞和資源分配的不合理，人口老齡化對(duì)我國醫(yī)療保障制度的多重影響也是毋庸置疑的。（一）人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響1.人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，所帶來的醫(yī)療衛(wèi)生保健問題也日漸突出。一般人到45歲以后進(jìn)入個(gè)人一生的發(fā)病期，到60歲便進(jìn)入人生的生病高峰期。老齡化居高不下的患病率是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的一個(gè)重要原因。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，許多價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器、設(shè)備、檢查和治療手段的運(yùn)用，使醫(yī)療費(fèi)用上升更快；另一方面，我國人口老齡化具有老年人口基數(shù)較大，老齡化進(jìn)程較快的特點(diǎn)，直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大幅度上漲，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)。2.人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資的沖擊。由于目前采用以在職職工工資總額為基數(shù)的籌資模式。人口老齡化將使得醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)人群相對(duì)縮小，受益人群相對(duì)擴(kuò)大。這樣的“一增一減”，無疑加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)壓力。同時(shí)，由于我國尚處于社會(huì)主義初級(jí)階段，生產(chǎn)力水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低，相當(dāng)一部分企業(yè)經(jīng)營困難，醫(yī)保基金的承受能力比較低。3.人口老齡化的快速發(fā)展加重了社會(huì)勞動(dòng)人口的負(fù)擔(dān)。人口老齡化進(jìn)一步改變了我國的撫養(yǎng)比。在目前情況下，由于長期以來醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用體系的不均衡，我國老年人群基本上不存在醫(yī)療費(fèi)用的儲(chǔ)蓄，他們的醫(yī)療費(fèi)用主要是由現(xiàn)在的社會(huì)勞動(dòng)人口來承擔(dān)。以統(tǒng)一籌集資金、現(xiàn)收現(xiàn)付、短期收支平衡以實(shí)現(xiàn)互助互濟(jì)，社會(huì)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)把老年人的醫(yī)療費(fèi)用全部加諸于當(dāng)前社會(huì)勞動(dòng)者身上，就會(huì)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“代際轉(zhuǎn)移”問題，社會(huì)勞動(dòng)人口不堪重負(fù)，從而造成嚴(yán)重的社會(huì)問題。（二）應(yīng)對(duì)人口老齡化，設(shè)計(jì)符合我國國情、符合各地實(shí)際情況的醫(yī)療制度所謂適合中國國情就是要在整個(gè)國家的宏觀范圍上制定統(tǒng)一的政策來規(guī)定全國大的基本框架，在各地區(qū)的具體實(shí)踐中來進(jìn)行具體的指導(dǎo)。而符合各地實(shí)際情況的醫(yī)療制度就是根據(jù)各個(gè)地區(qū)的不同情況因地制宜地探索本地的具體醫(yī)療措施，根據(jù)特殊群體的特殊需求、特殊經(jīng)濟(jì)狀況，根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)的服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療資源的供求狀況，根據(jù)當(dāng)?shù)氐氖杖胨胶拖M(fèi)水平來制定與其相匹配的措施與辦法。主要是政策制定者與政策目標(biāo)團(tuán)體甚至于其他政策主體之間在醫(yī)療保障制度改革過程中的看法和思路要統(tǒng)一，以減少改革的阻力和不必要的障礙。政策制定者要經(jīng)過反復(fù)的調(diào)查研究，聽取多方面的意見建議，采取專家論證、民意調(diào)查、實(shí)地調(diào)查等方式公開政策的制定全過程，特別要綜合醫(yī)療改革過程中所要涉及的主要目標(biāo)團(tuán)體的意見和建議，同時(shí)應(yīng)注意各個(gè)群體的協(xié)調(diào)性。這些目標(biāo)團(tuán)體包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥店、患者、民眾、醫(yī)療從業(yè)人員以及原醫(yī)療保障制度所覆蓋的各群體等。要保證以上各方的意見與改革思路的統(tǒng)一，還要包括醫(yī)療保障制度改革過程中的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和工作人員的堅(jiān)決認(rèn)同和支持。中央主持醫(yī)療保障制度改革的主要部門要加大力度，做好統(tǒng)一思路的工作，做好宣傳、下達(dá)、督促、監(jiān)督工作，只有這樣才能減少改革之路的障礙和阻力。四、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國際借鑒及其在我國發(fā)展的框架思路人口老齡化使老年人的醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)總支出的比例不斷增加。為應(yīng)對(duì)人口老齡化的各種影響，日本和歐洲一些國家實(shí)行了長期看護(hù)保險(xiǎn)方案作為法定養(yǎng)老、健康、事故和失業(yè)保險(xiǎn)系統(tǒng)的補(bǔ)充。美國聯(lián)邦政府也建立了專門的老年醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare)，解決老年人群的醫(yī)療需要（徐麗，2005）。由于人口老齡化，并且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)補(bǔ)助體系的費(fèi)用不斷增長，將長期看護(hù)保險(xiǎn)納入社會(huì)保障體系的國家將會(huì)越來越多。有鑒于此，我國目前同樣面臨人口快速老齡化問題，設(shè)立專門的老人醫(yī)療保險(xiǎn)制度，或者實(shí)行以老人醫(yī)療為重點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是必要的，也是必需的。（一）國外相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展述評(píng)1.美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度(11)。美國是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的高福利國家，其醫(yī)療保險(xiǎn)體系的形成可以追溯到20世紀(jì)20年代。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政治制度、社會(huì)制度、文化傳統(tǒng)等因素的影響，美國醫(yī)療保險(xiǎn)體系經(jīng)過長期的發(fā)展和不斷完善，形成了鮮明的特點(diǎn)，其中市場化、兼容性、科學(xué)管理性構(gòu)成了美國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要特點(diǎn)，這些特點(diǎn)發(fā)揮著有效的社會(huì)功能，對(duì)美國社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展和提高美國人口的身體素質(zhì)有著重要的作用（高芳英，2006）。目前美國是唯一沒有實(shí)施全民社會(huì)健康保險(xiǎn)的西方發(fā)達(dá)國家，美國政府僅負(fù)擔(dān)老人和窮人等特殊人群的社會(huì)醫(yī)療保障，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也以私立為主，大多數(shù)國民通過自愿參加商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)獲得衛(wèi)生服務(wù)。美國政府主辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括：①醫(yī)療照顧計(jì)劃，主要提供給老年人社會(huì)醫(yī)療保障，年輕人在工作期間繳費(fèi)，但只有退休后才能享受。②醫(yī)療救助計(jì)劃，對(duì)符合貧困救助標(biāo)準(zhǔn)的特殊人群提供免費(fèi)醫(yī)療保障。美國的大部分國民被私人醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋，個(gè)人投保后，在保險(xiǎn)合同規(guī)定的范圍內(nèi)患病就醫(yī)時(shí)，只需繳納少量費(fèi)用，其余費(fèi)用通過商業(yè)保險(xiǎn)公司支付。美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最大特點(diǎn)就是政府作用一直低于市場。雇主早于政府介入醫(yī)療保障，政府的作用相對(duì)有限，政府給予雇主在提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面較大的自主選擇權(quán)。③長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。人口的老齡化使得美國長期護(hù)理的社會(huì)需求迅速上升。醫(yī)療照顧制度只能為老年人提供短期的專業(yè)護(hù)理保障，醫(yī)療補(bǔ)助制度只能為貧困老人提供長期護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償，而對(duì)于廣大老年人來說，長期護(hù)理的巨額費(fèi)用仍無法得到保障。因此，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生。美國長期護(hù)理保險(xiǎn)形成于20世紀(jì)80年代，屬于商業(yè)性老年保險(xiǎn)，由投保人通過購買護(hù)理保險(xiǎn)合同方式自愿參加，承保被保險(xiǎn)人接受個(gè)人護(hù)理服務(wù)而發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用。保險(xiǎn)費(fèi)用交納靈活，主要提供專業(yè)護(hù)理、中級(jí)護(hù)理及日常護(hù)理。目前，家庭護(hù)理在美國長期護(hù)理保險(xiǎn)中比重越來越大，越來越多的患者傾向于在家中接受護(hù)理服務(wù)，方便而且可以降低護(hù)理費(fèi)用。整體看來，美國長期護(hù)理保險(xiǎn)是一種選擇性承保，商業(yè)保險(xiǎn)傾向較重，健康狀況差的人一般不能投保。保險(xiǎn)費(fèi)的交納與保險(xiǎn)人的年齡、選擇的最高給付額、給付期和等待期等因素有關(guān)，年齡越大、最高給付額越高、給付期越長、等待期越短，所需交納的保險(xiǎn)費(fèi)用就越高。2.日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。戰(zhàn)后日本逐步建立了比較完整和成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，獲得了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可和好評(píng)。從世界范圍來看，日本是一個(gè)醫(yī)療體制健全、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平高、國民的醫(yī)療保障做得很好的國家。20世紀(jì)70年代日本步入老齡化社會(huì)。面對(duì)老齡化帶來的問題，日本采取護(hù)理保險(xiǎn)制度以及與覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的有機(jī)結(jié)合，取得了很大成效，值得我們借鑒[11]。日本政府主辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括：①高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度。又稱老人保健制度，該制度規(guī)定70歲以上的高齡者及65歲以上的癱瘓老人，無論以前加入何種醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用最終通過高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度予以給付。資金來源主要由國家財(cái)政、地方財(cái)政及其他醫(yī)療制度提供的老人保健公積金三方面構(gòu)成。②退休者醫(yī)療制度。被雇傭者保險(xiǎn)的參加者及其家屬在退休后，其年齡尚未達(dá)到高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求的，自動(dòng)轉(zhuǎn)入退休者醫(yī)療制度。③老年護(hù)理保險(xiǎn)制度。隨著日本老齡化和少子女化問題的日益突出，日本政府于2000年開始實(shí)施老年護(hù)理保險(xiǎn)制度。該制度由政府強(qiáng)制實(shí)施，40歲以上公民無論身體狀況好壞均要參加。日本老年護(hù)理保險(xiǎn)制度體現(xiàn)老年福利制度與老年醫(yī)療保健制度的結(jié)合，擴(kuò)展了服務(wù)內(nèi)容，適應(yīng)老年人對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)多層次需求，減少醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，提高了老年人的保健水平。但近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化以及老齡化步伐加快，醫(yī)藥費(fèi)不斷攀升，保險(xiǎn)費(fèi)嚴(yán)重不足，現(xiàn)行醫(yī)療制度的不穩(wěn)定因素增加，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性成為人們關(guān)注的話題。但日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度較為先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)依然值得我們借鑒。（二）我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的框架思路醫(yī)療保險(xiǎn)不是一個(gè)孤立的制度，作為現(xiàn)代社會(huì)制度的一個(gè)環(huán)節(jié)，與其他制度共同構(gòu)成了現(xiàn)代社會(huì)的有機(jī)組成部分，成為當(dāng)前社會(huì)保障體系的重要組成部分。面對(duì)人口老齡化日益嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，為防患于未然，確保老年人能夠“老有所醫(yī)”，我們應(yīng)當(dāng)將人口老齡化作為一個(gè)非常嚴(yán)峻的問題來應(yīng)對(duì)。在此背景下，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度亟待相應(yīng)的政策措施。1.政府在老年醫(yī)療保障中應(yīng)起到主導(dǎo)作用。在建立老年社會(huì)保障體系中，政府應(yīng)積極承擔(dān)責(zé)任，保障老年人基本醫(yī)療和護(hù)理需求?！袄嫌兴t(yī)”是一個(gè)國家發(fā)展水平的重要標(biāo)志。如果一個(gè)社會(huì)中有相當(dāng)部分老年人基本醫(yī)療需求尚無法滿足，不僅會(huì)對(duì)患者及其家庭構(gòu)成威脅，也會(huì)加重全社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)以及人力資源損失等一系列問題，全社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)成本也會(huì)大幅度上升。很多研究已表明，當(dāng)前老年人群初級(jí)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在相當(dāng)多的問題，核心就是政府責(zé)任不足。要突出政府在老年醫(yī)療保障體系中的主導(dǎo)作用。譬如，美國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助以及日本的高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)等，政府是主要的組織者和籌資者，還是最終的監(jiān)管者。2.建立多層次老年醫(yī)療保障體系。目前在我國，對(duì)于老年人的醫(yī)療保障體系還比較單一，所以應(yīng)當(dāng)借鑒較為發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立針對(duì)不同年齡層次的老年人設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)，特別減免75歲以上老年人的保險(xiǎn)費(fèi)或醫(yī)療費(fèi)用，以適應(yīng)了老年人不同層次的醫(yī)療需求，減輕老年人的負(fù)擔(dān)，保障老年人的醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。比如美國的醫(yī)療照顧制度是針對(duì)65歲以上老年人，而日本開展的高齡醫(yī)療保險(xiǎn)制度是針對(duì)70歲以上高齡者及65歲以上的癱瘓老人，他們都是屬于分年齡層次的針對(duì)不同階段老年人的保險(xiǎn)制度。3.逐步建立和完善老年護(hù)理保險(xiǎn)制度。目前，我國老齡化程度已相當(dāng)嚴(yán)重，老年人口總量居世界第一，老齡化發(fā)展速度遠(yuǎn)高于西方國家，且地區(qū)發(fā)展不平衡。然而，中國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平卻比西方國家低。不僅如此，中國老齡化是建立在獨(dú)生子女政策“421”家庭結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上的。一對(duì)年輕夫婦既要工作，又要照顧一個(gè)孩子和雙方四個(gè)老人，家庭護(hù)理保障作用明顯不足。而長期住院護(hù)理或享受專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理所需的費(fèi)用又非普通家庭能夠承受。結(jié)果導(dǎo)致中國較高的人均預(yù)期壽命和較低的人均健康預(yù)期壽命并存，老年人生活質(zhì)量堪憂（徐麗，2005）。因此，建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度已成為廣大老年人及其家人的迫切要求。我們應(yīng)借鑒國外老年護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，制定出適應(yīng)我國國情的制度，以滿足老齡化帶來的巨大的長期護(hù)理要求。在美國，長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于商業(yè)性老年保險(xiǎn)，由投保人通過購買護(hù)理保險(xiǎn)合同方式自愿參加，承保被保險(xiǎn)人接受個(gè)人護(hù)理服務(wù)而發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用。而在日本，該制度由政府強(qiáng)制實(shí)施，40歲以上公民無論身體狀況好壞均要參加。由于在我國，人口老齡化日漸嚴(yán)重的情況下，老年人的人口基數(shù)龐大，多數(shù)老年人及其家庭很難負(fù)擔(dān)起保險(xiǎn)費(fèi)