流行病學(xué)第八版第七章篩檢

第七章篩檢（Screening）第一頁(yè)，共62頁(yè)。如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識(shí)別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識(shí)物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對(duì)其做進(jìn)一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后。第二頁(yè)，共62頁(yè)。疾病自然史和疾病預(yù)防階段—以宮頸癌為例針對(duì)“表面健康”人群的預(yù)防——公共衛(wèi)生二級(jí)預(yù)防第三頁(yè)，共62頁(yè)。目錄第一節(jié)：概述第二節(jié)：篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)第三節(jié)：篩檢效果的評(píng)價(jià)010203第四頁(yè)，共62頁(yè)。第一節(jié)概述第五頁(yè)，共62頁(yè)。1.篩檢的概念

篩檢（screening）是針對(duì)臨床前期或早期的疾病階段，運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將表面健康人群中那些可能患病或缺陷的個(gè)體，同那些可能無(wú)病者鑒別開(kāi)來(lái)的一系列衛(wèi)生服務(wù)措施。又稱為三早預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，達(dá)到降低疾病的死亡率，改善患者預(yù)后的目的，是疾病的二級(jí)預(yù)防措施。一、篩檢的概念第一節(jié)概述第六頁(yè)，共62頁(yè)。篩檢的流程第一節(jié)概述篩檢方法第七頁(yè)，共62頁(yè)。篩檢方法+-第一節(jié)概述篩檢的流程第八頁(yè)，共62頁(yè)。篩檢方法+-+-

金標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)概述篩檢的流程第九頁(yè)，共62頁(yè)。第一節(jié)概述篩檢方法+-+-

金標(biāo)準(zhǔn)真陽(yáng)性（病例）假陽(yáng)性陰性隨訪，假陰性（漏診病例）陽(yáng)性下一輪篩檢第一節(jié)概述篩檢的流程第十頁(yè)，共62頁(yè)。（一）篩檢的目的發(fā)現(xiàn)隱匿的病例。發(fā)現(xiàn)高危人群，可達(dá)到一級(jí)預(yù)防的目的。了解疾病的自然史，提示疾病的“冰山現(xiàn)象”。指導(dǎo)合理分配有限的衛(wèi)生資源。二、篩檢的目的及類型第一節(jié)概述第十一頁(yè)，共62頁(yè)。（二）篩檢的類型按對(duì)象的范圍：整群篩檢；選擇性篩檢

按項(xiàng)目的多少：?jiǎn)雾?xiàng)篩檢；多項(xiàng)篩檢；多病種篩查按篩檢目的：治療性篩檢和預(yù)防性篩檢按組織方式：主動(dòng)性篩檢和機(jī)會(huì)性篩檢二、篩檢的目的及類型第一節(jié)概述第十二頁(yè)，共62頁(yè)。三、篩檢的實(shí)施原則第一節(jié)概述

篩檢項(xiàng)目計(jì)劃應(yīng)包含的內(nèi)容：選擇篩查疾病的依據(jù)明確的目標(biāo)人群合理的篩查程序：篩查起始年齡、間隔；篩檢和診斷方法干預(yù)和隨訪方案第十三頁(yè)，共62頁(yè)。三、篩檢的實(shí)施原則糖尿病、高血壓、肝癌1.篩檢疾病的特點(diǎn)疾病的現(xiàn)患率高，重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。疾病自然史清晰，有較長(zhǎng)的臨床潛隱期；疾病早期標(biāo)識(shí)物，且有簡(jiǎn)單易行的篩檢方法。治療干預(yù)效果明確有效，對(duì)副作用有清楚認(rèn)識(shí)。

第一節(jié)概述第十四頁(yè)，共62頁(yè)。三、篩檢的實(shí)施原則肺癌篩查：痰檢、X線片、CT第一節(jié)概述2.篩檢試驗(yàn)，應(yīng)具有以下這些特征（1）基本特征：準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、可接受。（2）應(yīng)有符合不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生資源水平的篩檢方法可供選擇第十五頁(yè)，共62頁(yè)。3.疾病治療對(duì)篩查出的不同階段結(jié)局均有行之有效的干預(yù)方案，且保證早期治療的效果應(yīng)優(yōu)于晚期治療。宮頸癌篩查項(xiàng)目的流程圖第一節(jié)概述第十六頁(yè)，共62頁(yè)。4.篩查項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃及評(píng)價(jià)：應(yīng)從項(xiàng)目最初即開(kāi)始項(xiàng)目的評(píng)價(jià)。第一節(jié)概述目標(biāo)人群是否明確篩查-治療程序是否有效是否有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值是否符合公平性、可及性以及倫理學(xué)原則，人群獲益是否超過(guò)傷害評(píng)估篩查的質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)保障及項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制等方面

第十七頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)第十八頁(yè)，共62頁(yè)。

篩檢試驗(yàn)（screeningtest）：是用于識(shí)別外表健康的人群中那些可能患病個(gè)體或具有患病風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的方法。

方法：?jiǎn)柧碚{(diào)查、體格檢查、內(nèi)鏡檢查、X線等物理學(xué)檢查，也可是細(xì)胞學(xué)或生物大分子標(biāo)志物檢測(cè)技術(shù)。一、篩檢試驗(yàn)的定義第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)第十九頁(yè)，共62頁(yè)。篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)?zāi)康膮^(qū)分可能患病的個(gè)體與可能未患病者區(qū)分病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人對(duì)象表面健康的人或無(wú)癥狀的病人病人或篩檢陽(yáng)性者要求快速、簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)易于接受，有高靈敏度，盡可能地發(fā)現(xiàn)所有可能的病人復(fù)雜、靈敏度和特異度高，結(jié)果具有更高的準(zhǔn)確性和權(quán)威性結(jié)果陽(yáng)性（疑似病例）/陰性（可能無(wú)病）病例/非病例費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)一般花費(fèi)較高處理陽(yáng)性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以確診陽(yáng)性者要嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)第二十頁(yè)，共62頁(yè)。評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)，是開(kāi)展篩查項(xiàng)目的基礎(chǔ)。（一）真實(shí)性；（二）可靠性；（三）預(yù)測(cè)概率。二、篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)第二十一頁(yè)，共62頁(yè)。（一）真實(shí)性第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

也稱效度，指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度，又稱為準(zhǔn)確性（accuracy）。研究設(shè)計(jì)對(duì)比研究，比較篩檢試驗(yàn)與“金標(biāo)準(zhǔn)”判斷結(jié)果的一致程度。病例-對(duì)照設(shè)計(jì)（醫(yī)院）假陰性病例非病例真陽(yáng)性假陽(yáng)性真陰性金標(biāo)準(zhǔn)篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)++--+-+-非病例/篩-（真陰性）橫斷面設(shè)計(jì)（社區(qū)）病例/篩+（真陽(yáng)性）金標(biāo)準(zhǔn)篩檢試驗(yàn)（+/-）社區(qū)人群病例/篩-（假陰性）非病例/篩+（假陽(yáng)性）第二十二頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)①確定“金標(biāo)準(zhǔn)”：金標(biāo)準(zhǔn)是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。最佳的“金標(biāo)準(zhǔn)”：病例診斷、活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢或特殊檢查。備選“金標(biāo)準(zhǔn)”：對(duì)健康人群（對(duì)照人群）的診斷還可采用準(zhǔn)確性較高的影像學(xué)診斷、臨床綜合判斷+短期內(nèi)重復(fù)測(cè)量或隨訪。

病例對(duì)照設(shè)計(jì)的要點(diǎn)：第二十三頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)②選擇研究對(duì)象原則：受試對(duì)象應(yīng)能代表篩檢試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群，并盡量滿足隨機(jī)化的抽樣原則。患病組/非患病組：病例組：是指用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)的患有目標(biāo)疾病的各種臨床類型的病例；非病例組：未患有目標(biāo)疾病者，包括非患者或與目標(biāo)疾病易產(chǎn)生混淆的疾病患者。病例對(duì)照設(shè)計(jì)的要點(diǎn)：第二十四頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)③樣本量計(jì)算與研究樣本有關(guān)的因素：待評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的靈敏度（病例組的計(jì)算參數(shù)）。待評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的特異度（非病例組的計(jì)算參數(shù)）。顯著性檢驗(yàn)水平（一般為0.05）。容許誤差δ（一般為0.05～0.10）。（p為待評(píng)價(jià)篩檢方法的靈敏度或特異度）病例對(duì)照設(shè)計(jì)的要點(diǎn)：第二十五頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)④確定篩查結(jié)局分類標(biāo)準(zhǔn)或截?cái)嘀祵?duì)篩檢試驗(yàn)為分類或等級(jí)指標(biāo)：可根據(jù)專業(yè)知識(shí)判斷陽(yáng)性或陰性。對(duì)篩檢試驗(yàn)指標(biāo)為連續(xù)性檢測(cè)值：需確定試驗(yàn)陽(yáng)性的截?cái)嘀担╟ut-offvalue）。⑤盲法測(cè)量保證病例和對(duì)照在檢測(cè)過(guò)程（如建檔、生物材料采集、檢查程序）及結(jié)果分析報(bào)告中的各環(huán)節(jié)所得到的處理一致，一般采用盲法來(lái)控制信息偏倚。病例對(duì)照設(shè)計(jì)的要點(diǎn)：第二十六頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)2.資料整理及評(píng)價(jià)指標(biāo)真陽(yáng)性（truepositive，TP）假陽(yáng)性（falsepositive，F(xiàn)P）假陰性（falsenegative,FN）真陰性（truenegative,TN）

篩檢試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)結(jié)果整理評(píng)價(jià)指標(biāo)：靈敏度與假陰性率、特異度與假陽(yáng)性率、正確指數(shù)和似然比。C1C2第二十七頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)①靈敏度與假陰性率

靈敏度（sensitivity）：靈敏度又稱真陽(yáng)性率，即實(shí)際有病且被篩檢試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷為陽(yáng)性的百分比，它反映了篩查試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力。

靈敏度=

假陰性率（falsenegativerate）：又稱漏診率，指實(shí)際有病，根據(jù)篩檢試驗(yàn)被確定為陰性的百分比，它反映的是篩檢試驗(yàn)漏診病人的情況。

假陰性率=

第二十八頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

特異度（specificity）：又稱真陰性率，即實(shí)際無(wú)病且被篩檢試驗(yàn)判斷為陰性的百分比。它反映了篩檢試驗(yàn)確定非病人的能力。特異度=假陽(yáng)性率（falsepositiverate）：又稱誤診率，即實(shí)際無(wú)病，但被篩檢試驗(yàn)判斷為陽(yáng)性的百分比。它反映的是篩檢試驗(yàn)誤診病人的情況。

假陽(yáng)性率=

②特異度與假陽(yáng)性率第二十九頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)③正確指數(shù)：也稱約登指數(shù)（Youden'sindex），表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力。

范圍在0~1之間，指數(shù)越大，其真實(shí)性越高。

正確指數(shù)=（靈敏度+特異度）－1④似然比（likelihoodratio,LR）：是同時(shí)反映靈敏度和特異度的綜合指標(biāo)，可計(jì)算陽(yáng)性似然比（positivelikelihoodratio,＋LR）和陰性似然比（negativelikelihoodratio,－LR）。

第三十頁(yè)，共62頁(yè)。（二）可靠性評(píng)價(jià)第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)可靠性（reliability）：也稱信度、精確度或可重復(fù)性，是指在相同條件下用某測(cè)量工具（如篩檢試驗(yàn)）重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)獲得相同結(jié)果的一致程度。研究設(shè)計(jì)

一般可與真實(shí)性研究同開(kāi)展。同時(shí)由兩名或多名檢查者采取同樣的檢查程序?qū)Y查人群進(jìn)行同時(shí)盲法檢查，再比較重復(fù)檢查結(jié)果的一致情況。樣本量：經(jīng)驗(yàn)估計(jì)

連續(xù)性檢測(cè)變量，不少于100例（Bland-Altman法）

真實(shí)性研究樣本量>1000例，抽取5%~10%重復(fù)檢測(cè)第三十一頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)2.信度指標(biāo)（1）連續(xù)性資料①同一個(gè)/同質(zhì)樣品重測(cè)：標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù);②對(duì)不同質(zhì)樣品（對(duì)象）重測(cè)：兩次測(cè)量值相關(guān)系數(shù)（r），r≥90%，一致性較好。此外，還可以采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P>0.05，一致性較好。第三十二頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)（2）分類測(cè)量資料：符合率、kappa分

篩檢試驗(yàn)一致性結(jié)果整理符合率==Kappa值=00.410.75差中，高極好kappaABCDR1R2N2N1N第三十三頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)3.影響篩查試驗(yàn)可靠性的因素

受試對(duì)象生物學(xué)變異

觀察者誤差實(shí)驗(yàn)室條件第三十四頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)（三）預(yù)測(cè)值

Pr+=預(yù)測(cè)值（predictivevalue）：是應(yīng)用篩檢結(jié)果的陽(yáng)性和陰性來(lái)估計(jì)受檢者為患者和非患者可能性的指標(biāo)。1.直接計(jì)算法

橫斷面設(shè)計(jì)陰性預(yù)測(cè)值（Pr-）：篩檢發(fā)現(xiàn)的陰性者不患目標(biāo)疾病的人所占的比例。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（Pr+）:篩檢發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性者中患目標(biāo)疾病的人所占的比例。

Pr-=第三十五頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)2.間接計(jì)算法病例-對(duì)照研究設(shè)計(jì)，可以根據(jù)靈敏度、特異度、現(xiàn)患率與預(yù)測(cè)值的關(guān)系式（Bayes公式）來(lái)估算預(yù)測(cè)值。第三十六頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)3.預(yù)測(cè)值與真實(shí)性指標(biāo)、現(xiàn)患率的關(guān)系在靈敏度、特異度和患病率不同水平時(shí)某人群糖尿病篩檢的結(jié)果靈敏度/特異度

一定時(shí)，患病率降低①

②患病率一定時(shí)，靈敏度，特異度

④③第三十七頁(yè)，共62頁(yè)。

當(dāng)人群患病率不變時(shí)，截?cái)嘀涤蒟→H移動(dòng)，靈敏度升高，特異度降低。由于自然人群中非病人群的基數(shù)總是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于患病人群，因此假陽(yáng)性人數(shù)增加值會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于真陽(yáng)性人數(shù)（如（b）紅框示意）。分母較分子增大更顯著，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降，陰性預(yù)測(cè)值升高。第三十八頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)例題：某醫(yī)院開(kāi)展了評(píng)價(jià)一項(xiàng)糖化血紅蛋白篩查糖尿病的新方法的研究，擬采用病例-對(duì)照研究的設(shè)計(jì)方法，請(qǐng)估計(jì)研究的樣本量。并根據(jù)研究的實(shí)際數(shù)據(jù)，計(jì)算該試驗(yàn)方法的真實(shí)性、可靠性和預(yù)測(cè)值指標(biāo)。（1）計(jì)算樣本量估計(jì)該方法的靈敏度為75%，估計(jì)特異度55%，設(shè)=0.05，允許誤差=0.05，則兩組樣本量為：病例組n1=（1.96/0.05）2×（1-0.75）×0.75=288.1≈289對(duì)照組n2=（1.96/0.05）2×（1-0.55）×0.55=380.3≈381第三十九頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)（2）真實(shí)性評(píng)價(jià)實(shí)際研究中，選擇了經(jīng)確診的糖尿病患者300名，非糖尿病患者385名。用待評(píng)價(jià)的方法對(duì)兩組對(duì)象進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)，整理結(jié)果見(jiàn)下表。

例1：糖化血紅蛋白新方法真實(shí)性評(píng)價(jià)結(jié)果整理

靈敏度=250/(250+50)×100%=83.3%；假陰性率=50/(250+50)×100%=100%-83.3%=16.7%；特異度=260/(125+260)×100%=67.5%；假陽(yáng)性率=125/(125+260)×100%=100%-67.5%=32.5%；正確指數(shù)=0.833+0.675-1=0.51；陽(yáng)性似然比=0.833/0.325=2.56；陰性似然比-=0.167/0.675=0.25第四十頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)（3）可靠性分析同時(shí)研究者對(duì)所有685名對(duì)象的血樣進(jìn)行了兩次重復(fù)檢測(cè)，結(jié)果整理見(jiàn)表。糖化血紅蛋白兩次重測(cè)結(jié)果第四十一頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)（4）預(yù)測(cè)值分析已知該地區(qū)50歲以上中老年人糖尿病患病率估計(jì)為10%，求該篩檢方法的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

計(jì)算結(jié)果為：

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=（0.833×0.1）/[0.833×0.1+(1-0.1)×(1-0.675)]=22.2%；

陰性預(yù)測(cè)值=[0.675×(1-0.1)]/[0.675×(1-0.1)+(1-0.833)×0.1]=97.3%。第四十二頁(yè)，共62頁(yè)。a截?cái)嘀担悍遣∪藱z測(cè)值的99%~99.9%可信區(qū)間上限b截?cái)嘀担嚎紤]靈敏度和特異度達(dá)到平衡點(diǎn)c截?cái)嘀担簣D形中的拐點(diǎn)，靈敏度較大，特異度較?。徊∪朔稚⒎植紩r(shí)，指標(biāo)不適用于篩檢第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)（四）確定連續(xù)性測(cè)量指標(biāo)的陽(yáng)性截?cái)嘀担╟ut-offvalue）獨(dú)立雙峰分布部分重疊雙峰分布單峰連續(xù)型分布第四十三頁(yè)，共62頁(yè)。第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)受試者工作特征曲線（receiveroperatorcharacteristiccurve，ROC曲線）確定最佳截?cái)嘀堤悄虿⊙窃囼?yàn)（mg/100ml）的ROC曲線橫坐標(biāo)：1-特異度；縱坐標(biāo)：靈敏度坐標(biāo)點(diǎn)及ROC曲線：多個(gè)截?cái)嘀祵?duì)應(yīng)的靈敏度和1-特異度值構(gòu)成坐標(biāo)點(diǎn)，多個(gè)坐標(biāo)點(diǎn)相連即ROC曲線。最佳截?cái)嘀迭c(diǎn)（圖中A點(diǎn)）：距離坐標(biāo)軸左上角最近的坐標(biāo)點(diǎn)，靈敏度和特異度相對(duì)最優(yōu)。

第四十四頁(yè)，共62頁(yè)。根據(jù)篩檢實(shí)施的不同階段可能獲得的成效，可將篩查效果評(píng)價(jià)分為近期收益（yield）、早中期疾病中間結(jié)局改善，以及長(zhǎng)遠(yuǎn)期人群終末結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)（死亡）降低這三個(gè)人群獲益階段。（一）篩檢效果評(píng)價(jià)階段及研究方法第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)RCT干預(yù)研究(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))

多中心社區(qū)實(shí)驗(yàn)研究

科學(xué)家共識(shí)收益/生物學(xué)有效試點(diǎn)示范驗(yàn)證應(yīng)用

觀察性研究

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及可持續(xù)性評(píng)價(jià)①②③第四十五頁(yè)，共62頁(yè)。近年來(lái)，多組篩查組設(shè)計(jì)、多種干預(yù)-對(duì)照設(shè)計(jì)、短期篩查后終止設(shè)計(jì)等RCT設(shè)計(jì)的新方法有助于利用有限資源提高研究效率.

（一）篩檢效果評(píng)價(jià)階段及研究方法第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)研究對(duì)象隨機(jī)分配對(duì)照組試驗(yàn)組（篩檢）隨訪隨訪效果評(píng)價(jià)（盲法）第一階段現(xiàn)場(chǎng)RCT干預(yù)研究階段嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）多用來(lái)評(píng)價(jià)篩查方法的近期效果，如生物學(xué)效果(早期病例檢出率、轉(zhuǎn)診率、治療率)；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)(篩查成本、人群可接受度).

第四十六頁(yè)，共62頁(yè)。第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)第二階段篩檢示范區(qū)建設(shè)階段多中心的社區(qū)實(shí)驗(yàn)研究-類實(shí)驗(yàn)整群干預(yù)研究觀察指標(biāo)：中、遠(yuǎn)期生物學(xué)指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果指標(biāo)及篩查和治療的不良反應(yīng)事件發(fā)生情況等。探索篩查項(xiàng)目在實(shí)際環(huán)境中的運(yùn)作機(jī)制。第四十七頁(yè)，共62頁(yè)。第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)第三階段驗(yàn)證和應(yīng)用階段觀察性研究方法：篩查項(xiàng)目廣泛推廣，全人群健康檔案齊全，篩查和疾病登記信息完整。

（1）回顧性隊(duì)列研究比較既往參與篩檢人群和不接受篩檢人群在隨訪一段時(shí)間后的歸因死亡率、生存率的差異。（2）病例對(duì)照研究若篩查項(xiàng)目能夠降低疾病死亡率，則在同一人群中，死亡患者中曾接受篩查的比例應(yīng)低于存活患者，分析病例和對(duì)照既往參與篩查率是否存在差異。第四十八頁(yè)，共62頁(yè)。第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)第三階段驗(yàn)證和應(yīng)用階段（3）生態(tài)學(xué)研究比較開(kāi)展地區(qū)和未開(kāi)展地區(qū)，或者項(xiàng)目地區(qū)開(kāi)展前后人群腫瘤歸因死亡率的變化。評(píng)價(jià)內(nèi)容：進(jìn)一步驗(yàn)證真實(shí)條件下篩查所取得的遠(yuǎn)期生物學(xué)效果、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益以及項(xiàng)目的可持續(xù)性。第四十九頁(yè)，共62頁(yè)。1.收益2.生物學(xué)效果指標(biāo)3.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)4.傷害和倫理學(xué)評(píng)價(jià)5.項(xiàng)目可持續(xù)性評(píng)價(jià)（二）篩查項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)第五十頁(yè)，共62頁(yè)。（一）收益收益（yield）也稱收獲量，指經(jīng)篩檢后能使多少原來(lái)未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)概念陽(yáng)性預(yù)測(cè)值指用篩檢試驗(yàn)開(kāi)展人群篩查，陽(yáng)性者中患目標(biāo)疾病的可能性.轉(zhuǎn)診率/篩查陽(yáng)性率指篩檢陽(yáng)性數(shù)占篩查目標(biāo)人群數(shù)的比例.早診/早治率指早期病例在篩查所發(fā)現(xiàn)的病例中所占的比例.轉(zhuǎn)診率與篩檢試驗(yàn)的靈敏度高或特異度低有關(guān)，若目標(biāo)人群較大，該指標(biāo)不易太高.早診率顯著高于正常醫(yī)療程序發(fā)現(xiàn)的早診率，則可認(rèn)為篩查收益較好。第五十一頁(yè)，共62頁(yè)。收益提高篩檢收益的方法如下：高危人群策略：如將①>50歲；②具有一級(jí)親屬患腫瘤病史者定義為高危人群。選擇合理的篩查方案：①選擇高靈敏度方法；②采用聯(lián)合試驗(yàn)；③篩查起始年齡和時(shí)間間隔

（二）篩檢項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)聯(lián)合試驗(yàn)串聯(lián)試驗(yàn)并聯(lián)試驗(yàn)全部篩檢試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性者定義陽(yáng)性全部篩檢試驗(yàn)中任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性定義為陽(yáng)性特異度提高靈敏度降低靈敏度提高特異度降低第五十二頁(yè)，共62頁(yè)。生物學(xué)效果評(píng)價(jià)生物學(xué)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：

（二）篩查項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)類別具體指標(biāo)及意義結(jié)局測(cè)量歸因死亡率:評(píng)價(jià)篩查人群長(zhǎng)遠(yuǎn)期獲益的終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)復(fù)發(fā)率,病死率,生存率,生存時(shí)間:評(píng)價(jià)篩查人群早期或中期獲益的中間結(jié)局關(guān)聯(lián)指標(biāo)RCT:效果指數(shù)(IE),絕對(duì)危險(xiǎn)度降低(ARR),相對(duì)危險(xiǎn)度降低(RRR)Cohortstudy:參加篩檢人群和未參加人群的歸因死亡危險(xiǎn)率比(RR)Case-control:死亡病例與對(duì)照組參與篩查的優(yōu)勢(shì)比(OR)需要篩檢人數(shù)(NNBS)對(duì)照組和篩檢組的某病死亡率之差(ARR),NNBS=1/ARR.在一定時(shí)間內(nèi),減少一例目標(biāo)病例的死亡,需要篩檢多少人,數(shù)值越小越好第五十三頁(yè)，共62頁(yè)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評(píng)價(jià)疾病篩查是國(guó)家或地區(qū)的重要公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，篩查評(píng)估涉及成本、效果、效用和效益的聯(lián)合分析:（二）篩查項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)第五十四頁(yè)，共62頁(yè)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評(píng)價(jià)篩查成本:①項(xiàng)目成本(項(xiàng)目培訓(xùn)/管理/組織費(fèi)用)

;②個(gè)人直接成本(診治/交通陪護(hù));

③個(gè)人間接成本(生產(chǎn)力損失).成本-效果分析:成本效果比(CRE),每延長(zhǎng)一年生存期所消耗的成本.成本-效用分析:成本效用比(CUR),如質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALY)成本-效益分析:成本效益比(CBR),增量成本效果比(ICER)和凈貨幣效益(NMB)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模型:如馬爾科夫模型(Markovmodel)（二）篩查項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)第五十五頁(yè)，共62頁(yè)。（四）篩查的安全性、倫理問(wèn)題及可持續(xù)性評(píng)價(jià)安全性：即評(píng)價(jià)人群獲益是否超過(guò)傷害，及傷害可接受的程度。

傷害來(lái)源：有創(chuàng)檢查、過(guò)度診斷、過(guò)度治療倫理原則：即尊重個(gè)人意愿、有益無(wú)害、公正等一般倫理學(xué)原則。政策、經(jīng)濟(jì)及人力支持環(huán)境：即受國(guó)家政策、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、篩查人力資源配備、目標(biāo)人群接受程度、醫(yī)療保障制度等影響。人群接受度方法有創(chuàng)性目標(biāo)人群對(duì)疾病和篩查方法的認(rèn)知情況的影響。第三節(jié)篩檢效果的評(píng)價(jià)第五十六頁(yè)，共62頁(yè)。篩查的安全性、倫理問(wèn)題及可持續(xù)性評(píng)價(jià)（1）安全性:即評(píng)價(jià)人群獲益是否超過(guò)傷害，及傷害可接受的程度。（2）倫理原則:即尊重個(gè)人意愿、有益無(wú)害、公正等一般倫理學(xué)原則。（3）政策、經(jīng)濟(jì)及人力支持環(huán)境:即受國(guó)家政策、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、篩查人力資源配備、目標(biāo)人群接受程度、醫(yī)療保障制度等影響。（4）人群接受度:即目標(biāo)人群對(duì)疾病和篩查方法的認(rèn)知情況。（二）篩檢項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)第三節(jié)篩檢效果