歐洲感染學(xué)組和歐洲呼吸病學(xué)會(huì)慢性肺曲霉病管理指南(中文)

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ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉?。–PA）：1842–至今-----JohnHughesBennett教授1是歷史上第一個(gè)報(bào)道曲霉病的醫(yī)師，1842年他發(fā)表的研究論文上描述了英國(guó)愛(ài)丁堡一例曲霉在肺組織中生長(zhǎng)的致命狀態(tài)。"Ontheparasiticvegetablestructuresfoundgrowinginlivinganimals"1.EurRespirJ.2015Dec23.pii:ERJ-00583-2015.2.DisChest.1959Oct;36:442-3

“Treatmentofpulmonaryaspergillosis”-----KelmensonVA.教授2在Chest雜志上發(fā)表了一位61歲白人俄羅斯裔女性患者在1937年罹患肺結(jié)核病后于1957年5月患者病出現(xiàn)反復(fù)，通過(guò)引流胸水獲得煙曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，并接受兩性霉素B治療。18421957第一頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉?。–PA）概念的演化1193819591960DeveF教授3第一次描述了曲霉球的影像學(xué)表現(xiàn)“擴(kuò)張支氣管內(nèi)巨大的真菌腫（mega-mycetomeintra-bronchiectasique）”JMed上4第一次將曲霉病歸為一類(lèi)，

足分支菌病（mycetoma）類(lèi)型被認(rèn)為是皮下真菌感染英國(guó)倫敦LongbottomJL等人5通過(guò)曲霉抗體鑒定（曲霉沉淀素）并逐漸被作為影像學(xué)下發(fā)現(xiàn)真菌球的病原學(xué)確認(rèn)198080年代早期GefterWB和BinderRE分別6-7引入了半侵襲性肺曲霉?。╯emi-invasivepulmonaryaspergillosis）和慢性壞死性肺曲霉?。╟hronicnecrotisingpulmonaryaspergillosis）2003隨后CID上DenningDW10發(fā)表了關(guān)于慢性肺曲霉病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，其后HopeWW（2005）和IzumikawaK（2014）對(duì)定義進(jìn)行了改進(jìn)12-1320082008年IDSA21更新的曲霉病指南推薦對(duì)單發(fā)曲霉球進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)慢性空洞性肺曲霉?。–CPA）進(jìn)行長(zhǎng)期的藥物治療（伊曲康唑或伏立康唑）第二頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉?。–PA）的診治規(guī)范現(xiàn)狀“OtherwisenootherclinicalguidelinesforCPAhavebeenpublished.”然而目前并沒(méi)有關(guān)于慢性肺曲霉病的臨床指南被制定和發(fā)表第三頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病（CPA）的發(fā)病率和流行病現(xiàn)狀17.FutureMicrobiol2011;6:1229–1232.18.

MedMycol2013;51:361–37019.EurRespirJ2013;41:621–626.預(yù)計(jì)全球結(jié)節(jié)病的發(fā)病人數(shù)約為123.8萬(wàn)人，結(jié)節(jié)病合并CPA的發(fā)病率為3-12%，預(yù)計(jì)全球發(fā)病人數(shù)為7.1萬(wàn)人。19預(yù)計(jì)全球

1.9億成人哮喘患者中有480萬(wàn)罹患ABPA，約10%患者發(fā)生肺空腔，即41萬(wàn)ABPA患者合并CPA.18按2007年WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)全球有770萬(wàn)人罹患肺結(jié)核，其中繼發(fā)CPA患者人數(shù)約為37.2萬(wàn)人。17圖1：不同基礎(chǔ)疾病CPA全球發(fā)病人數(shù)TB繼發(fā)CPAABPA繼發(fā)CPA結(jié)節(jié)病繼發(fā)CPA37.2萬(wàn)41.1萬(wàn)7.1萬(wàn)全球發(fā)病人數(shù)（Prevalenceofunderlyingdiseases）/萬(wàn)人10203040第四頁(yè)，共52頁(yè)。ECMMEuropeanConfederationofMedicalMycology機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA2015ESCIMD慢性肺曲霉病指南的修訂專(zhuān)家委員會(huì)檢索文獻(xiàn)toAugust2014關(guān)鍵詞：慢性肺曲霉病，慢性空洞肺曲霉病，慢性壞死性肺曲霉病，曲霉球Mainkeywordsusedwere“chronicpulmonaryaspergillosis”,“chroniccavitarypulmonaryaspergillosis”,“chronicnecrotizingpulmonaryaspergillosis”,and“aspergilloma”.包含內(nèi)容疾病定義Definition診斷Diagnosis治療Therapy檢測(cè)Monitor第五頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA推薦等級(jí)強(qiáng)度和循證等級(jí)表1：推薦等級(jí)強(qiáng)度等級(jí)定義ABCDESCMID[EFISG],ECMM和ERS強(qiáng)烈推薦應(yīng)用ESCMID[EFISG],ECMM和ERS中等推薦應(yīng)用ESCMID[EFISG],ECMM和ERS臨界推薦應(yīng)用ESCMID[EFISG],ECMM和ERS作為反指證推薦ESCMID：歐洲臨床微生物和感染疾病學(xué)會(huì)EFISG：歐洲臨床微生物和感染疾病學(xué)會(huì)真菌感染研究小組ECMM：歐洲醫(yī)學(xué)真菌聯(lián)盟ERS：歐洲呼吸病學(xué)會(huì)表2：循證級(jí)別（QoE）質(zhì)量和循證來(lái)源證據(jù)級(jí)別定義III

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aIII證據(jù)來(lái)自>=1個(gè)設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究；研究的初始目標(biāo)與指南推薦制定相一致證據(jù)來(lái)自>=1個(gè)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)化臨床試驗(yàn)；來(lái)自列隊(duì)或病例對(duì)照分析研究（最

好來(lái)自>1個(gè)研究中心）隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析和系統(tǒng)性回顧間接證據(jù)，如：來(lái)自不同列隊(duì)患者的結(jié)果，或相似的免疫狀態(tài)條件對(duì)照組：回顧性對(duì)照非對(duì)照研究在國(guó)際論壇或會(huì)議中發(fā)表的摘要證據(jù)來(lái)自以臨床經(jīng)驗(yàn)，描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告為依據(jù)的權(quán)威專(zhuān)家意見(jiàn)第六頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的定義最常見(jiàn)的慢性肺曲霉病類(lèi)型是慢性空洞型肺曲霉?。–CPA）。在未給予治療的情況下它可以逐漸進(jìn)展為慢性纖維化肺曲霉?。–FPA）。不常見(jiàn)的慢性肺曲霉病表現(xiàn)為曲霉結(jié)節(jié)和單發(fā)曲霉球。所有這些類(lèi)型均被發(fā)現(xiàn)在既往或進(jìn)行性肺疾病的非免疫抑制患者中。亞急性侵襲性肺曲霉?。韧Q(chēng)為慢性壞死性肺曲霉?。┦且环N進(jìn)展相對(duì)快速的感染（<3個(gè)月），通常在中等免疫抑制患者中發(fā)生。23第七頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA不同類(lèi)型慢性肺曲霉?。–PA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)表3：不同類(lèi)型慢性肺曲霉病的診斷標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)型定義簡(jiǎn)單型曲霉球（Simpleaspergilloma）發(fā)生在非免疫抑制患者中的包含真菌球的單發(fā)肺部空腔，血清和微生物證據(jù)指向曲霉菌?；颊甙橛休p微或無(wú)任何癥狀。在就診前至少3個(gè)月沒(méi)有任何影像學(xué)進(jìn)展。慢性空洞型肺曲霉（CCPA）單發(fā)或多發(fā)肺部空腔（伴隨薄壁或厚壁空腔）可能包含一個(gè)或多個(gè)曲霉球或不規(guī)則的內(nèi)容物。血清和微生物證據(jù)指向曲霉菌?；颊甙橛忻黠@的肺部癥狀和全身癥狀，以及在此之上就診前至少3個(gè)月的影像學(xué)進(jìn)展（新發(fā)的空腔，空腔壁周?chē)臐B出增加或纖維化的增加）慢性纖維化肺曲霉（CFPA）至少2個(gè)肺葉嚴(yán)重的纖維化肺結(jié)構(gòu)破壞并伴有由于慢性空洞型肺曲霉病導(dǎo)致的肺功能丟失；單個(gè)肺葉嚴(yán)重的纖維化肺結(jié)構(gòu)破壞伴有空腔，該空腔單純由慢性空洞型肺曲霉病對(duì)該肺葉的影響造成。通常這種纖維化表現(xiàn)為實(shí)變，但是大空腔周?chē)橛欣w維化同樣可見(jiàn)。曲霉結(jié)節(jié)（Aspergillusnodule）單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)（可以空腔化或不空腔化）是慢性肺曲霉病不常見(jiàn)的類(lèi)型。它們?nèi)菀缀头尾康慕Y(jié)核球，腫瘤，球孢子病和其他診斷相混淆。曲霉結(jié)節(jié)只能通過(guò)組織學(xué)進(jìn)行診斷。不表現(xiàn)為組織侵襲，盡管常發(fā)生壞死。亞急性侵襲性曲霉?。⊿AIA）侵襲性曲霉病，常見(jiàn)于輕度免疫抑制患者，發(fā)病時(shí)間超過(guò)1-3周。伴有多樣的影像學(xué)特點(diǎn)包含空腔，結(jié)節(jié)，進(jìn)行性實(shí)變伴有“膿腫形成”。活檢顯示菌絲侵襲肺組織，同時(shí)微生物檢測(cè)反應(yīng)侵襲性曲霉病，血液標(biāo)本（呼吸道液體）表現(xiàn)為曲霉半乳甘露聚糖抗原顯著陽(yáng)性。CCPA：慢性空洞型肺曲霉病CFPA：慢性纖維化肺曲霉病SAIA：亞急性侵襲性曲霉病/慢性壞死性肺曲霉病/半侵襲性肺曲霉病第八頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA不同類(lèi)型慢性肺曲霉病（CPA）的重疊單發(fā)/簡(jiǎn)單型曲霉球曲霉結(jié)節(jié)亞急性侵襲性曲霉病或慢性壞死性肺曲霉病慢性空洞性肺曲霉病慢性纖維化肺曲霉病需要注意的是重疊常見(jiàn)圖1：不同類(lèi)型慢性肺曲霉病說(shuō)明示意圖第九頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA曲霉球和單發(fā)（簡(jiǎn)單）肺曲霉球簡(jiǎn)單肺曲霉球SAIACFPACCPA曲霉球形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為真菌球，絕大多數(shù)由真菌菌絲和細(xì)胞外基質(zhì)組成，是慢性肺曲霉病最特征性的影像特點(diǎn)。通常在胸部CT下于肺組織或胸膜空腔或擴(kuò)張支氣管中可見(jiàn)。曲霉球可見(jiàn)于除曲霉結(jié)節(jié)之外所有類(lèi)型的慢性肺曲霉病，是疾病后期的表現(xiàn)，是由空腔內(nèi)表面生長(zhǎng)真菌塌陷入空腔內(nèi)所形成的。真菌球由其他任一真菌形成也非常常見(jiàn)。在侵襲性肺曲霉病中“空氣征”同樣被關(guān)注，空腔內(nèi)的可見(jiàn)的內(nèi)容物是包含曲霉菌（或其他真菌）的肺梗阻。后者最好的表述是“真菌性肺壞死物”，常見(jiàn)于免疫抑制患者中。曲霉球是CPA的重要特征，但需要其他附加信息進(jìn)行疾病歸類(lèi)和治療決策。單發(fā)（簡(jiǎn)單）肺曲霉球單發(fā)肺曲霉球是在單一空腔內(nèi)的單個(gè)曲霉球。就診前數(shù)月內(nèi)無(wú)任何進(jìn)展，該類(lèi)型非常少見(jiàn)?；颊甙橛蟹尾炕蛉戆Y狀以及血清或微生物證據(jù)證明是曲霉菌所致。圖片2第十頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性空洞型肺曲霉病（CCPA）慢性空洞型肺曲霉病之前也被稱(chēng)為復(fù)雜型曲霉球，通常表現(xiàn)為多發(fā)的空腔（包含或不包含曲霉球）?；颊甙橛蟹尾炕蛉戆Y狀，就診前病灶存在至少3個(gè)月，并伴有炎性介質(zhì)的增加。10在未接受治療的情況下，數(shù)年后這些空洞可以進(jìn)展擴(kuò)大并融合，逐步發(fā)展成為空腔周?chē)?rùn)或胸膜穿孔?？涨粌?nèi)的曲霉球可以出現(xiàn)或消失。需要借助曲霉特異性血清學(xué)或微生物學(xué)證據(jù)作為CCPA的診斷。第十一頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA如圖3，所示慢性空洞性肺曲霉病在2007年（a）-2012年（b）顯著進(jìn)展?；颊?007年（如，1990年）之前的影像圖片顯示“上肺葉纖維化”，沒(méi)有確定的診斷。兩張胸片中都可見(jiàn)左側(cè)巨大空腔伴有胸膜增厚,2012年患者的胸片中新發(fā)小空腔以及左上肺的萎縮。右側(cè)顯示局部新發(fā)一個(gè)巨大的空腔并伴有一些胸膜增厚。兩張CT都沒(méi)有出現(xiàn)空腔內(nèi)包含真菌球第十二頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA如圖4，所示慢性空洞性肺曲霉病患者的軸向位肺窗（a）和右上葉的縱隔窗（b）影像學(xué)表現(xiàn)。多發(fā)空腔，最大的空腔內(nèi)伴有真菌球附在壁上?？涨槐跓o(wú)法分辨是胸膜增厚還是毗鄰肺泡的實(shí)變。高衰減區(qū)域顯示胸膜外肥大（白色箭頭所指）。*區(qū)域：為陳舊性食道，請(qǐng)勿誤認(rèn)為是空洞。第十三頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性纖維化肺曲霉?。–FPA）慢性纖維化肺曲霉病通常是未治療下慢性空洞型肺曲霉病的結(jié)局。如圖顯示的是至少兩個(gè)肺葉由于嚴(yán)重的纖維化導(dǎo)致的纖維性結(jié)構(gòu)破壞并伴有慢性空洞型肺曲霉病，導(dǎo)致主要肺功能的丟失。通常纖維化是以實(shí)變的表現(xiàn)出現(xiàn)，但也見(jiàn)大（?。┛涨恢?chē)h(huán)繞的纖維化病變。需要借助曲霉特異的血清學(xué)或微生物學(xué)證據(jù)作為診斷依據(jù)?？赡艹霈F(xiàn)單個(gè)或多個(gè)曲霉球。4如圖5所示是慢性纖維化肺曲霉病合并慢性空洞型肺曲霉病，繼發(fā)于結(jié)核病?；颊甙橛休p度的慢性阻塞性肺疾病（CODP）。在1998年2月當(dāng)患者左上肺葉出現(xiàn)液平時(shí)至1999年5月左半側(cè)胸逐漸演變?yōu)橥耆煌该鳌Ｗ蠓味喾稳~切除活檢提示慢性炎癥，但沒(méi)有肉芽腫或真菌菌絲發(fā)現(xiàn)第十四頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA曲霉結(jié)節(jié)（Aspergillusnodule）單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)（<3cm）（不出現(xiàn)空腔化）是慢性肺曲霉病少見(jiàn)的表現(xiàn)。（如圖6）。它容易和肺癌，轉(zhuǎn)移癌，隱球菌結(jié)節(jié)，球孢子菌病或其他少見(jiàn)病原體相混淆。只能通過(guò)組織病理進(jìn)行確認(rèn)診斷。有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者這種結(jié)節(jié)可能是單純的風(fēng)濕性結(jié)節(jié)或包含曲霉菌。盡管壞死常見(jiàn)但無(wú)法證明組織侵襲的存在。有時(shí)出現(xiàn)的直徑大于3厘米的病灶可伴有一個(gè)壞死中心。文獻(xiàn)中缺乏對(duì)該疾病的理想描述，最好的描述是“由曲霉菌所致的腫塊樣病變”如圖6，連續(xù)的肺窗內(nèi)的軸向位影像顯示曲霉結(jié)節(jié)，具有不均一的大小和不規(guī)則邊界。患者陳舊性的支氣管擴(kuò)張和中葉的小葉中心性擴(kuò)張內(nèi)出現(xiàn)邊界厚度不均的空腔，空腔內(nèi)有真菌球填充。第十五頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA亞急性侵襲性曲霉病（SAIA）亞急性侵襲性曲霉?。⊿AIA）之前被歸類(lèi)為慢性壞死性或半侵襲性肺曲霉病。SAIA發(fā)生在輕度免疫抑制或極度虛弱患者中。SAIA與CCPA具有相似的臨床和影像學(xué)癥狀（如圖7和8）但進(jìn)展更為快速。7SAIA典型的患者群為：糖尿病，人工營(yíng)養(yǎng)，酒精中毒，高齡，慢性阻塞性肺疾病，結(jié)締組織病，放射性治療，非結(jié)核分枝桿（NTM）感染或HIV感染。24-27患者更可能在血清中檢測(cè)出曲霉抗原。28

如果進(jìn)行活檢可以發(fā)現(xiàn)菌絲侵入肺實(shí)質(zhì)。第十六頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA亞急性侵襲性曲霉?。⊿AIA）如圖7，所示是一個(gè)基礎(chǔ)疾病為干細(xì)胞癌接受索拉菲尼（對(duì)T-細(xì)胞具有免疫抑制作用的多重酪胺酸和Raf激酶抑制劑）。圖片a：胸部影像顯示右上肺葉一個(gè)巨大的空腔病灶，該病灶是在接受索拉菲尼治療期間超過(guò)6周多重癥狀下逐漸形成的。該患者干細(xì)胞癌無(wú)法切除。圖片b：CT掃描顯示在幾乎正常肺部背景下兩個(gè)中等壁厚外側(cè)邊界不規(guī)則的空腔病灶，空腔內(nèi)有一些內(nèi)容物。L-左側(cè)，R-右側(cè)。第十七頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA亞急性侵襲性曲霉病（SAIA）如圖8，所示在一位之前有堪薩斯分枝桿菌感染病史和吸煙史的慢性空洞性肺曲霉病患者，伴有營(yíng)養(yǎng)不良和肝硬化。由于抗動(dòng)脈血栓治療數(shù)次爆發(fā)嚴(yán)重的咳血，該患者同時(shí)接受長(zhǎng)療程的伏立康唑治療。

a,b圖為軸向位，c，d圖為冠狀位（bd為縱隔窗，ac為肺窗）?？梢?jiàn)典型的雙側(cè)真菌球（*），左側(cè)空腔幾乎被完全填充。需要注意的是左側(cè)真菌球內(nèi)有小的空泡（c，d），右側(cè)壁厚不規(guī)則的空腔（a）內(nèi)壁表面再次出現(xiàn)曲霉菌的生長(zhǎng)。曲霉球與增強(qiáng)的胸膜增厚（白色箭頭所指）和肺泡實(shí)變（三角所指）相比呈現(xiàn)高衰減。注意（細(xì)箭頭所指的）肥大的全身動(dòng)脈。圖片成像來(lái)自于A.Khalil(TenonHospital,Paris,France;personalcommunication).第十八頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為慢性肺曲霉病需要結(jié)合以下特征：1：持續(xù)出現(xiàn)的胸部影像（優(yōu)選CT）2：曲霉菌感染的直接證據(jù)或?qū)η咕拿庖邔W(xué)反應(yīng)，同時(shí)排除其他可能診斷（見(jiàn)以下部分）。3：按慣例疾病需要存在至少3個(gè)月，從然病程是通過(guò)基于臨床癥狀或影像學(xué)病變進(jìn)展推斷而來(lái)。患者通常不存在典型的免疫抑制，如HIV感染，腫瘤化療或免疫抑制治療。一小部分患者具有一定程度的免疫抑制，我們建議將10mg強(qiáng)的松（或等效劑量糖皮質(zhì)激素）作為臨床管理的折點(diǎn)。如果不給予抗真菌治療，間歇性的高程度免疫抑制可能加速CPA的進(jìn)展。如果已經(jīng)觀察到真菌球，后續(xù)可能需要曲霉特異性IgG或曲霉沉淀素任一陽(yáng)性作為確認(rèn)。>90%的病例中能夠通過(guò)此檢測(cè)獲得陽(yáng)性結(jié)果。如果抗體檢測(cè)為陰性，則需要其他曲霉菌感染的證據(jù)?；颊甙l(fā)病時(shí)可能同時(shí)具有CPA和其他感染。第十九頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA診斷標(biāo)準(zhǔn)如果患者罹患CPA有單個(gè)或多個(gè)空腔并存，同時(shí)排除其他診斷（參考后文）。則以下任意診斷可用于診斷確認(rèn)：1：曲霉特異性IgG或曲霉沉淀素2：曲霉特異性抗原強(qiáng)陽(yáng)性3：呼吸道液DNA檢測(cè)陽(yáng)性4：手術(shù)或分割活檢發(fā)現(xiàn)顯微鏡下曲霉菌絲或空腔內(nèi)曲霉生長(zhǎng)**如果活檢顯微鏡下發(fā)現(xiàn)真菌菌絲侵入肺實(shí)質(zhì)，該患者應(yīng)診斷為侵襲性或亞急性侵襲性曲霉病。呼吸道標(biāo)本發(fā)現(xiàn)包含曲霉菌菌絲和（或）伴有生長(zhǎng)的曲霉，伴（不伴）曲霉PCR陽(yáng)性可支持患者的診斷，但單獨(dú)用于確認(rèn)CPA的診斷尚不充分，因?yàn)榇罅康钠渌膊顟B(tài)能夠在氣道中產(chǎn)生曲霉。第二十頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA診斷標(biāo)準(zhǔn)：亞急性侵襲性曲霉病（SAIA）的診斷建立在免疫抑制（極度疲勞患者）中發(fā)生的病程較急性侵襲性曲霉病病程進(jìn)展更慢的IA（1-3個(gè)月的病程）。這類(lèi)患者通常是可以通過(guò)血清的曲霉抗體和抗原檢測(cè)鑒定的。通過(guò)可見(jiàn)的菌絲對(duì)肺實(shí)質(zhì)侵襲獲得病理確認(rèn)?；诘乩砦恢煤吐眯薪?jīng)歷有三種真菌疾病的臨床表現(xiàn)與CPA是相似的：慢性空洞型肺組織胞漿菌病，副球孢子菌病，球孢子菌病?？贵w/抗原檢測(cè)和氣道分泌物的培養(yǎng)可用于病原菌之間的區(qū)分。分枝桿菌感染是常見(jiàn)的與慢性肺曲霉病相鑒別的疾病。同時(shí)結(jié)核分枝桿菌（TB）和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染同樣可以繼發(fā)或者并發(fā)慢性肺曲霉病。肺部標(biāo)本涂片，分枝桿菌核酸擴(kuò)增和培養(yǎng)是進(jìn)行慢性肺曲霉?。〝M診）鑒別診斷的組成部分。獲得分枝桿菌的診斷不能排除慢性肺曲霉病。其它的鑒別診斷包括壞死性肺癌，肺浸潤(rùn)，血管炎性和風(fēng)濕性結(jié)節(jié)。類(lèi)似于CPA其他常見(jiàn)的細(xì)菌感染同樣能夠出現(xiàn)持續(xù)的空腔，如：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌和葡萄球菌，假單胞菌和厭氧菌。所有這些感染都需要治療，但不要忽視慢性肺曲霉病的診斷。第二十一頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA氣道標(biāo)本相關(guān)檢測(cè)表4：非免疫抑制患者空腔和肺部結(jié)節(jié)浸潤(rùn)表現(xiàn)下的氣道標(biāo)本關(guān)鍵檢測(cè)檢測(cè)推薦強(qiáng)度菌絲直接鏡檢#真菌培養(yǎng)（痰培養(yǎng)或肺泡灌洗液）$組織標(biāo)本真菌培養(yǎng)（經(jīng)胸廓吸引物）BAL：肺泡灌洗液；#:鏡檢陽(yáng)性是感染的強(qiáng)指證；$:細(xì)菌平板培養(yǎng)的敏感性低于真菌平板培養(yǎng)；*：PCR的敏感性高于培養(yǎng)

證據(jù)等級(jí)曲霉PCR（氣道分泌物）*細(xì)菌培養(yǎng)（痰液或肺泡灌洗液）AAABCCIIIIIIIIIIIIIt第二十二頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA呼吸道標(biāo)本對(duì)于慢性肺曲霉病的診斷價(jià)值呼吸道標(biāo)本的組織學(xué)，鏡檢，培養(yǎng)和PCR在慢性肺曲霉病中的診斷因?yàn)樽匀唤缰袩o(wú)所不在的真菌和真菌所產(chǎn)生的不同病理學(xué)改變，在痰液中發(fā)現(xiàn)煙曲霉表現(xiàn)不作為診斷依據(jù)。然而相較于定植，在氣管鏡下獲取的煙曲霉表現(xiàn)更為常見(jiàn)29并且與感染相一致（包括慢性肺曲霉?。?。痰和纖支鏡下氣道標(biāo)本的鏡檢能夠揭示真菌感染，但目前尚沒(méi)有系統(tǒng)性的研究。（SoRAandQoEIII）

（表4）。發(fā)表的系列研究中培養(yǎng)的陽(yáng)性率為56-81%（SoRAandQoEII）10,30,31

在特殊的真菌培養(yǎng)基中氣道標(biāo)本培養(yǎng)的生長(zhǎng)率高于細(xì)菌培養(yǎng)平板。32

在變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉病患者中多標(biāo)本的培養(yǎng)能夠增加生長(zhǎng)率，對(duì)于其他類(lèi)型的曲霉病也是如此。33-34

氣道痰標(biāo)本常規(guī)的酵母菌分離流程低估了曲霉菌氣道侵襲感染的可能；分離唾液后的痰栓并接種150mg部分于土豆葡萄糖培養(yǎng)基上能夠增加生長(zhǎng)率。35大量未稀釋的痰液培養(yǎng)生長(zhǎng)率高于英國(guó)健康保護(hù)組織標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)流程。36抗真菌治療過(guò)程中的培養(yǎng)陽(yáng)性預(yù)示唑類(lèi)耐藥的可能。37分子診斷方法，如PCR，的敏感性高于培養(yǎng)（SoRCandQoEII）。17感染和高真菌負(fù)荷的患者通常信號(hào)強(qiáng)度是強(qiáng)的。在抗真菌治療過(guò)程中檢測(cè)出強(qiáng)PCR信號(hào)多數(shù)關(guān)聯(lián)抗真菌耐藥。同時(shí)在技術(shù)層面上能夠直接診斷關(guān)鍵的耐藥突變。17活檢和病灶切除能夠?qū)喖毙郧忠u性曲霉病（SAIA）和慢性空洞型肺曲霉?。–CPA）加以區(qū)分。并判斷組織對(duì)于曲霉菌感染的反應(yīng)（SoRBandQoEII）。（表5）在切除的填充型及閉塞型空腔內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)具有分格菌絲并伴有慢性炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。偶爾也表現(xiàn)為周?chē)w維化或混合炎性滲出的肉芽腫。相反的是亞急性侵襲性曲霉病的病理表現(xiàn)為菌絲侵入肺實(shí)質(zhì)并伴有急性炎性反應(yīng)或組織壞死反應(yīng)。10,12,29,40,41第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的抗原和抗體檢測(cè)表5：慢性肺曲霉病抗原檢測(cè)貢獻(xiàn)人群SoR空腔或結(jié)節(jié)SoR：推薦強(qiáng)度；QoE：循證等級(jí)；BAL：肺泡灌洗液備注目的措施QoERef.非免疫抑制患者肺部滲出診斷和排除慢性肺曲霉病BAL抗原BII[38]抗原檢測(cè)涉及灌洗液和血清，但不包含痰液血清抗原CII[28，38，39]痰液抗原無(wú)數(shù)據(jù)表6：慢性肺曲霉病抗體檢測(cè)貢獻(xiàn)人群SoR空腔或結(jié)節(jié)備注目的措施QoERef.非免疫抑制患者肺部滲出診斷和排除慢性肺曲霉病曲霉抗體IgGAII[42，43，44]IgG和曲霉沉淀素檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化已經(jīng)完成曲霉沉淀素AII[29，43，45-47]曲霉抗體IgMDIII[48]曲霉抗體IgADIII[49，50]曲霉抗體IgEBII[10，51]在哮喘，ABPA或囊性纖維化患者中措施SoR：推薦強(qiáng)度；QoE：循證等級(jí)；BAL：肺泡灌洗液多數(shù)處于產(chǎn)品驗(yàn)證中，缺乏有效性確認(rèn)；無(wú)法確定敏感性是最大的問(wèn)題缺乏數(shù)據(jù)CCPA常可檢測(cè)陽(yáng)性，無(wú)論何種基礎(chǔ)狀態(tài)伴隨總IgE升高第二十四頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的抗原和抗體檢測(cè)半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)對(duì)慢性肺曲霉病診斷的貢獻(xiàn)（當(dāng)取折點(diǎn)為0.4的時(shí)候）肺泡灌洗液半乳甘露聚糖曲霉特異性抗原檢測(cè)的敏感率和特異性約為77.2%和77.0%；血清學(xué)的GM抗原檢測(cè)在取0.7為折點(diǎn)時(shí)對(duì)慢性肺曲霉病診斷的敏感性和陽(yáng)性率是66.7%和63.5%。38在另一個(gè)研究中，在折點(diǎn)>0.5時(shí)肺泡灌洗液的GM抗原檢測(cè)敏感性和特異性為85.7%和76.3%。28

近期的一個(gè)研究血清GM的敏感性?xún)H為23%。因此BAL（SoRB,QoEII）GM應(yīng)該被用于慢性肺曲霉病的診斷而非血清（SoRCandQoEIII）GM。39第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的抗原和抗體檢測(cè)慢性肺曲霉病的抗體檢測(cè)曲霉特異性抗體檢測(cè)是慢性肺曲霉病的一個(gè)關(guān)鍵診斷特點(diǎn)（如：表6）。感染患者和定植患者可以通過(guò)曲霉特異性抗體的不同表現(xiàn)加以區(qū)分，診斷感染的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為100%。29

除了一些血清方法處于產(chǎn)品研發(fā)中，大量的商業(yè)化試劑盒可供臨床使用，通常曲霉沉淀素鑒定是通過(guò)免疫擴(kuò)散（immunodiffusion）和免疫電泳計(jì)數(shù)（counter-immunoelectrophoresis）的方法進(jìn)行鑒定的。5,29,42,43,45-47,52-54

有三篇研究比較了不同血清試劑盒對(duì)血清曲霉抗體IgG，在慢性肺曲霉病診斷的表現(xiàn)方面沒(méi)有獲得明確的結(jié)論。42-44

不同的可變因素存在可以導(dǎo)致敏感性，特異性和協(xié)同性的顯著差異。同時(shí)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)需要建立在特定的患者列隊(duì)中。一些其他真菌的交叉作用可能影響一些檢測(cè)的結(jié)果，如：組織胞漿菌和球孢子菌屬等。但目前相關(guān)研究和對(duì)該問(wèn)題的關(guān)注在歐洲尚比較缺乏。所有患者懷疑慢性或亞急性侵襲性曲霉病需要接受煙曲霉特異性抗體IgG或曲霉沉淀素（SoRAandQoEII）檢測(cè)。會(huì)發(fā)生假陰性的結(jié)果。如果臨床高度懷疑，考慮給予煙曲霉特異性抗體IgE檢測(cè)（尤其是在哮喘囊性纖維化患者中）(SoRBandQoEII)和其他替代IgG檢測(cè)(SoRAandQoEII)。10,51同時(shí)考慮給予其他實(shí)現(xiàn)曲霉診斷的方法（痰培養(yǎng)和PCR，曲霉抗原，經(jīng)皮活檢/抽吸等）。煙曲霉特異性抗體IgG檢測(cè)在擬診曲霉結(jié)節(jié)患者中的價(jià)值尚未文獻(xiàn)中獲得闡明。在低丙種球蛋白血癥和一些其他情況的慢性肺曲霉病患者中可能存在選擇性的煙曲霉特異性抗體IgG再生功能障礙。這些患者中的一部分可能同時(shí)存在肺炎鏈球菌和嗜血桿菌功能性抗體水平的低下。少數(shù)的慢性肺曲霉病是由于非煙曲霉導(dǎo)致的，類(lèi)似的臨床表現(xiàn)可以在慢性空洞型肺組織胞漿菌，球孢子菌病和賽多孢子菌病患者中發(fā)現(xiàn)。煙曲霉抗體IgA49,50和IgM48

的數(shù)據(jù)缺乏價(jià)值，因此不作為推薦。（SoRDandQoEIII）盡管在那些伴有曲霉球的患者中抗體滴度值通常較高，抗體滴度值與疾病的程度和嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。5

抗體滴度值通常隨著治療成功緩慢下降，但除非持續(xù)數(shù)年的治療否則抗體仍然可測(cè)得?？贵w滴度值急速的上升通常是治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的征兆，但在啟動(dòng)治療方案調(diào)整前應(yīng)該重復(fù)試驗(yàn)以避免實(shí)驗(yàn)室誤差。第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的影像學(xué)診斷表7：慢性肺曲霉病的影像學(xué)診斷以及隨訪人群SoR任何特征的空腔，真菌球，胸膜增厚以及/或

上肺葉纖維化備注目的措施QoERef.提高意識(shí)對(duì)慢性肺曲霉病的懷疑影像學(xué)報(bào)告必須提及疑似慢性肺曲霉病AII[10，11，24，25，40，55，56]慢性肺曲霉病常誤診數(shù)年且患者未獲得及時(shí)治療；需要通過(guò)微生物手段進(jìn)行確認(rèn)CT掃描AII[55]血管造影的高分辨CT胸部影像疑似慢性肺曲霉病診斷和排除慢性肺曲霉病PETDIII[57，58]專(zhuān)家的影像提示CT[低劑量]BIII[15，55]通常需要將射線暴露降低到最小化，尤其是復(fù)合CT掃描治療起始和終止的影像學(xué)隨訪胸片BIII在第3或6個(gè)月或狀態(tài)變化的情況下啟動(dòng)隨訪AII[15，59]SoR：推薦強(qiáng)度；QoE：循證等級(jí)；PET：正電子成像術(shù)第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA影像技術(shù)方面肺部影像仍然是懷疑和診斷慢性肺曲霉病的最初表現(xiàn)方式（如表7）。胸部CT同時(shí)還能提供更多附加價(jià)值，它可以提供更好的定義和定位病變部位，分布和程度。在治療前至少在基線CT掃描中要給予造影劑注射。血管造影對(duì)評(píng)價(jià)新發(fā)的出血和疑似治療失敗的案例可能同樣具有價(jià)值。（SoRBandQoEII）CT的多層面容積重建技術(shù)可以幫助將不同層厚度層面的源創(chuàng)建成肺部圖像。正電子成像技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)PET）對(duì)CPA診斷沒(méi)有應(yīng)用價(jià)值，曲霉病是非惡性腫瘤因素之外導(dǎo)致PET陽(yáng)性的原因之一。（SoRDandQoEIII）。57,60非侵襲性肺曲霉病中等速代謝暈輪征型和等速代謝結(jié)節(jié)型的(F-FDG)PET/CT描述均出現(xiàn)過(guò)。58第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA影像發(fā)現(xiàn)-曲霉球慢性肺曲霉病影像特點(diǎn)是肺部基礎(chǔ)疾病和繼發(fā)曲霉菌感染的結(jié)果，反映的是慢性炎癥和對(duì)曲霉菌的免疫應(yīng)答。61

慢性肺曲霉病通常是在支氣管-肺之前存在的空洞（少見(jiàn)于胸?？涨唬┲饾u演化而來(lái)，但同樣可以直接由新發(fā)的空腔或結(jié)節(jié)導(dǎo)致（肺泡實(shí)變少見(jiàn)）?；颊呖梢员憩F(xiàn)為多重基礎(chǔ)狀態(tài)（疾?。?2

結(jié)核分枝桿菌感染，非結(jié)核分枝桿菌感染和ABPA仍然是發(fā)生慢性肺曲霉病的主要危險(xiǎn)因素，伴有COPD/氣胸/肺癌治療也是常見(jiàn)相關(guān)因素。26,62

囊性纖維化結(jié)節(jié)病19，強(qiáng)直性脊柱炎（AS），塵肺病63，矽肺病64-65大面積進(jìn)展性纖維化同樣可以受此疾病的影響。40,55,66-69繼發(fā)曲霉菌感染可由從肺部空洞（單發(fā)曲霉球）內(nèi)出現(xiàn)真菌球到與進(jìn)展的結(jié)構(gòu)破壞性空腔性疾病相關(guān)的復(fù)雜近胸膜實(shí)質(zhì)（pleuroparenchymal）表現(xiàn)。61

慢性肺曲霉病的標(biāo)志性特點(diǎn)是在診斷為慢性肺疾病的部位出現(xiàn)新發(fā)或擴(kuò)大的空腔，伴或不伴腔內(nèi)真菌球的形成。通常伴有胸膜增厚，明顯的肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞以及纖維化?？梢钥匆?jiàn)曲霉膿胸的出現(xiàn)。11

伴隨著支氣管或非支氣管動(dòng)脈的擴(kuò)大以及（發(fā)生率較低的）假動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的致命性出血。第二十九頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA影像發(fā)現(xiàn)-曲霉球（2）在曲霉球形成之前通常會(huì)在空腔內(nèi)表面出現(xiàn)一個(gè)真菌生長(zhǎng)的墊（簇）狀物，伴隨著典型的崎嶇和不規(guī)則的空腔內(nèi)壁出現(xiàn)。（如圖9）曲霉球通常是來(lái)自于肺部空腔或擴(kuò)張支氣管內(nèi)表面感染后繼發(fā)的定植演變而來(lái)。56,61曲霉球是慢性肺曲霉病的晚期表現(xiàn)。26

典型的曲霉球表現(xiàn)為上肺葉，實(shí)性的，圓形或橢圓形腔內(nèi)團(tuán)塊。部分曲霉球周?chē)鷷?huì)有一個(gè)空氣的星月形（空氣新月征）。隨著體位的變動(dòng)腔內(nèi)團(tuán)塊狀物可以移動(dòng)（如圖10）。40,56,67曲霉球同樣可以表現(xiàn)為固定不可移動(dòng)的不規(guī)則絮狀物填滿空腔并包含空氣?？涨粌?nèi)壁表面生長(zhǎng)產(chǎn)生的真菌簇從內(nèi)壁表面分離后可形成粗燥的，不規(guī)則的，包含空隙的網(wǎng)狀物（如圖9），并聚合成為真菌球。56真菌球內(nèi)可看見(jiàn)密度增高的鈣化點(diǎn)，以高密度結(jié)節(jié)或廣泛分布的形式出現(xiàn)在曲霉球中。64,56,70真菌球在注射造影劑后并不增強(qiáng)。71

經(jīng)常可發(fā)現(xiàn)毗鄰胸膜。67

曲霉球分類(lèi)為“單純型”和“復(fù)雜型”，后者等同于慢性空洞型曲霉球（CCPA）。曲霉球可以并存于任何基礎(chǔ)狀態(tài)。67一些疾病與曲霉球存在一定混淆，包括壞死性肺癌。72如圖9，所示之前左上肺葉切除患者，伴隨不規(guī)則邊界的空腔，曲霉球表現(xiàn)為粗燥的，不規(guī)則的，包含空隙的網(wǎng)狀物。注意CT掃描topgram處可見(jiàn)明顯空腔邊界尖銳的胸膜增厚。b）左上肺葉軸向位肺窗第三十頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA影像發(fā)現(xiàn)-曲霉球（3）如圖10，所示曲霉球在慢性空洞型肺曲霉病中。軸向位肺窗（a）和縱隔窗（b）。真菌球以實(shí)性橢圓狀團(tuán)塊影出現(xiàn)在左上肺葉厚壁略不規(guī)則空腔內(nèi)，尤其是周?chē)h(huán)繞著星月?tīng)羁諝馇?，“空氣星月征”（a）。注意在這個(gè)案例中是個(gè)非獨(dú)立曲霉球（與空腔壁相連），在使用造影劑后未出現(xiàn)增強(qiáng)（b）第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA影像發(fā)現(xiàn)-慢性空洞型肺曲霉病慢性空洞型肺曲霉?。–CPA）典型的表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)區(qū)域的實(shí)變（如圖11）伴隨多發(fā)擴(kuò)大的后壁空腔（圖3，4和8）可以包含一個(gè)或多個(gè)曲霉球，并發(fā)不同程度的胸膜增厚。26,55

胸膜增厚（通常伴隨著胸膜外脂肪不正常的密度）不可以與周?chē)闻輰?shí)變或空腔壁相區(qū)分。表現(xiàn)通常是非均質(zhì)的，顯著地分布于陳舊性肺部基礎(chǔ)疾病相關(guān)病變區(qū)域。10

從時(shí)間上來(lái)說(shuō)CCPA影像學(xué)演變比SAIA要慢一些，這個(gè)過(guò)程可能持續(xù)數(shù)年（圖3）。10隨著時(shí)間的進(jìn)展，如果不給予治療這些患者的空腔會(huì)變大并進(jìn)一步融合，真菌球可以出現(xiàn)或消失。11鑒別診斷需要包括TB26，NTM，組織胞漿菌，放線菌病，球孢子菌病以及肺癌，最后這些疾病有時(shí)會(huì)同時(shí)發(fā)生慢性（侵襲性）曲霉菌感染。73,74如圖11，是一個(gè)右上肺葉的慢性空洞型肺曲霉病?？v隔窗的a）軸向位和b）矢向位顯示空洞型肺實(shí)變被限制在一個(gè)狹長(zhǎng)的范圍內(nèi)。注意胸膜外脂肪的密度。第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA影像發(fā)現(xiàn)-慢性纖維化肺曲霉病慢性纖維化肺曲霉?。–FPA）是慢性空洞型肺曲霉病纖維化演變的終點(diǎn)。26這種情況出現(xiàn)在慢性空洞型肺曲霉病沒(méi)有獲得治療導(dǎo)致的嚴(yán)重肺纖維化（圖4和12）。纖維化可能局限在單側(cè)或多側(cè)上肺葉，但累及整個(gè)半側(cè)胸部也常見(jiàn)。10與慢性肺曲霉病相關(guān)的纖維化沒(méi)有鑒別特點(diǎn)，除了在較近周邊出現(xiàn)空腔和真菌球。如圖12.所示慢性纖維化曲霉病伴有肺不張和整個(gè)左肺纖維化。繼發(fā)于未獲得治療的慢性空洞型肺曲霉病。空腔內(nèi)包含曲霉菌團(tuán)塊。第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA影像發(fā)現(xiàn)-曲霉結(jié)節(jié)曲霉結(jié)節(jié)（Aspergillusnodules）（圖6和13）與惡性腫瘤，球孢子菌結(jié)節(jié)75，非結(jié)核分枝桿菌76，放線菌病77以及風(fēng)濕性結(jié)節(jié)78,79的表現(xiàn)非常相似。多數(shù)這樣病灶表現(xiàn)為圓形，并且可以為低衰減或內(nèi)在空腔。一些具有毛刺?？梢允菃伟l(fā)或多發(fā)，并存在一個(gè)區(qū)域的中央型空腔。曲霉結(jié)節(jié)沒(méi)有一個(gè)正式的大小上限，但偶爾可見(jiàn)的較大的團(tuán)塊狀病灶內(nèi)伴有典型的空腔。（圖14）如圖13，有上肺葉肺窗軸向位視角。結(jié)節(jié)位于右上葉，伴有不規(guī)則和毛刺邊界。手術(shù)切除確診為曲霉結(jié)節(jié)。如圖14，慢性肺曲霉病表現(xiàn)為雙側(cè)上肺葉團(tuán)塊狀影，左側(cè)部分壞死并含空腔。a）肺尖胸片b）給予造影劑下縱隔窗軸向位第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA影像發(fā)現(xiàn)-亞急性侵襲性曲霉病在那些亞急性侵襲性曲霉病患者中，通常之前不存在任何陳舊性的空腔。6,55,67,80數(shù)天或數(shù)周的空腔化疾病進(jìn)展后再一個(gè)上肺葉出現(xiàn)單個(gè)區(qū)域的實(shí)變（如圖7）。40

有些時(shí)候SAIA的主要影像學(xué)特點(diǎn)是經(jīng)過(guò)1-3個(gè)月的擴(kuò)大形成的薄壁空腔。10可以出現(xiàn)胸膜增厚，真菌球，24,25氣胸和胸膜滲出。81可以看見(jiàn)空氣星月征（壞死進(jìn)展的可能征象），是疾病惡化的指證。82如圖7，所示是一個(gè)基礎(chǔ)疾病為干細(xì)胞癌接受索拉菲尼（對(duì)T-細(xì)胞具有免疫抑制作用的多重酪胺酸和Raf激酶抑制劑）。圖片a：胸部影像顯示右上肺葉一個(gè)巨大的空腔病灶，接受索拉菲尼治療超過(guò)6周期間復(fù)合癥狀下逐漸形成的病灶。該患者干細(xì)胞癌無(wú)法切除。圖片b：CT掃描顯示在幾乎正常肺部背景下兩個(gè)中等壁厚外側(cè)邊界不規(guī)則的空腔病灶，空腔內(nèi)有一些內(nèi)容物。L-左側(cè)，R-右側(cè)。第三十五頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA影像發(fā)現(xiàn)-重疊綜合癥盡管這些是典型的表現(xiàn)，但實(shí)際上很多情況下疾病的3種類(lèi)型可以重疊存在。61并且隨著時(shí)間推移一種類(lèi)型的慢性肺曲霉病可以從一種演化到另一種。26

慢性空洞型肺曲霉病和亞急性侵襲性曲霉病在沒(méi)有病理證據(jù)和/或進(jìn)一步疾病進(jìn)展的數(shù)據(jù)前難以（或不可能）區(qū)分的。第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的治療-口服三唑類(lèi)治療藥物表8：慢性肺曲霉病的口服三唑類(lèi)藥物治療抗真菌藥物和劑型推薦強(qiáng)度伊曲康唑200mgq12h，根據(jù)治療藥物濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量伏立康唑#150-200mgq12h，根據(jù)治療藥物濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量伏立康唑400mgq12h（口服液），300mgqd（片劑）#：>70歲患者，低體重，明顯的肝臟疾病和東北亞慢代謝人群推薦使用較低的劑量，證據(jù)等級(jí)AABIIIIIICPA患者的口服三唑類(lèi)藥物治療多數(shù)指導(dǎo)CPA治療的數(shù)據(jù)除了2個(gè)前瞻的口服治療的二期臨床研究例外，其他均來(lái)自于列隊(duì)研究（前瞻性的和回顧性的都有）或案例報(bào)道；2個(gè)前瞻研究中一個(gè)是兩個(gè)針劑抗真菌治療藥物的隨機(jī)對(duì)照研究14，另一個(gè)是口服唑類(lèi)藥物治療隨機(jī)對(duì)照非抗真菌治療。83

多數(shù)列隊(duì)研究未將不同類(lèi)型的慢性肺曲霉病分開(kāi)來(lái)統(tǒng)計(jì)。沒(méi)有直接比較兩個(gè)口服三唑類(lèi)藥物的研究。藥物療效的分析依賴(lài)于：臨床體征，影像和微生物反應(yīng)在內(nèi)的混合“評(píng)分”，不同研究間的評(píng)價(jià)指標(biāo)可能存在偏離。藥物安全性的分析需要抗真菌治療藥物血漿和血清學(xué)的監(jiān)測(cè)（SoRAandQoEII）。（見(jiàn)表8），另外在發(fā)表的研究中沒(méi)有充分描述不良事件的臨床評(píng)估。指南的推薦受到了這些限制的影響。慢性肺曲霉病是否接受口服三唑類(lèi)藥物治療取決于患者的疾病類(lèi)型，臨床表現(xiàn)和手術(shù)治療的指證。作為普遍的推薦，門(mén)診患者接受口服三唑類(lèi)藥物治療能夠?yàn)橐恍┻M(jìn)展并（或）具有臨床癥狀的慢性肺曲霉病案例提供臨床獲益。患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，如St.George’s呼吸疾病問(wèn)卷84,85

或呼吸疾病癥狀評(píng)分可以指導(dǎo)臨床決策的過(guò)程15第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的治療-口服三唑類(lèi)治療藥物（2）口服三唑類(lèi)藥物可能有助于預(yù)防和治療威脅生命的咳血發(fā)生（SoRAandQoEII）。86-88

在臨床和影像學(xué)表現(xiàn)穩(wěn)定的慢性空洞型肺曲霉病患者中，口服三唑類(lèi)藥物治療優(yōu)于保守治療，且具有相對(duì)較小的耐受性風(fēng)險(xiǎn)。83

口服三唑類(lèi)藥物治療慢性空洞型肺曲霉病被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案?？诜⒖颠蜃鳛槌跏贾委熕幬铮换蛞燎颠蛑委熀螅ㄖ委熓』虿荒褪埽┭a(bǔ)救治療，在一些研究中表現(xiàn)出對(duì)慢性空洞型肺曲霉病的療效和可接受的耐受性（SoRAandQoEII）。15,30,89-92

一個(gè)回顧性列隊(duì)研究作為循證依據(jù)支持泊沙康唑作為一個(gè)潛在的替換治療藥物（SoRBandQoEII）。59慢性纖維化肺曲霉病（CFPA）通常是慢性空洞型肺曲霉?。–CPA）在未治療狀態(tài)下繼發(fā)的嚴(yán)重肺纖維化的最終結(jié)果。長(zhǎng)療程的伊曲康唑可能對(duì)常規(guī)狀態(tài)下穩(wěn)定期患者有所幫助，但對(duì)呼吸急促的改善有限。10亞急性侵襲性曲霉病的治療不等同于急性侵襲性曲霉??；請(qǐng)參考ESCMID2016年曲霉病指南和其他指南。在一些列隊(duì)研究中長(zhǎng)療程的伊曲康唑治療對(duì)于亞急性侵襲性曲霉病具有臨床療效。31,86,87,93,94

一個(gè)伏立康唑治療慢性肺曲霉病的前瞻多中心研究確認(rèn)了一個(gè)初步研究的結(jié)果：較慢性空洞型肺曲霉病患者伏立康唑?qū)喖毙郧忠u性曲霉病患者的療效更為顯著。15,90,95第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的治療-治療療程表9：慢性肺曲霉?。–PA）的治療療程人群SoR慢性肺曲霉病的抗真菌治療備注目的措施QoERef.控制感染，緩解肺纖維化，預(yù)防咳血，改善生活質(zhì)量抗真菌治療6個(gè)月BII[15，30，31，59，83，89，96]慢性肺曲霉病的最佳治療療程未知，在選擇人群中無(wú)期限限制的抑制治療是恰當(dāng)?shù)?。亞急性侵襲性曲霉病/慢性壞死性肺曲霉病SoR：推薦強(qiáng)度；QoE：循證等級(jí)；SAIA：亞急性侵襲性曲霉??；CNPA：慢性壞死性肺曲霉病基于患者狀態(tài)和藥物耐受性的長(zhǎng)期治療CIII[15，30，89，59]治愈抗真菌治療6個(gè)月BII[15，30]在那些持續(xù)處于免疫抑制下的患者中給予更長(zhǎng)療程的治療時(shí)必要的第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的治療-治療療程慢性肺曲霉病患者的抗真菌治療療程在慢性空洞型肺曲霉病患者中，對(duì)于抗真菌治療的反應(yīng)通常會(huì)比較慢。然而多數(shù)患者在6個(gè)月的治療周期下會(huì)有所反應(yīng)59[表9]。因此指南推薦口服三唑類(lèi)藥物最少4-6個(gè)月的初始治療（(SoRAandQoEI）。在這個(gè)階段病情惡化的患者應(yīng)被視為治療失敗并使用替代治療方案。那些對(duì)于治療反應(yīng)很小的患者應(yīng)當(dāng)將這個(gè)初始治療周期延長(zhǎng)到9個(gè)月；幾乎所有患者在那個(gè)時(shí)間注定會(huì)有所改善。（SoRCandQoEIII）。59對(duì)于那些有治療反應(yīng)的患者需要繼續(xù)給予治療（應(yīng)該是不定期的長(zhǎng)療程抑制治療）并會(huì)獲得更好的臨床結(jié)局（SoRBandQoEII）。83對(duì)于那些處于疾病穩(wěn)定期的患者長(zhǎng)療程治療可能是沒(méi)有益處的。但每個(gè)案例必須根據(jù)以下因素評(píng)價(jià)治療的價(jià)值，如：呼吸困難程度，藥物耐受性，藥物相互作用下的藥物調(diào)整和治療成本。以預(yù)防咳血和進(jìn)一步的纖維化為治療的主要目標(biāo)，甚至在那些穩(wěn)定期的患者對(duì)于避免未來(lái)疾病進(jìn)一步惡化應(yīng)該也有所益處。83第四十頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的治療-針劑方案替代治療針劑替代治療在慢性肺曲霉病中的應(yīng)用慢性肺曲霉病的針劑抗真菌治療可用于患者疾病進(jìn)展期和治療失敗患者（三唑類(lèi)不耐受或三唑類(lèi)耐藥）[表10]。另外一些研究策略性的將針劑作為抗真菌治療誘導(dǎo)階段，繼以口服抗真菌治療藥物作為維持治療用于控制感染。兩性霉素B或棘白菌素是三唑類(lèi)的替代治療方案，同時(shí)針劑治療藥物也相對(duì)昂貴。在一個(gè)短期研究中（2-4周）比較米卡芬凈和伊曲康唑針劑在慢性肺曲霉病患者中的應(yīng)用，獲得了相似的治療反應(yīng)（60%vs53%）以及顯著優(yōu)于伏立康唑針劑的安全性。14在棘白菌素類(lèi)藥物中，一個(gè)小規(guī)模雙盲隨機(jī)對(duì)照研究中顯示CPA亞組卡泊芬凈在改善患者健康狀態(tài)上與米卡芬凈療效相似。97在復(fù)雜的結(jié)節(jié)病相關(guān)慢性肺曲霉病患者傾向于給予特殊的周期性治療方案：在卡泊芬凈輸注間期聯(lián)合口服三唑類(lèi)藥物維持治療。102在既往接受過(guò)唑類(lèi)藥物治療后接受短療程脂質(zhì)體兩性霉B針劑治療（日治療劑量

3mg·kg/天

，中位治療時(shí)間

17天）的慢性曲霉病患者臨床反應(yīng)率為65%，盡管伴隨32%的急性腎損傷發(fā)生率（發(fā)生AKI的患者可能未獲臨床改善）。103兩性霉素B普通劑型的應(yīng)用受到一定限制或?qū)β苑吻共』颊邲](méi)有幫助。10，31表10：慢性肺曲霉?。–PA）患者的針劑替代治療人群SoR慢性肺曲霉病疾病進(jìn)展期和治療失敗患者（三唑類(lèi)不耐受或三唑類(lèi)耐藥）目的措施QoERef.控制感染米卡芬凈150mg/天BII[16，90，97，98-100]SoR：推薦強(qiáng)度；QoE：循證等級(jí)脫氧膽酸兩性霉素B：/天脂質(zhì)體兩性霉素B：3mg/kg/天卡泊芬凈：50-70mg/天CIII[10]BIIa[101]CIIa[96，102]第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的治療-局部空腔慢性肺曲霉病患者的局部空腔治療即使外科手術(shù)切除不是控制反復(fù)咳血的治療選擇，也可以考慮在那些沒(méi)有出血傾向的患者給予曲霉球空腔內(nèi)的抗真菌藥物灌注（(SoRCandQoEII）。一些研究已經(jīng)描述了在全身抗真菌治療無(wú)效或避免藥物不良反應(yīng)的情況下，給予肺空腔內(nèi)的抗真菌藥物灌注的解決方案。104-113

抗真菌藥物灌注可以通過(guò)氣管鏡引導(dǎo)下的氣管內(nèi)導(dǎo)管（或經(jīng)皮肺穿刺細(xì)針，或置于曲霉球空腔內(nèi)的導(dǎo)管）給藥。通常將一根經(jīng)皮導(dǎo)管埋設(shè)在空腔內(nèi)避免了反復(fù)的氣管鏡介入，滿足短期治療需求。107用于局部灌注的抗真菌藥物包括兩性霉素B（糊狀或溶解液），唑類(lèi)（米康唑，伊曲康唑），碘化鈉和制霉素（作為和兩性霉素B混合糊狀物）。報(bào)道的短療程治療反應(yīng)介于70%-100%之間。兩性霉素B是一種藥物選擇（50mg溶解于20ml5%葡萄糖溶液）（SoRCandQoEII)），灌注量取決于空腔的容納能力。直接滴入患者支氣管需要避免患者毒性。并發(fā)癥包括咳嗽，胸痛，氣胸或支氣管腔內(nèi)反流（對(duì)于那些肺活量較差的患者這是一個(gè)需要關(guān)注的問(wèn)題）。關(guān)注抗真菌治療成功表現(xiàn)為，咳血停止，痰培養(yǎng)曲霉轉(zhuǎn)陰，降低曲霉特異性抗體滴度值，偶爾也可使曲霉球消失或縮小。第四十二頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的隨訪隨訪影像隨訪時(shí)評(píng)價(jià)慢性肺曲霉病進(jìn)展的一種方法。胸片和CT能夠給予互補(bǔ)信息。低劑量CT（根據(jù)ALARA原則給予最小放射劑量）是最佳的CT隨訪方式。74，114影像隨訪需要在患者臨床狀態(tài)出現(xiàn)明顯改變或開(kāi)始治療后每3-6個(gè)月進(jìn)行，而后逐漸減少頻率（SoRBandQoEIII）。15，59[表9]3個(gè)月內(nèi)胸片或CT的可見(jiàn)改變是緩慢的和微小的。影像改善的征象是胸膜增厚減少，空腔內(nèi)內(nèi)容物和滲出液減少，空腔內(nèi)壁更為光滑，結(jié)節(jié)或空腔周?chē)鷮?shí)變區(qū)域變小。治療失敗的特點(diǎn)為：空腔變大，新發(fā)空腔，空腔融合，曲霉球形成，毗鄰空腔的實(shí)變?cè)黾?。判斷治療療效的主要評(píng)價(jià)包括：評(píng)價(jià)實(shí)變的程度，空腔壁的厚度和尺寸，真菌球和胸膜增厚。通過(guò)軟件進(jìn)行的病灶容量測(cè)定也是可行的。第四十三頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病和糖皮質(zhì)激素治療CPA和糖皮質(zhì)激素治療吸入和全身應(yīng)用激素治療是慢性肺曲霉病的主要危險(xiǎn)因素之一，造成疾病的進(jìn)展或播散。115

在沒(méi)有充分的抗真菌治療的情況下，糖皮質(zhì)激素治療會(huì)加速疾病的進(jìn)展?；颊叩囊恍┗A(chǔ)疾病依賴(lài)于免疫抑制治療（包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)），如結(jié)節(jié)病，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，COPD，ABPA或哮喘。在強(qiáng)的松5-30mg/天或其他免疫抑制治療下需要當(dāng)心患者的癥狀控制74，除非已經(jīng)給予充分的抗真菌治療（SoRBandQoEII）第四十四頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病的r-干擾素治療慢性肺曲霉病的r-干擾素免疫治療許多免疫缺陷在慢性肺曲霉病中被關(guān)注，但r-干擾素缺乏是唯一可被人為干預(yù)的因素。研究在30個(gè)慢性肺曲霉病的患者中補(bǔ)充了r-干擾素和白介素-12（生成r-干擾素所需的物質(zhì)）。116

正常反應(yīng)通路如下：通過(guò)不同刺激物對(duì)全血的體外刺激對(duì)白介素-12和r-干擾素依賴(lài)型通路進(jìn)行反饋。盡管沒(méi)有給予充分的抗真菌治療，仍然在2個(gè)患者身上注意到了r-干擾素介導(dǎo)的反應(yīng)。117這個(gè)方法打開(kāi)了慢性肺曲霉病患者身上合成r-干擾素的大門(mén)。r干擾素調(diào)節(jié)治療（）在兩個(gè)案例中均看到了臨床改善。117另一觀察性研究報(bào)道了在3個(gè)患者通過(guò)r-干擾素調(diào)節(jié)治療使患者病情趨于穩(wěn)定和改善。10由于文獻(xiàn)報(bào)道的例數(shù)有限且沒(méi)有對(duì)照研究，故沒(méi)有給予推薦。第四十五頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病患者咳血癥狀的治療如何治療慢性肺曲霉病的咳血慢性空洞型肺曲霉病和簡(jiǎn)單型曲霉球可以合并輕度（通常情況下），中度或危及生命的咳血。61輕度和中度的咳血通常對(duì)于氨甲環(huán)酸/傳明酸（tranexamic）（500mgtid）治療有效（盡管該藥物沒(méi)有這個(gè)適應(yīng)癥）（SoRAandQoEIII）。118，119氨甲環(huán)酸通過(guò)抑制纖維蛋白溶解干擾溶血，因此有潛在的增加栓賽的風(fēng)險(xiǎn)。報(bào)道在使用該藥物后發(fā)生率中風(fēng)的比率較低。胃腸道不適是主要的問(wèn)題，因此它的耐受性不好。在中度或嚴(yán)重咳血的患者中栓塞術(shù)是必要的，不管是手術(shù)前的臨時(shí)治療還是作為一種目標(biāo)治療。在慢性肺曲霉病患者中，出血是來(lái)自于感染臨近區(qū)域不正常的靜動(dòng)脈關(guān)聯(lián)小血管從系統(tǒng)循環(huán)中分離。該血管通常來(lái)源于支氣管循環(huán)，但也可以是來(lái)自于其他動(dòng)脈；肋間，鎖骨下或內(nèi)乳腺。通常是多處不正常鏈接的表現(xiàn)。成功的栓塞術(shù)能夠半永久性的比和這些血管。肋間和脊髓前動(dòng)脈聯(lián)通的患者如果導(dǎo)管通過(guò)脊髓前動(dòng)脈很好插入才能夠安全的栓塞。支氣管動(dòng)脈栓塞是非常困難的，需要技術(shù)嫻熟的影像師進(jìn)行操作。50-90%的栓塞處理時(shí)成功的，成功率取決于影像師。120-123

病程>3年的患者反復(fù)出血在30-50%的患者中發(fā)生。123成功的長(zhǎng)期抗真菌治療能夠?qū)⒒颊叩膹?fù)發(fā)發(fā)生率最小化。并發(fā)癥包括胸壁痛，中風(fēng)伴皮質(zhì)層相關(guān)失明或視力衰退，胸壁或脊髓栓塞，以及造影劑相關(guān)的腎功能不全和變態(tài)反應(yīng)。如果患者正接受兩性霉素B針劑治療，在接受支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后需要停止給藥24-48小時(shí)，避免額外的腎毒性。第四十六頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病患者的手術(shù)指證表11：慢性肺曲霉病（CPA）患者的手術(shù)指證和手術(shù)類(lèi)型人群SoR單發(fā)/簡(jiǎn)單型曲霉球目的措施QoERef.治愈以及預(yù)防威脅生命的咳血肺葉切除或任何其它部分切除術(shù)AII[9，21，124-130，131]SoR：推薦強(qiáng)度；QoE：循證等級(jí)；CCPA：慢性空洞型肺曲霉?。籚ATS：視頻輔助胸部手術(shù)備注需要權(quán)衡利弊，患者需要在具有曲霉病手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心接受治療VATS

BII[129，132]可能需要變?yōu)殚_(kāi)胸術(shù)慢性空洞型肺曲霉病接受抗真菌治療下復(fù)發(fā)（多唑類(lèi)耐藥）和/或威脅生命的咳血患者的臨床處理改善疾病控制，盡可能的治愈謹(jǐn)慎的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，接受肺葉切除或全肺切除AII[125，127]之前給予血管栓塞作為臨時(shí)處理在接受胸廓成形術(shù)的同時(shí)進(jìn)行肺空洞造口和平滑肌移植C/DIII[133，134]需要具有豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)第四十七頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)密資料.僅限內(nèi)部學(xué)習(xí)

ConfidentialDocumentOnlyforinternalusingCPA慢性肺曲霉病患者的手術(shù)指證CPA手術(shù)指證曲霉球手術(shù)切除是對(duì)于肺功能充分的患者對(duì)癥治療（SoRAandQoEII）[表11]。124，125成功的手術(shù)操作取決于在不發(fā)生真菌物質(zhì)向胸膜空間播散的前提下對(duì)曲霉球的完整切除能力。簡(jiǎn)單型曲霉球患者的復(fù)發(fā)和咳血是罕見(jiàn)的。同時(shí)慢性空洞型肺曲霉球的手術(shù)成功率較低。124-126所有嚴(yán)重咳血的患者應(yīng)考慮手術(shù)。外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)的曲霉球切除經(jīng)驗(yàn)是獲得理想手術(shù)