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文檔簡介
人口老齡化與醫(yī)療保險制度中國的經(jīng)驗與教訓
一、我國人口老齡化綜述及發(fā)展回顧隨著人口平均壽命的不斷延長,被稱為“銀發(fā)浪潮”的人口老齡化成為各國都要面臨的問題。人口老齡化所帶來的老年人問題主要集中在兩個方面:一是老年經(jīng)濟問題;二是老年健康問題。左學金(2006)認為,由于人口生育率、出生率的下降和人口預期壽命的延長,到本世紀末,我國將是一個不可逆轉的老齡化社會。人口老齡化將成為長期影響我國社會經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的重要制約因素,成為21世紀我國始終面臨的具有全局性的重大社會問題。①由于各國的社會經(jīng)濟發(fā)展和文化的差異,老齡化給各國帶來的問題和問題的難度也具有很大的差異,其對社會保障制度不夠健全并存在“未富先老”現(xiàn)象的中國更是一個巨大的挑戰(zhàn)。隨著我國老年人口比重的提高,相應的醫(yī)療需求和老年照料需求迅速上升,但社會供給大大滯后于需求,若不能有效解決這一突出的供需矛盾,將給我國的社會經(jīng)濟發(fā)展帶來極大的不利影響。(一)我國人口老齡化問題及其與醫(yī)療保險制度的發(fā)展關系綜述一般的,人口老齡化是指總人口中因年輕人口數(shù)量減少、年長人口數(shù)量增加而導致的老年人口比例相應增長的動態(tài)過程。人口老齡化的具體標準是國際上通常把60歲以上的人口占總人口比例達到10%,或65歲以上人口占總人口的比重達到7%作為國家或地區(qū)是否進入老齡化社會的標準。我國是在經(jīng)濟尚不發(fā)達情況下進入老齡社會的,這使建立伊始的社會保障體系難堪重負。目前,我國不僅是世界上人口數(shù)量最多的國家,也是老年人口數(shù)量最多的國家。與其他已經(jīng)成為老年型國家的人口老化歷程相比,中國的人口老化具有三個突出的特點:一是人口老化速度和老年人口的絕對數(shù)增長快;二是人口老化發(fā)展速度過快,超過了當前經(jīng)濟發(fā)展水平承受的“負擔”;三是人口老齡化發(fā)生在經(jīng)濟欠發(fā)達階段。中國人口的年齡結構迅速地老化,年齡結構也由成年型轉變?yōu)槔夏晷停鱾€時期的老化速度有很大的差異。具體說來,中國的人口老化過程大致可分為三個階段:第一階段為1990~2000年,中國人口由成年型向老年型轉變;第二階段為2000~2020年,這時中國將變成典型的老年型人口的國家;第三階段為2020~2050年,這一階段將是中國人口老化的嚴重階段。更令人擔憂的是,在中國人口總體老化的同時,老年人口內部也在不斷老化。據(jù)人口學家預測,下世紀上半葉高齡老人每年平均增長速度是51‰,而65歲以上老年人每年平均增長速度為29‰,總人口在達到峰值前每年平均增長速度可能只有7‰。毫無疑問,高齡老人是增長速度最快的人群,而老齡工作的重點和難點在高齡老人,因為大多數(shù)60~70歲的老年人尚有生活自理能力,而80歲以上的老年人最需要照料,帶病生存甚至臥床不起的概率最高。龐大的“中老年”和“老老年”人口無疑會給家庭和社會帶來沉重的負擔。②近幾年來,我國許多學者專家等對人口老化問題與醫(yī)療保險制度的關系進行了一些研究,積累了一批文獻和數(shù)據(jù)。如姜向群、萬紅霞(2004)分析了中國老年人的醫(yī)療需求、醫(yī)療保險體制改革對老年人的影響,以及人口老齡化對中國醫(yī)療保險的影響,提出了旨在提倡離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌,建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制和醫(yī)療費用支出的制約機制,建立醫(yī)療保險基金的監(jiān)管機制,對低收入弱勢老年群體的醫(yī)療保障問題給予特殊關注的建議。③李雯、溫小霓(2006)通過建立宏觀經(jīng)濟中實現(xiàn)穩(wěn)態(tài)的模型,獲得了社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最優(yōu)化水平模型,從而得出在不同的人口自然增長率下,需要的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的大小是不同的。人口自然增長率如果為負,也就是說人口年齡結構趨于老齡化,需要的基金量增加;相應的,如果人口自然增長率為正,即年輕人的比重增多,所需基金的量減少④。何平平(2006)依據(jù)中國1978~2003年的統(tǒng)計數(shù)據(jù),考察了經(jīng)濟增長、人口老齡化與中國醫(yī)療費用增長之間的關系。分析發(fā)現(xiàn):中國醫(yī)療費用增長不僅受經(jīng)濟增長的影響,而且也受人口老齡化的影響,并且人口老齡化對中國醫(yī)療費用增長的影響明顯高于經(jīng)濟增長對中國醫(yī)療費用增長的影響等等。隨著我國人口老齡化的加劇,給醫(yī)療保險制度的持續(xù)穩(wěn)健運行帶來了挑戰(zhàn)⑤。張媛(2006)在分析人口老齡化發(fā)展趨勢和對醫(yī)療保險基金使用影響的基礎上,提出了進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍、改進醫(yī)療保險基金籌資機制和疾病補助政策的建議。⑥隨著我國人口老齡化這一不可避免的客觀現(xiàn)實的到來,對人口老化與社會經(jīng)濟發(fā)展之間的關系的研究已經(jīng)迫在眉睫,認清這種關系對于制定中國下一世紀的社會經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略具有非常重要的戰(zhàn)略意義。作為與經(jīng)濟發(fā)展密切相關的醫(yī)療保險制度當然也需要在適應人口老齡化基礎上不斷改進與完善。同時,我國在制定相關的醫(yī)療保險制度時,必須考慮到未來中國人口老化的客觀事實,實現(xiàn)人口老齡化背景下醫(yī)療保險制度的合理設計和規(guī)范。只有這樣,才能使我國的社會經(jīng)濟全面、穩(wěn)定、協(xié)調、健康的發(fā)展。(二)我國人口老齡化問題認知歷程及現(xiàn)狀分析與一些經(jīng)濟發(fā)達國家相比,直到20世紀80年代初期我國才開始對人口老齡化研究加以重視。截至目前,也僅有20多年的歷史。1981年10月,我國政府首次派團參加亞太經(jīng)社理事會的亞太地區(qū)政府間預備會,會議上中國代表團介紹了我國的老年事業(yè)發(fā)展狀況,但同時認為我國是社會主義國家,人口永遠不會老齡化。這一觀點使許多國家的代表對此感到大惑不解。⑦1982年,國務院正式批準成立中國老齡問題全國委員會,并出席了聯(lián)合國在維也納召開的“老齡問題世界大會”。自此,我國老齡事業(yè)才有了長足發(fā)展。[4]國家統(tǒng)計局2008年2月28日發(fā)布的《2007年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》表明,2007年年末全國總人口為132129萬人,全國60歲以上老人為15340萬,占總人口的11.6%;其中65歲及以上老人為10636萬,占總人口的8.1%。而到了2008年末這幾項指標都有不同程度的上升,2008年年末全國總人口為132802萬人,全國60歲以上老人為15989萬,占總人口的12.0%;其中65歲及以上老人為10956萬,占總人口的8.3%(見下表)。預計我國老齡化程度還會進一步加劇。據(jù)中國人口信息研究中心測算,到2020年,我國老齡化水平將達到16.61%;到2050年,我國老年人口總量預計將達到4.38億,老齡化水平將推進到28.76%,即在本世紀前半葉,人口老齡化將經(jīng)歷從起步、加快到高峰的發(fā)展過程。由于老年人生理機能衰退,健康水平下降,患病率增高,老年人口對醫(yī)療服務的需要量也遠高于其他人群。此外,我國目前人口老齡化還存在著老年人口多(我國人口基數(shù)大而形成老年人口多)、人口老齡化進展快、未富先老、人口老齡化發(fā)展地區(qū)差異較大(具有由東向西的區(qū)域梯次特征,東部沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)明顯快于西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū))等現(xiàn)狀。二、我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展分析醫(yī)療保障,是政府為其社會成員提供基本的醫(yī)療保健、疾病治療、醫(yī)療救助等項目,保證人們公平獲得醫(yī)療服務的一種制度。它是社會政治經(jīng)濟正常運行的穩(wěn)定器,是社會保障體系的重要組成部分,越來越受到世界各國政府的重視。我國的醫(yī)療保障制度經(jīng)過近二十年的改革探索,目前社會醫(yī)療保險制度已初具規(guī)模,但制度還不夠完善,保障范圍和水平還很低,還沒有達到“人人享有衛(wèi)生保健”的基本目標。因此,選擇一個集世界各國醫(yī)療保障之專長,并與我國的國情和經(jīng)濟發(fā)展水平相適應,覆蓋全民的、高度發(fā)達的醫(yī)療保障制度,是我國醫(yī)療保障制度改革面臨的主要任務。(一)我國醫(yī)療保險制度發(fā)展歷程的簡要回顧與現(xiàn)狀分析我國的醫(yī)療保障制度根據(jù)享受對象可以分為城市醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。農(nóng)村合作醫(yī)療,起源于20世紀40年代陜甘寧邊區(qū)的“醫(yī)療合作社”,到1979年,全國90%以上的生產(chǎn)大隊辦起了合作醫(yī)療。其經(jīng)費來源個人和社區(qū)集體共同負擔。20世紀80年代,農(nóng)村經(jīng)濟體制發(fā)生重大變化,合作醫(yī)療由于沒有及時地進行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆蓋面占農(nóng)村人口的10%。[6]2007年末,全國參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險人數(shù)為20107萬人,比上年末增加1341萬人。參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人數(shù)22051萬人,增加6319萬人。其中,參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)17983萬人,參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)4068萬人。參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的農(nóng)民工3131萬人,增加764萬人。參加失業(yè)保險的人數(shù)11645萬人,增加458萬人。參加工傷保險的人數(shù)12155萬人,增加1887萬人。其中參保農(nóng)民工3966萬人,增加1429萬人。參加生育保險的人數(shù)7755萬人,增加1296萬人。2448個縣(市、區(qū))開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作,7.3億農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療,參合率85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金累計支出總額為220億元,累積受益2.6億人次。全年城市醫(yī)療救助407萬人次,比上年增長117.2%。農(nóng)村醫(yī)療救助603萬人次,增長150.1%。民政部門資助農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)達2306萬人次。⑧而到了2008年末,全國參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險人數(shù)為21890萬人,比上年末增加1753萬人。參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人數(shù)31698萬人,增加9387萬人。其中,參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)20048萬人,參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)11650萬人。參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的農(nóng)民工4249萬人,增加1118萬人。參加失業(yè)保險的人數(shù)12400萬人,增加755萬人。參加工傷保險的人數(shù)13810萬人,增加1637萬人。其中參加工傷保險農(nóng)民工4976萬人,增加996萬人。參加生育保險的人數(shù)9181萬人,增加1406萬人。2729個縣(市、區(qū))開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作,新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率91.5%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金累計支出總額為429億元,累積受益3.7億人次。全年城市醫(yī)療救助513萬人次,比上年增長16.0%。農(nóng)村醫(yī)療救助936萬人次,增長148.0%。民政部門資助農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)達2780萬人次。⑨我國醫(yī)療保險制度已經(jīng)取得了較快的發(fā)展。我國新型的醫(yī)療保障制度從建立到現(xiàn)在只有十年左右,無論從制度設計的合理程度還是基金積累的充足程度,都很難適應實際的需求。就現(xiàn)有情況來看,我國醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)以下特征:1.資金緊張。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的資金來源是在職職工工資的8%和政府提供的津貼,籌資比例的高低取決于人口狀況,包括投保人口的年齡結構、投保人的范圍、繳費基礎等。如老年人口。老年人隨著生理功能的減退,機體抵抗力下降,疾病發(fā)病率大大高于其他人群。有研究表明,65歲以上老年人的醫(yī)療支出是青年人醫(yī)療支出的近3倍。[7]我國人口老齡化的速度高于其他工業(yè)化國家,而同時目前有經(jīng)濟能力繳納保費的人數(shù)卻在逐漸下降,造成醫(yī)保資金更為緊張。⑩2.醫(yī)療保障范圍覆蓋小。第三次國家衛(wèi)生服務調查,近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的援助。改革中的醫(yī)療保險制度僅覆蓋了城鎮(zhèn)在職人口,而其家屬并未包括在內,廣大農(nóng)村人口更是被排除在制度之外。這一缺乏公平性的制度僅僅是少數(shù)人的制度,其投入產(chǎn)出比即使再高,保障效果即使再好,也很難稱得上是良好的保障制度。我國傳統(tǒng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以家庭保障為主,只是自20世紀90年代末期建立了城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度,實行了少量的醫(yī)療救助,特別是實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革后,職工家屬半費醫(yī)療制度形同虛設,絕大部分城鎮(zhèn)居民自費醫(yī)療,由此導致了部分生病居民因病致窮、因病致困,有的甚至放棄治療,由此導致了許多社會性問題。3.醫(yī)療服務和保障水平不均衡。我國目前的醫(yī)療保障制度存在著嚴重的不均衡現(xiàn)象。城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、社會階層之間享受的醫(yī)療服務差距越來越大。貧困地區(qū)由于籌資能力較差,所以導致醫(yī)療保險基金的匱乏,醫(yī)療資源的缺失,而富裕地區(qū)則因為經(jīng)濟的發(fā)達,資金的籌集比較容易,醫(yī)療資源豐富,從而醫(yī)療服務提供相對較好。城市中大量在非正式部門中的工作人員、從非正式部門退休的老人,都無法獲得社會醫(yī)療保障,而這些人恰恰正需要醫(yī)療保障制度的幫助。(二)我國醫(yī)療保險制度構建的制約因素以及存在的問題我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的漏洞和資源分配與使用的不合理會放大我們解決老年醫(yī)療問題的難度。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度依然存在諸多問題:1.沒有顯示出社會公平性。到目前為止,社會醫(yī)療保險覆蓋的人群不足1億,不到總人口的1/12,絕大多數(shù)人群尤其是廣大農(nóng)民沒有醫(yī)療保障。盡管我們在農(nóng)村推行的是與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體制不同的合作醫(yī)療制度,但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級財政等諸多限制,實施狀況令人擔憂,看病難的問題并沒有得到很好的解決。2.補充醫(yī)療保險問題。社會醫(yī)療保險體系包括基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險。我國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況,基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”,而它在保險深度和廣度上的缺口,需要依靠補充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補充。商業(yè)醫(yī)療保險靈活便利,自由選擇性強,能夠提高社會醫(yī)療保障水平,滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運作機制也可以為基本醫(yī)療保險的管理所借鑒,以促進基本醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、科學化。因此,只有將基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接,才能使醫(yī)療保險體系更加科學和完善。然而,我國的商業(yè)醫(yī)療保險起步不久,還存在相當大的發(fā)展障礙。3.醫(yī)療機構改革問題。我國醫(yī)療服務市場目前存在的主要問題,從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破,缺乏公平競爭的環(huán)境。[8]政府直接擁有和管理醫(yī)療機構,把主要精力放在辦醫(yī)院上面,在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫(yī)院利益的保護者。這限制了其他產(chǎn)權形式醫(yī)療機構的發(fā)展,市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下,公立醫(yī)療機構利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟效益,亂收費、濫檢查、濫開藥、服務質量差,直接受害的是普通的醫(yī)療服務消費者。從縱向上來看,區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理是主要問題。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割,重復建設,結構失衡,資源浪費與短缺并存,運行成本高,總體利用效率低,不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此,醫(yī)療機構亟待改革,醫(yī)療衛(wèi)生資源需要重新整合。三、人口老齡化與醫(yī)療保險制度的內生關系中國與日本都屬于快速老齡化類型,但日本在20世紀70年代初進入人口老齡化時,其經(jīng)濟發(fā)展水平已經(jīng)達到發(fā)達國家的標準,社會經(jīng)濟的承受力很強,西歐、北歐和北美等國家屬于慢速人口老齡化地區(qū)(胡月等,2004)。毫無疑問,發(fā)達國家在應對老齡化問題時有強大的經(jīng)濟實力作后盾,而我國當前的經(jīng)濟實力在應對老年化時則顯得捉襟見肘,社會保障制度尚不健全。若考慮到我國的醫(yī)療保障體系存在著諸多的漏洞和資源分配的不合理,人口老齡化對我國醫(yī)療保障制度的多重影響也是毋庸置疑的。(一)人口老齡化對醫(yī)療保險制度的影響1.人口老齡化導致醫(yī)療費用的上漲。隨著人口老齡化進程的加速,所帶來的醫(yī)療衛(wèi)生保健問題也日漸突出。一般人到45歲以后進入個人一生的發(fā)病期,到60歲便進入人生的生病高峰期。老齡化居高不下的患病率是導致醫(yī)療費用上漲的一個重要原因。同時,隨著醫(yī)療技術的不斷進步,許多價格昂貴的醫(yī)療儀器、設備、檢查和治療手段的運用,使醫(yī)療費用上升更快;另一方面,我國人口老齡化具有老年人口基數(shù)較大,老齡化進程較快的特點,直接導致醫(yī)療費用的大幅度上漲,增加了醫(yī)療保險的負擔。2.人口老齡化對醫(yī)療保險費籌資的沖擊。由于目前采用以在職職工工資總額為基數(shù)的籌資模式。人口老齡化將使得醫(yī)療保險的繳費人群相對縮小,受益人群相對擴大。這樣的“一增一減”,無疑加大了醫(yī)療保險基金的風險壓力。同時,由于我國尚處于社會主義初級階段,生產(chǎn)力水平、經(jīng)濟發(fā)展水平比較低,相當一部分企業(yè)經(jīng)營困難,醫(yī)保基金的承受能力比較低。3.人口老齡化的快速發(fā)展加重了社會勞動人口的負擔。人口老齡化進一步改變了我國的撫養(yǎng)比。在目前情況下,由于長期以來醫(yī)療保險費用體系的不均衡,我國老年人群基本上不存在醫(yī)療費用的儲蓄,他們的醫(yī)療費用主要是由現(xiàn)在的社會勞動人口來承擔。以統(tǒng)一籌集資金、現(xiàn)收現(xiàn)付、短期收支平衡以實現(xiàn)互助互濟,社會統(tǒng)籌的醫(yī)療保險把老年人的醫(yī)療費用全部加諸于當前社會勞動者身上,就會發(fā)生醫(yī)療保險基金的“代際轉移”問題,社會勞動人口不堪重負,從而造成嚴重的社會問題。(二)應對人口老齡化,設計符合我國國情、符合各地實際情況的醫(yī)療制度所謂適合中國國情就是要在整個國家的宏觀范圍上制定統(tǒng)一的政策來規(guī)定全國大的基本框架,在各地區(qū)的具體實踐中來進行具體的指導。而符合各地實際情況的醫(yī)療制度就是根據(jù)各個地區(qū)的不同情況因地制宜地探索本地的具體醫(yī)療措施,根據(jù)特殊群體的特殊需求、特殊經(jīng)濟狀況,根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療服務的服務價格和醫(yī)療資源的供求狀況,根據(jù)當?shù)氐氖杖胨胶拖M水平來制定與其相匹配的措施與辦法。主要是政策制定者與政策目標團體甚至于其他政策主體之間在醫(yī)療保障制度改革過程中的看法和思路要統(tǒng)一,以減少改革的阻力和不必要的障礙。政策制定者要經(jīng)過反復的調查研究,聽取多方面的意見建議,采取專家論證、民意調查、實地調查等方式公開政策的制定全過程,特別要綜合醫(yī)療改革過程中所要涉及的主要目標團體的意見和建議,同時應注意各個群體的協(xié)調性。這些目標團體包括醫(yī)療機構、醫(yī)院、藥店、患者、民眾、醫(yī)療從業(yè)人員以及原醫(yī)療保障制度所覆蓋的各群體等。要保證以上各方的意見與改革思路的統(tǒng)一,還要包括醫(yī)療保障制度改革過程中的執(zhí)行機構和工作人員的堅決認同和支持。中央主持醫(yī)療保障制度改革的主要部門要加大力度,做好統(tǒng)一思路的工作,做好宣傳、下達、督促、監(jiān)督工作,只有這樣才能減少改革之路的障礙和阻力。四、醫(yī)療保險制度的國際借鑒及其在我國發(fā)展的框架思路人口老齡化使老年人的醫(yī)療費用占醫(yī)療費總支出的比例不斷增加。為應對人口老齡化的各種影響,日本和歐洲一些國家實行了長期看護保險方案作為法定養(yǎng)老、健康、事故和失業(yè)保險系統(tǒng)的補充。美國聯(lián)邦政府也建立了專門的老年醫(yī)療照顧計劃(Medicare),解決老年人群的醫(yī)療需要(徐麗,2005)。由于人口老齡化,并且社會醫(yī)療保險和社會補助體系的費用不斷增長,將長期看護保險納入社會保障體系的國家將會越來越多。有鑒于此,我國目前同樣面臨人口快速老齡化問題,設立專門的老人醫(yī)療保險制度,或者實行以老人醫(yī)療為重點的醫(yī)療保險制度是必要的,也是必需的。(一)國外相關醫(yī)療保險制度發(fā)展述評1.美國的醫(yī)療保險制度(11)。美國是經(jīng)濟發(fā)達的高福利國家,其醫(yī)療保險體系的形成可以追溯到20世紀20年代。受經(jīng)濟發(fā)展水平、政治制度、社會制度、文化傳統(tǒng)等因素的影響,美國醫(yī)療保險體系經(jīng)過長期的發(fā)展和不斷完善,形成了鮮明的特點,其中市場化、兼容性、科學管理性構成了美國醫(yī)療保險體系的主要特點,這些特點發(fā)揮著有效的社會功能,對美國社會保障事業(yè)的發(fā)展和提高美國人口的身體素質有著重要的作用(高芳英,2006)。目前美國是唯一沒有實施全民社會健康保險的西方發(fā)達國家,美國政府僅負擔老人和窮人等特殊人群的社會醫(yī)療保障,衛(wèi)生服務機構也以私立為主,大多數(shù)國民通過自愿參加商業(yè)性醫(yī)療保險獲得衛(wèi)生服務。美國政府主辦的社會醫(yī)療保險主要包括:①醫(yī)療照顧計劃,主要提供給老年人社會醫(yī)療保障,年輕人在工作期間繳費,但只有退休后才能享受。②醫(yī)療救助計劃,對符合貧困救助標準的特殊人群提供免費醫(yī)療保障。美國的大部分國民被私人醫(yī)療保險所覆蓋,個人投保后,在保險合同規(guī)定的范圍內患病就醫(yī)時,只需繳納少量費用,其余費用通過商業(yè)保險公司支付。美國醫(yī)療保險制度的最大特點就是政府作用一直低于市場。雇主早于政府介入醫(yī)療保障,政府的作用相對有限,政府給予雇主在提供醫(yī)療保險方面較大的自主選擇權。③長期護理保險制度。人口的老齡化使得美國長期護理的社會需求迅速上升。醫(yī)療照顧制度只能為老年人提供短期的專業(yè)護理保障,醫(yī)療補助制度只能為貧困老人提供長期護理費用補償,而對于廣大老年人來說,長期護理的巨額費用仍無法得到保障。因此,長期護理保險應運而生。美國長期護理保險形成于20世紀80年代,屬于商業(yè)性老年保險,由投保人通過購買護理保險合同方式自愿參加,承保被保險人接受個人護理服務而發(fā)生的護理費用。保險費用交納靈活,主要提供專業(yè)護理、中級護理及日常護理。目前,家庭護理在美國長期護理保險中比重越來越大,越來越多的患者傾向于在家中接受護理服務,方便而且可以降低護理費用。整體看來,美國長期護理保險是一種選擇性承保,商業(yè)保險傾向較重,健康狀況差的人一般不能投保。保險費的交納與保險人的年齡、選擇的最高給付額、給付期和等待期等因素有關,年齡越大、最高給付額越高、給付期越長、等待期越短,所需交納的保險費用就越高。2.日本的醫(yī)療保險制度。戰(zhàn)后日本逐步建立了比較完整和成熟的醫(yī)療保險體制,獲得了世界衛(wèi)生組織的認可和好評。從世界范圍來看,日本是一個醫(yī)療體制健全、醫(yī)療質量和服務水平高、國民的醫(yī)療保障做得很好的國家。20世紀70年代日本步入老齡化社會。面對老齡化帶來的問題,日本采取護理保險制度以及與覆蓋全民的醫(yī)療保險體系的有機結合,取得了很大成效,值得我們借鑒[11]。日本政府主辦的社會醫(yī)療保險主要包括:①高齡者醫(yī)療保險制度。又稱老人保健制度,該制度規(guī)定70歲以上的高齡者及65歲以上的癱瘓老人,無論以前加入何種醫(yī)療保險,其醫(yī)療費用最終通過高齡者醫(yī)療保險制度予以給付。資金來源主要由國家財政、地方財政及其他醫(yī)療制度提供的老人保健公積金三方面構成。②退休者醫(yī)療制度。被雇傭者保險的參加者及其家屬在退休后,其年齡尚未達到高齡者醫(yī)療保險制度要求的,自動轉入退休者醫(yī)療制度。③老年護理保險制度。隨著日本老齡化和少子女化問題的日益突出,日本政府于2000年開始實施老年護理保險制度。該制度由政府強制實施,40歲以上公民無論身體狀況好壞均要參加。日本老年護理保險制度體現(xiàn)老年福利制度與老年醫(yī)療保健制度的結合,擴展了服務內容,適應老年人對醫(yī)療保健服務多層次需求,減少醫(yī)療費用的浪費,提高了老年人的保健水平。但近年來,隨著社會經(jīng)濟環(huán)境的變化以及老齡化步伐加快,醫(yī)藥費不斷攀升,保險費嚴重不足,現(xiàn)行醫(yī)療制度的不穩(wěn)定因素增加,醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性成為人們關注的話題。但日本醫(yī)療保險制度較為先進的經(jīng)驗依然值得我們借鑒。(二)我國醫(yī)療保險制度發(fā)展的框架思路醫(yī)療保險不是一個孤立的制度,作為現(xiàn)代社會制度的一個環(huán)節(jié),與其他制度共同構成了現(xiàn)代社會的有機組成部分,成為當前社會保障體系的重要組成部分。面對人口老齡化日益嚴重的挑戰(zhàn),為防患于未然,確保老年人能夠“老有所醫(yī)”,我們應當將人口老齡化作為一個非常嚴峻的問題來應對。在此背景下,我國醫(yī)療保險制度亟待相應的政策措施。1.政府在老年醫(yī)療保障中應起到主導作用。在建立老年社會保障體系中,政府應積極承擔責任,保障老年人基本醫(yī)療和護理需求?!袄嫌兴t(yī)”是一個國家發(fā)展水平的重要標志。如果一個社會中有相當部分老年人基本醫(yī)療需求尚無法滿足,不僅會對患者及其家庭構成威脅,也會加重全社會疾病負擔以及人力資源損失等一系列問題,全社會的醫(yī)療負擔成本也會大幅度上升。很多研究已表明,當前老年人群初級衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在相當多的問題,核心就是政府責任不足。要突出政府在老年醫(yī)療保障體系中的主導作用。譬如,美國的基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助以及日本的高齡者醫(yī)療保險等,政府是主要的組織者和籌資者,還是最終的監(jiān)管者。2.建立多層次老年醫(yī)療保障體系。目前在我國,對于老年人的醫(yī)療保障體系還比較單一,所以應當借鑒較為發(fā)達國家的醫(yī)療保險制度,建立針對不同年齡層次的老年人設計醫(yī)療保險,特別減免75歲以上老年人的保險費或醫(yī)療費用,以適應了老年人不同層次的醫(yī)療需求,減輕老年人的負擔,保障老年人的醫(yī)療服務權利。比如美國的醫(yī)療照顧制度是針對65歲以上老年人,而日本開展的高齡醫(yī)療保險制度是針對70歲以上高齡者及65歲以上的癱瘓老人,他們都是屬于分年齡層次的針對不同階段老年人的保險制度。3.逐步建立和完善老年護理保險制度。目前,我國老齡化程度已相當嚴重,老年人口總量居世界第一,老齡化發(fā)展速度遠高于西方國家,且地區(qū)發(fā)展不平衡。然而,中國的經(jīng)濟發(fā)展水平卻比西方國家低。不僅如此,中國老齡化是建立在獨生子女政策“421”家庭結構基礎上的。一對年輕夫婦既要工作,又要照顧一個孩子和雙方四個老人,家庭護理保障作用明顯不足。而長期住院護理或享受專業(yè)護理機構護理所需的費用又非普通家庭能夠承受。結果導致中國較高的人均預期壽命和較低的人均健康預期壽命并存,老年人生活質量堪憂(徐麗,2005)。因此,建立老年護理保險制度已成為廣大老年人及其家人的迫切要求。我們應借鑒國外老年護理保險的經(jīng)驗,制定出適應我國國情的制度,以滿足老齡化帶來的巨大的長期護理要求。在美國,長期護理保險屬于商業(yè)性老年保險,由投保人通過購買護理保險合同方式自愿參加,承保被保險人接受個人護理服務而發(fā)生的護理費用。而在日本,該制度由政府強制實施,40歲以上公民無論身體狀況好壞均要參加。由于在我國,人口老齡化日漸嚴重的情況下,老年人的人口基數(shù)龐大,多數(shù)老年人及其家庭很難負擔起保險費
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