對(duì)比劑不良反應(yīng)

對(duì)比劑不良反應(yīng)第1頁/共55頁內(nèi)容對(duì)比劑不良反應(yīng)的分類不同類型不良反應(yīng)的處理對(duì)比劑的選擇第2頁/共55頁對(duì)比劑的不良反應(yīng)

臨床上對(duì)比劑反應(yīng)大多來自于有機(jī)碘溶液，其中含碘對(duì)比劑使用最廣泛，主要是血管內(nèi)注射，多數(shù)人能較好地耐受，有時(shí)也出現(xiàn)反應(yīng)。這些反應(yīng)可以輕微及一過性，但少數(shù)可以嚴(yán)重甚至危及生命。對(duì)比劑的不良反應(yīng)是免疫學(xué)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的綜合結(jié)果，但是目前的確切機(jī)制還不完全清楚。第3頁/共55頁對(duì)比劑不良反應(yīng)的分類第4頁/共55頁一，分類I藥理毒性反應(yīng)

II超敏反應(yīng)(免疫變態(tài)反應(yīng)）III與對(duì)比劑無關(guān)不良反應(yīng)第5頁/共55頁一，分類I藥理毒性反應(yīng):物理化學(xué)反應(yīng)是對(duì)比劑進(jìn)入血循環(huán)后所特有的反應(yīng)，與對(duì)比劑的理化性質(zhì)有關(guān)。副反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重性與對(duì)比劑的劑量、注入方式、速度有關(guān)。非過敏樣反應(yīng)心血管（迷走神經(jīng)反應(yīng)，心絞痛，肺水腫）腎臟（對(duì)比劑誘發(fā)腎病CIN，急性腎衰，遲發(fā)性反應(yīng)）神經(jīng)系統(tǒng)（嚴(yán)重低血壓或鞘內(nèi)注射引起的驚厥）第6頁/共55頁

對(duì)比劑腎病

(ContrastInducedNephropathy,CIN)

與造影劑腎病有關(guān)的最常見的操作是冠狀動(dòng)脈血管造影和/或血管成形術(shù)以及計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)

用對(duì)比劑后新發(fā)生腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重，未發(fā)現(xiàn)其他原因SCr升高≥25%或者絕對(duì)值升高≥0.5mg/dL(≥44.2mol/L)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)（ESUR）對(duì)比劑指南，2005

用對(duì)比劑后24–48小時(shí)發(fā)生，多數(shù)情況下5-7天后SCr達(dá)到高峰，7-10天內(nèi)恢復(fù)正常

MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389第7頁/共55頁P(yáng)arfreyPS,etal.NEnglJMed.1989;320:143–149.CIN的發(fā)生率院內(nèi)獲得性腎衰的第三大常見原因不到1%的普通人群發(fā)生

“只有”

5.5%的CKD患者發(fā)生但是，50%同時(shí)有CKD和糖尿病的患者發(fā)生第8頁/共55頁一，分類II超敏反應(yīng)或稱特異質(zhì)反應(yīng):此類是對(duì)比劑不良反應(yīng)中最常見的。按照發(fā)生時(shí)間的長(zhǎng)短可分為：急發(fā)反應(yīng)(小于1小時(shí)):一般都表現(xiàn)為過敏癥狀即I型變態(tài)反應(yīng)-IgE

，然而還有一些對(duì)比劑反應(yīng)并非有抗原-抗體介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，患者即往常常沒有使用過對(duì)比劑。其實(shí)

絕大多數(shù)對(duì)比劑反應(yīng)為“假變態(tài)”反應(yīng)即類過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)。其機(jī)制可能是通過其他機(jī)制激活了免疫反應(yīng)之故，因?yàn)檫@些反應(yīng)的臨床癥狀和對(duì)癥治療處理與真性過敏反應(yīng)完全相同，所以在敘述上可以不加以區(qū)別。第9頁/共55頁一，分類II超敏反應(yīng)或稱特異質(zhì)反應(yīng):此類是對(duì)比劑不良反應(yīng)中最常見的。按照發(fā)生時(shí)間的長(zhǎng)短可分為:

遲發(fā)反應(yīng)(1小時(shí)至7天):

其機(jī)制是由“T細(xì)胞所介導(dǎo)的遲發(fā)超敏反應(yīng)即IV型變態(tài)反應(yīng)”（ESUR，歐洲泌尿放射協(xié)會(huì)）。它是由特異性致敏T細(xì)胞所介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答的一種類型，該型反應(yīng)一般在接觸抗原24小時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)，故稱為遲發(fā)型超敏反應(yīng)。大多數(shù)（>50%）的對(duì)比劑遲發(fā)反應(yīng)臨床都表現(xiàn)為皮疹，包括紅疹，斑丘疹等。這種對(duì)比劑相關(guān)的皮疹一般程度都為輕至中度，自限性過程。第10頁/共55頁一，分類I型IV型第11頁/共55頁一，分類過敏反應(yīng)的時(shí)間分布LateadversereactionsMinHours

DaysImmediate

reactions第12頁/共55頁含碘對(duì)比劑的急發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)反應(yīng)的癥狀急發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)瘙癢癥瘙癢癥蕁麻疹蕁麻疹血管性水腫血管性水腫臉紅皮疹（斑疹、斑丘疹）惡心、腹瀉、腹部絞痛輕微的多形性紅斑鼻炎（打噴嚏、鼻溢）固定型藥疹聲音嘶啞、咳嗽Stevens-Johnson綜合征呼吸困難（支氣管痙攣、喉頭水腫）中毒性表皮壞死松解癥低血壓、心動(dòng)過速、心律失常移植物抗宿主反應(yīng)心血管性休克血管炎心跳停止呼吸停止可能是致命副反應(yīng)的先兆50%通常為輕度至中度一過性和自限性RingJ,MessmerK.Incidenceandseverityofanaphylactoidreactionstocolloidvolumesubstitutes.Lancet1977;1:466–469自限性第13頁/共55頁對(duì)比劑急發(fā)型皮膚反應(yīng)第14頁/共55頁對(duì)比劑遲發(fā)型皮膚反應(yīng)第15頁/共55頁一，分類III對(duì)比劑無關(guān)不良反應(yīng)

:

此類反應(yīng)可能和對(duì)比劑本身無關(guān)，有其他一些因素所造成的不良事件。

*臨床上最常見的是對(duì)比劑外滲*“BackgroundNoise”研究發(fā)現(xiàn)有些皮膚遲發(fā)反應(yīng)可能和對(duì)比劑并無關(guān)，而與X射線暴露及幽閉綜合癥有關(guān)第16頁/共55頁對(duì)比劑不良反應(yīng)藥理毒性反應(yīng)(物理,化學(xué)作用)超敏反應(yīng)（特異質(zhì)反應(yīng)）對(duì)比劑無關(guān)不良反應(yīng)器官毒性(低血壓，CIN)IV變態(tài)反應(yīng)(T細(xì)胞介導(dǎo))急發(fā)反應(yīng)≦1H遲發(fā)反應(yīng)1H-7D類過敏反應(yīng)(假性變態(tài)反應(yīng))或過敏樣反應(yīng)(與I型變態(tài)反應(yīng)相似)主要為皮疹過敏樣癥狀無特異性癥狀藥理作用(滲透壓、離子、神經(jīng)毒性)K.Brockow,C.Christiansen.Allergy2005;60:150-158.第17頁/共55頁對(duì)比劑腎病的預(yù)防和管理第18頁/共55頁危險(xiǎn)性評(píng)估通過問卷表來評(píng)估患者的危險(xiǎn)性高?；颊哂羞^敏史腎功能損害:Cr>120μmol/L,eGFR<60mL/min腎功能損害伴糖尿病或者有下列任何3項(xiàng)：年齡>70歲糖尿病前72小時(shí)中用過對(duì)比劑充血性心衰肝硬化腎病綜合癥GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿劑，特別是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤第19頁/共55頁高?；颊叩念A(yù)防和管理1.術(shù)前2-3天停止服用腎毒性藥物和利尿劑2.選擇使用低滲或等滲非離子型對(duì)比劑（如，碘克沙醇）3.水化方案：靜脈輸液0.9%的鹽水或150mEqNaHCO3

加入到1升5%葡萄糖水溶液中，靜脈滴注，速度1ml/kg/h，在血管造影術(shù)前滴注6–12小時(shí);檢查后繼續(xù)滴注12–24小時(shí)GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol.2004Dec;183(6):1673-89第20頁/共55頁高?；颊叩念A(yù)防和管理4.預(yù)防用藥

5.每日腎功能檢查：術(shù)前及術(shù)后48-72小時(shí)每日檢查SCr；門診病人應(yīng)在術(shù)后3-5天做常規(guī)腎功能檢查

術(shù)前一天及當(dāng)天口服600或1200mg(bid)N-乙酰半胱氨酸?；蜢o脈滴注150mg/kg（0.5小時(shí)）或50mg/kg（4小時(shí)）GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol.2004Dec;183(6):1673-89第21頁/共55頁急性不良反應(yīng)的處理第22頁/共55頁二，治療

如果積極和妥善治療，絕大多數(shù)重度反應(yīng)的患者可康復(fù)

94-100%的重度和致死性反應(yīng)發(fā)生于20分鐘內(nèi)

注射對(duì)比劑的房間內(nèi)應(yīng)當(dāng)配備可用的藥物和設(shè)備放射科醫(yī)生在開始的關(guān)鍵的幾分鐘內(nèi)應(yīng)當(dāng)留在附近，接下來的30-45分鐘也不要走遠(yuǎn)

只要是有發(fā)生反應(yīng)危險(xiǎn)性高的情況，都應(yīng)當(dāng)保留靜脈通路知識(shí)、培訓(xùn)和有準(zhǔn)備至關(guān)重要第23頁/共55頁一線處理保持氣道通暢吸氧靜脈補(bǔ)液BP和心率的測(cè)量和監(jiān)測(cè)第24頁/共55頁惡心和嘔吐一般為自限性可能是更嚴(yán)重的反應(yīng)的先兆用HOCM的患者中，15-20%的致死性反應(yīng)首先表現(xiàn)為惡心和嘔吐密切觀察全身癥狀保持靜脈通路減慢或停止注射對(duì)比劑重癥或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的病例可用止吐藥第25頁/共55頁皮膚反應(yīng)一般不需要治療密切觀察患者是否有其他全身癥狀保持靜脈通路如果反應(yīng)比較廣泛、令人煩惱、或者嚴(yán)重，可考慮用抗組胺藥物或者肌肉注射腎上腺素(1:1000,0.1-0.3ml)第26頁/共55頁支氣管痙攣沒有合并心血管問題，則按下列處理：吸氧吸入支氣管擴(kuò)張藥(β2-激動(dòng)劑的定量吸入器[MDI])如果用MDI后痙攣不能緩解，則肌肉注射腎上腺素(1:1000,0.1-0.3ml)第27頁/共55頁喉水腫吸入β-2-激動(dòng)劑的效果不好，β-2-激動(dòng)劑實(shí)際上可能使水腫惡化因此通過仔細(xì)檢查與支氣管痙攣相鑒別極端重要面罩吸氧肌肉注射腎上腺素(1:1000,0.5ml)第28頁/共55頁低血壓可能不伴有呼吸癥狀根據(jù)有竇性心律和心動(dòng)過速與迷走神經(jīng)反應(yīng)相鑒別抬高下肢面罩吸氧快速靜脈補(bǔ)液(可能需要多達(dá)3000ml)如果上述措施無效–肌肉注射腎上腺素(1:1000,0.5ml)第29頁/共55頁迷走神經(jīng)反應(yīng)明顯的心動(dòng)過緩(<60/min)加上低血壓(收縮壓<80mmHg)確切原因不明，但似乎可以被焦慮所激發(fā)或加重抬高下肢面罩吸氧快速靜脈補(bǔ)液靜脈用阿托品(0.6-1.0mg)–必要時(shí)3-5分鐘后再用，總量最多3mg第30頁/共55頁過敏休克樣反應(yīng)急性、快速進(jìn)展、全身性的多系統(tǒng)反應(yīng)，需要立即采取措施瘙癢、蕁麻疹、血管水腫、呼吸窘迫(支氣管痙攣和/或喉水腫)和深度的低血壓召集搶救復(fù)蘇小組保持氣道通暢抬高下肢面罩吸氧根據(jù)情況肌肉注射腎上腺素(1:1000,0.5ml，必要時(shí)重復(fù)用)快速靜脈補(bǔ)液靜脈用H1-阻斷劑持續(xù)支氣管痙攣時(shí)可用β2激動(dòng)劑定量吸入器（MDI）第31頁/共55頁藥物和儀器檢查室應(yīng)當(dāng)配備下列藥物和儀器：氧氣腎上腺素1:1000抗組胺H1的藥物–適用于注射阿托品β-2-激動(dòng)劑定量吸入器靜脈輸液(生理鹽水或林格氏液)抗痙攣藥物(安定)血壓計(jì)第32頁/共55頁遲發(fā)不良反應(yīng)的處理

第33頁/共55頁預(yù)防：一般不建議采取預(yù)防措施。對(duì)于曾經(jīng)有過嚴(yán)重遲發(fā)不良反應(yīng)的患者可給于類固醇預(yù)防治療。治療：如同其他藥物引起的皮膚反應(yīng)一樣進(jìn)行對(duì)癥治療。建議：提醒曾有過對(duì)比劑反應(yīng)或正接受T細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療的患者，有可能出現(xiàn)遲發(fā)皮膚反應(yīng)，如有問題應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。含碘對(duì)比劑遲發(fā)不良反應(yīng)第34頁/共55頁預(yù)防治療措施

--曾出現(xiàn)過對(duì)比劑不良反應(yīng)的患者使用非離子型，低滲對(duì)比劑。采取以下預(yù)處理：1）檢查前13，7，1小時(shí)口服50mg強(qiáng)的松2）檢查前1小時(shí)給于50mg苯海拉明3）檢查前1小時(shí)口服25mg麻黃堿；或H2受體拮抗劑（替?。?/p>

MarcA.etal.AdverseDrugReactions:TypeandTreatmentOptions.AmericanFamilyPhysician2003;68:1781-90.第35頁/共55頁皮膚遲發(fā)反應(yīng)的對(duì)癥治療皮膚遲發(fā)反應(yīng)屬于IV型（遲發(fā)，T細(xì)胞介導(dǎo)）主要臨床表現(xiàn)：接觸過敏性皮炎，斑丘疹治療及管理措施：--外用皮質(zhì)類固醇藥物(如地塞米松軟膏、氟氫松軟膏）

--抗組胺藥物（如苯海拉明、撲爾敏）--嚴(yán)重時(shí)考慮使用全身性皮質(zhì)類固醇藥物--今后避免或謹(jǐn)慎使用此類藥物--進(jìn)行病人教育MarcA.etal.AdverseDrugReactions:TypeandTreatmentOptions.AmericanFamilyPhysician2003;68:1781-90.第36頁/共55頁對(duì)比劑外滲第37頁/共55頁與技術(shù)有關(guān)的危險(xiǎn)因素高壓注射器使用不當(dāng)注射部位欠佳,包括下肢和遠(yuǎn)端小靜脈對(duì)比劑用量較大高滲對(duì)比劑與患者有關(guān)的危險(xiǎn)因素不能交流靜脈脆弱或受損動(dòng)脈功能不全淋巴和/或靜脈引流受損第38頁/共55頁對(duì)比劑外滲保守治療：

對(duì)大多數(shù)一般溢出損傷適用，如局部的皮膚紅、腫、疼痛等歐洲泌尿生殖系統(tǒng)放射醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESUR）對(duì)比劑安全性委員會(huì)推薦指導(dǎo)原則患肢抬高；局部冷敷，15分鐘，1次/2h,24h后改為熱敷；密切觀察（溢出液超過5ml）；

可局部注射透明質(zhì)酸酶（15-250IU,按醫(yī)院常規(guī)）第39頁/共55頁2.外科治療：

嚴(yán)重的溢出損傷包括，皮膚潰瘍、軟組織壞死、隔室綜合征。如發(fā)現(xiàn)以下癥狀，請(qǐng)立刻尋求外科支持。離子型對(duì)比劑溢出超過30ml，非離子型對(duì)比劑溢出超過100ml；皮膚水泡，潰瘍；注射局部疼痛持續(xù)并加重超過2-4小時(shí)；患側(cè)肢體遠(yuǎn)端感覺改變或異常；歐洲泌尿生殖系統(tǒng)放射醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESUR）對(duì)比劑安全性委員會(huì)推薦指導(dǎo)原則對(duì)比劑外滲第40頁/共55頁

發(fā)生于肢體的急性骨-筋膜室綜合征（acutelimbcompartmentsyndrome，ALCS）是一種嚴(yán)重的外科疾病，主要是上肢或下肢密閉的骨-筋膜室內(nèi)壓力驟然升高，使毛細(xì)血管中的血流量大幅度減少甚至中斷，而導(dǎo)致受累組織壞死的病變。如果延誤不能及時(shí)診斷和處理，輕者需截肢致殘，重則造成死亡。

什么是隔室綜合癥：

第41頁/共55頁..第42頁/共55頁

磁共振對(duì)比劑血管外滲引起局部組織毒性原理和目的：比較了美國(guó)目前銷售的釓螯合物外滲到軟組織中的相對(duì)毒性。使用對(duì)比劑的體積越來越大，注射速度越來越快，往往要使用注射泵，這是我們進(jìn)行這項(xiàng)研究的動(dòng)機(jī)。方法：釓噴葡胺（Magnevist）、釓特醇（ProHance）和釓雙胺（歐乃影），以及gadoversetamide（Optimark）都以標(biāo)準(zhǔn)的濃度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與對(duì)照（生理鹽水）和傳統(tǒng)的離子型X線對(duì)比劑泛影葡胺（Renografin60）相比較。DepartmentofRadiology,ScottandWhiteClinicandHospital,TexasA&MUniversityHealthScienceCenter,Temple,Texas

InvestigativeRadiology,2002;37(7):393-398第43頁/共55頁使用非離子對(duì)比劑給組織造成的損傷最低

第44頁/共55頁對(duì)比劑的選擇

第45頁/共55頁對(duì)比劑（CM）的演變RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇(碘比樂）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例分子結(jié)構(gòu)年代1950s1980s1980s1990s–備注高滲血液滲透壓的5–8倍低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善滲透壓為血液的~2倍

(300mgI/ml)滲透壓=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+第一代高滲第二代低滲第三代等滲第46頁/共55頁含碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生率第47頁/共55頁歐乃派克6-OH碘比樂5-OH優(yōu)維顯4-OH被暴露的碘被暴露的側(cè)鏈被暴露的碘親水性強(qiáng)可降低不良反應(yīng)的發(fā)生被暴露的碘會(huì)引起不良反應(yīng)的發(fā)生被暴露的側(cè)鏈會(huì)增強(qiáng)親脂性，導(dǎo)致與蛋白質(zhì)、酶的結(jié)合，會(huì)引起不良反應(yīng)的發(fā)生第48頁/共55頁FluidShiftsAcrossOsmoticGradientsS