產(chǎn)科病人的液體治療課件

產(chǎn)科領(lǐng)域的液體治療及監(jiān)測

體液可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，細(xì)胞內(nèi)液約占體重40%，細(xì)胞外液約占體重20%。細(xì)胞外液又包括血管內(nèi)液(約占體重的5%)和組織間液(約占體重的15%)。組織間液包括將細(xì)胞膜相互隔開的液層(也稱“橫貫細(xì)胞液”)和緊靠毛細(xì)血管和淋巴管的液層。

體液分布與轉(zhuǎn)移涉及到第三間隙的概念。一般而言，第一間隙是指組織間液，第二間隙是指血漿。血容量的增加或減少主要指血漿容量的增加或減少。第一間隙和第二間隙的水和電解質(zhì)可在毛細(xì)血管壁兩側(cè)相互交換，處于動態(tài)平衡狀態(tài)，都屬于功能性細(xì)胞外液(ECF)。

水可以在細(xì)胞內(nèi)、外及血管內(nèi)、外之間自由游動,如果靜脈輸入過多水分則可致組織水腫,甚至細(xì)胞腫脹,并不能維持血管內(nèi)容量。受細(xì)胞膜的制約,電解質(zhì)不能在細(xì)胞內(nèi)、外之間隨意流動。因此其維持血管內(nèi)容量的作用也較小。但輸入的電解質(zhì)溶液很容易通過血管，血漿膠體滲透壓和血管通透性則是保證正常體液分布及血容量的重要影響因素。通過細(xì)胞膜上Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞內(nèi)液以K+為主，細(xì)胞外液以Na+為主，Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵和根本?？缑?xì)血管交換靜水壓（HP)促進(jìn)液體向外運(yùn)動由于毛細(xì)血管阻力以及液體丟失的影響，靜水壓逐漸降低。當(dāng)膠體滲透壓高于靜水壓時，組織間隙的水就會進(jìn)入血管內(nèi)。白蛋白提供75~80%膠體滲透壓Bloodflow小動脈小靜脈Cop=膠體滲透壓HP=靜水壓營養(yǎng)物質(zhì)/o2代謝產(chǎn)物/co2血液與組織間液的物質(zhì)交換方式擴(kuò)散濾過和重吸收吞飲：白蛋白

急性失血時，若為中等失血，則可見組織間液以500ml/10min的速度移至血管內(nèi)，補(bǔ)充有效循環(huán)血量而不使患者產(chǎn)生休克癥狀。但是一旦失血量過大，體液丟失量過劇，超過上述代償過程，則可發(fā)生血壓下降、組織缺氧、酸中毒、細(xì)胞膜通透性增加、鈉和水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。這樣組織間液進(jìn)一步減少，而細(xì)胞內(nèi)水、鈉潴留，影響細(xì)胞功能。

產(chǎn)科出血的病人，循環(huán)血量急劇減少。代償階段表現(xiàn)為組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持有效循環(huán)血量；失代償時則進(jìn)入休克狀態(tài)。因此，液體治療的首要問題也是迅速補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，恢復(fù)有效循環(huán)血量。但是，這類病人的另一特點(diǎn)是血細(xì)胞大量喪失，使血液每分鐘所輸氧量減少，所以用晶體液補(bǔ)充容量應(yīng)有一定限度。一般應(yīng)掌握在維持Hb80～100g/L，HCT0.30～0.35，才能滿足組織器官的氧供和氧耗，保持組織器官的功能穩(wěn)定。

有效的循環(huán)血容量是維持機(jī)體正常代謝的基本保證。1.維持或達(dá)到正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡；2.補(bǔ)充和恢復(fù)不同體液腔隙間的液體缺失和平衡；3.維持充足的血漿膠體滲透壓；4.增加微循環(huán)血流；5.保證氧向組織細(xì)胞的遞送和維持正常的細(xì)胞代謝；6.保護(hù)腎功能，預(yù)防凝血系統(tǒng)激活。

影響因素：心臟功能、血管舒縮狀態(tài)、膠體滲透壓、血液的黏度。中等程度的血液稀釋,即血細(xì)胞比容(Hct)處在27%~30%之間,此時的血液黏度較低,不僅利于微循環(huán)的暢通，心臟輸出量也隨之代償性增加，從而可確保組織的氧攝入，對穩(wěn)定病情非常有利。

氧輸送量更重要的影響因素是Hb、動脈血氧含量(CaO2)及每分鐘心搏指數(shù)(CI)。正常人體的CaO2值及CI值分別為20vol%及5L/min·m2,正常人體氧輸送量，約為400～600ml/min·m2。人體組織的通常的氧耗量值約為150～200ml/min·m2。

在輕度貧血狀態(tài)下(Hb70～80g/L),只要CI值無明顯下降，氧輸送量也就不會有很大的減少，不會導(dǎo)致組織缺氧。為保證足夠的氧輸送，關(guān)鍵在于保持穩(wěn)定的Cl值，而不是過分提高Hb值。

液體治療是產(chǎn)科急危重病治療的重要組成部分。

產(chǎn)科液體分布異常最典型的疾病失血性休克與妊娠高血壓疾病。

液體治療的根本目標(biāo)就是糾正低血容量，增加有效循環(huán)血量，以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注。絕對血容量不足：細(xì)胞外液的實(shí)際丟失量。相對血容量不足：指體液分布不均勻所導(dǎo)致。主要依靠病史、臨床癥狀、體格的有效循環(huán)血量減少。低血容量的評估檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動力學(xué)指標(biāo)。病史和體格檢查

病史對于低血容量的診斷是有幫助的,但其作用甚微。低血容量后期表現(xiàn)主要有少尿、心動過速和低血壓。大多數(shù)臨床醫(yī)師將血壓、心率和尿量作為判斷灌注是否充分的證據(jù)。然而很多病人處于休克代償狀態(tài),血流分配不均而生命體征卻正常,但存在組織灌注不足。此時,在血壓、心率和尿量均正常時停止補(bǔ)液治療,病人就可能發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。

血容量的監(jiān)測

低血容量的黃金標(biāo)準(zhǔn)就是血容量的直接檢測,該方法的原理是將放射性同位素作為標(biāo)記物稀釋于血液中。然而,在絕大多數(shù)緊急治療實(shí)施之前,這些技術(shù)并不能迅速、準(zhǔn)確提供結(jié)果。此外,采用該方法準(zhǔn)確評估血容量,需要在標(biāo)志物分布到血循環(huán)外之前就得出結(jié)果。目前,采用一氧化碳標(biāo)記紅細(xì)胞是一種有前途的方法,但是,應(yīng)用該方法對發(fā)生低血容量的病人進(jìn)行血容量檢測還很不成熟,尚不能應(yīng)用于臨床。

肺動脈楔壓和心輸出量

肺動脈楔壓(PAWP)和心輸出量(CO)等反映左心功能的指標(biāo)是循環(huán)監(jiān)測中最重要的項目,借助Swan-Ganz導(dǎo)管,可監(jiān)測右心房壓力(RAP)、肺動脈壓(PAP)、PAWP、CO,結(jié)合血壓、心率等還可計算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循環(huán)生理參數(shù)。組織灌注的測定

如果組織灌注充足,機(jī)體會表現(xiàn)為無氧代謝產(chǎn)物(如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在還有其他原因,而且乳酸缺乏也不能證明所有的組織均有足夠的灌注。研究支持將乳酸用作低血容量治療終點(diǎn)的標(biāo)志之一。無論是何種原因?qū)е碌娜樗嵩龈?都與病人的生存率有關(guān)。利用休克指數(shù)診斷休克心率 80 120110收縮壓 120 10090休克指數(shù)0.66 1.21.22各種溶液的補(bǔ)充比例失血量晶體膠體血液<20%可用晶體液20～40%31141～80%311>80%31

≥2輸注速度：及早輸注，效果好。最初15～20分鐘內(nèi)可快速輸入1000毫升，在第一小時內(nèi)至少輸入2L，輸液20～30分鐘看休克有無改善，如有改善則以1L／6～8小時速度滴注晶體液；如無改善則進(jìn)一步處理，如輸血等。

液體的種類與特點(diǎn)

晶體液主要包括生理鹽水、林格液和乳酸鈉溶液等。膠體分天然膠體和人工合成膠體，天然膠體主要包括白蛋白、血漿和各種血液制品；人工膠體主要包括明膠類、羥乙基淀粉類和右旋糖苷等。晶體液與膠體液的藥理學(xué)特性和臨床應(yīng)用各不相同。晶體液的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉，使用方便，較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應(yīng)，缺點(diǎn)是容易引起肺水腫和全身組織水腫，還可引起疼痛和復(fù)視等不良反應(yīng)。平衡鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的。輸注1000ml的3%高張鹽水時，則可帶出細(xì)胞內(nèi)水1500ml，使細(xì)胞外水可達(dá)2500ml，它再分布為血管外水1875ml，血管內(nèi)水625ml。所以，高張鹽水主要用于細(xì)胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補(bǔ)充。

生理鹽水和乳酸鈉林格液可能會導(dǎo)致高氯血癥和代謝性酸中毒。大量的晶體液輸注還使血漿蛋白濃度下降和膠體滲透壓下降,易發(fā)生組織和肺水腫。因此,單獨(dú)輸注晶體液是不夠的。

輸注5%白蛋白1000ml時，細(xì)胞內(nèi)水占0ml，細(xì)胞外水占1000ml，而1000ml的細(xì)胞外水又分布為血管外水0ml，血管內(nèi)水1000ml。所以，5%白蛋白等膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義。

膠體液的優(yōu)點(diǎn)是可以快速恢復(fù)CO和氧供，改善微循環(huán)灌注，致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低;致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低;缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴,易導(dǎo)致凝血功能障礙和變態(tài)反應(yīng)發(fā)生及腎功能損害等。

國內(nèi)外大量的臨床研究表明，輸注羥乙基淀粉130/0.4溶液后，不僅能維持患者穩(wěn)定的血流動力學(xué)、提高血漿膠體滲透壓、改善微循環(huán)和組織灌注，并能調(diào)控重癥病人炎性反應(yīng)、減輕毛細(xì)血管滲漏，因此羥乙基淀粉130/0.4是低血容量休克病人早期液體復(fù)蘇的理想選擇。

不同液體輸注時的體內(nèi)分布特點(diǎn)有很大差別，應(yīng)予注意。例如5%葡萄糖液輸注1000ml時，細(xì)胞內(nèi)水占666ml，細(xì)胞外水占333ml，而333ml的細(xì)胞外水又分布為血管外水250ml，血管內(nèi)水83ml。所以，術(shù)中過度輸注5%葡萄糖溶液不僅不能有效維持血管內(nèi)容量，還可導(dǎo)致細(xì)胞水腫。輸注平衡液1000ml時，細(xì)胞內(nèi)水占0ml，細(xì)胞外水占1000ml，而1000ml的細(xì)胞外水分布為血管外水750ml，血管內(nèi)水250ml。

晶膠比一般為1～3：1，重點(diǎn)應(yīng)注意保持Hb在8～10g/dL，Hct25%～30%以上，必要時應(yīng)輸注紅細(xì)胞、血漿等血液制品，以保證組織氧供和維持正常的凝血功能。當(dāng)然，補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)每個病人的實(shí)際情況來調(diào)整，維持尿量50-80ml/h，血壓、心率正常，CVP6-9mmHg，即可放慢補(bǔ)液速度；反之，若存在心動過速、少尿、CVP低等，如判斷為容量問題，則應(yīng)加快補(bǔ)液速度。

膠體液的優(yōu)點(diǎn)是較小的容量既可快速恢復(fù)CO和氧供,改善微循環(huán)灌注。因此,在失血性休克、大手術(shù)和創(chuàng)傷搶救的早期,晶體液對于補(bǔ)充丟失的細(xì)胞外液是非常適當(dāng)而有效的。但在后續(xù)液體復(fù)蘇中,應(yīng)該使用膠體液,以減輕重要臟器的水腫,如心臟、肺和腦等。

⑴當(dāng)血紅蛋白濃度大于100g/L時極少需要輸血，當(dāng)小于70g/L，特別是急性貧血時，幾乎總需要輸血；⑵當(dāng)血紅蛋白濃度處于中間位置時(70~100g/L)，決定是否還需要輸注紅細(xì)胞應(yīng)建立在患者有無氧合不足所致并發(fā)癥的危險性基礎(chǔ)上。需要強(qiáng)調(diào)的是，不能單憑血紅蛋白濃度決定輸注紅細(xì)胞。

有研究者發(fā)現(xiàn),在失血性休克時,應(yīng)用大量晶體液并沒有增加肺水腫的發(fā)生率,理由是晶體液使血管內(nèi)和組織間液的膠體滲透壓同時下降。肺水腫發(fā)生與否取決于靜水壓。

有研究表明,液體治療可以導(dǎo)致細(xì)胞損傷,包括像林格液等低滲或等滲的晶體液均可能激活免疫反應(yīng),而上述效應(yīng)在天然膠體如血漿和白蛋白中是很少發(fā)生的。產(chǎn)科病人在治療中的液體負(fù)荷失血性休克子癇前期早產(chǎn)貧血產(chǎn)程中的催產(chǎn)素使用-水中毒生理血液稀釋及低蛋白血癥麻醉手術(shù)期間的液體需要量包括:1.每日正常生理需要量;2.術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量;3.麻醉手術(shù)期間液體再分布;4.麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張;5.術(shù)中失血、失液量。快速補(bǔ)液的選擇

液體治療的選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型來進(jìn)行,確定應(yīng)給予的液體量比選擇液體的種類更重要。對于嚴(yán)重失血病人,給予輸血治療是要恢復(fù)其攜氧功能;對于低血容量病人,給予快速補(bǔ)液是為恢復(fù)足夠的血容量,而不是恢復(fù)攜氧功能。因此,在低血容量的早期,膠體和晶體溶液均可作為主要選擇,一線用藥可選林格液。

白蛋白問題

白蛋白是天然的血漿蛋白。膠體滲透壓是血管內(nèi)和組織間液體交換的重要因素,白蛋白可產(chǎn)生人體約70%的膠體滲透壓。因此,它對維持血容量很重要。

輸血問題

產(chǎn)科病人的血液保護(hù)尤為重要,因為其失血的發(fā)生率比一般病人高,診斷性失血也較多。對病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度,盡量采用成份輸血、輸紅細(xì)胞、血小板和血漿。對產(chǎn)科失血病人進(jìn)行容量復(fù)蘇時,要樹立容量第一的觀點(diǎn),同時注意晶體液與膠體液的比例。輸血指征（克氏外科學(xué)16版2001年)①估計出血量≥總血容量的15%(750ml);

②舒張壓≤60mmHg;

③收縮壓的降低≥30mmHg;

④心動過速(>100/min);

⑤少尿或無尿;

⑥出現(xiàn)精神癥狀。

衛(wèi)生部2000年輸血法,臨床輸血技術(shù)規(guī)范輸血指征規(guī)定:Hb濃度>100g/L時不必輸血;Hb濃度<70g/L時輸注濃縮紅細(xì)胞;Hb濃度為70~100g/L時,根據(jù)病人的代償能力、一般情況和臟器器質(zhì)性病變程度等因素決定是否輸血。急性出血量>30%血容量時,可輸注全血。

在補(bǔ)充血容量和其他體液丟失時，液體種類的選擇和其電解質(zhì)成分，輸液量應(yīng)當(dāng)是重點(diǎn)考慮的因素。

1000ml液體擴(kuò)容程度種類細(xì)胞內(nèi)（ml)細(xì)胞間質(zhì)（ml)血管內(nèi)（ml)5%GS66025585NSRL-1008752255%AlB0500500全血001000臨床上普遍存在液體治療的誤區(qū)

為使產(chǎn)科病人早日康復(fù),臨床醫(yī)師過多地依賴于血制品,不恰當(dāng)?shù)匕演斪椎鞍鬃鳛榇龠M(jìn)傷口愈合的營養(yǎng)制劑。對于出血(包括術(shù)中出血)病人,普遍采取輸注大量血制品以維持和糾正低血容量的對策。對血制品的評價過高,使用指征過寬。在合理使用晶、膠體以維持有效血容量的原則和措施方面觀念滯后,對血漿代用品的特性及作用了解甚少,臨床應(yīng)用不足.合理使用白蛋白及血漿

糾正低白蛋白血癥或維持膠體滲透壓,是應(yīng)用白蛋白的恰當(dāng)指征。輸注新鮮血漿的主要指征是補(bǔ)充凝血因子,當(dāng)然也可作為擴(kuò)容的措施之一。但目前臨床上應(yīng)用白蛋白及新鮮血漿的情況很混亂,不少觀念應(yīng)該予以澄清。不少人錯誤地認(rèn)為,補(bǔ)充白蛋白及血漿會有利于術(shù)后病人的康復(fù),有利于吻合口的愈合。

白蛋白及血漿在創(chuàng)傷修復(fù)(吻合口愈合)過程中并不是關(guān)鍵成分。參與創(chuàng)傷修復(fù)(吻合口愈合)的主要因素是細(xì)胞(PMN、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等)、生長因子(1