流行性感冒診療方案2018版解讀

一是加強(qiáng)流感疫情監(jiān)測和處置二是切實(shí)做好流感醫(yī)療救治工作《流行性感冒診療方案（2018版）》三是發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員流感診療培訓(xùn)四是發(fā)揮好基層在流感防治中的作用五是加強(qiáng)流感健康宣傳教育第一頁，共34頁。中國流感流行概要2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，處于冬季流感流行高峰水平2017年第52周(2017年12月25-31日),全國報告流感樣病例11253例,無死亡病例全國哨點(diǎn)醫(yī)院流感監(jiān)測結(jié)果顯示:流感樣病例就診百分比高于過去三年同期水平流感病毒檢測陽性率已達(dá)往年高峰水平流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升暴發(fā)疫情報告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期目前檢測到的主要流感病毒為B（Yamagata)系第二頁，共34頁。南方哨點(diǎn)醫(yī)院流感樣病例占門急診病例總數(shù)百分比2017年第52周，南方感樣病例占門急診病例總數(shù)百分比（ILI%）為5.0%高于51周以及2014-2017年同期水平（4.3%、2.5%、3.0%、3.2%）2018年第一周為6.0%第三頁，共34頁。北方哨點(diǎn)醫(yī)院流感樣病例占門急診病例總數(shù)百分比2017年第52周，北方省份哨點(diǎn)醫(yī)院報告的ILI%為5.3%高于51周以及2014－2017年同期水平（5.2%，4.0%，3.7%，3.5%）2018年第一周為5.8%第四頁，共34頁。流感病毒檢測陽性率已達(dá)往年高峰水平2017年第52周全國流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室共檢測流感樣病例監(jiān)測標(biāo)本8529份，流感病毒陽性標(biāo)本3648份（42.8%），高于2015-2017年同期水平（南方13.2%，15.8%，20.2%）（北方32.2%，17.5%，26.5%）其中A型流感1393份（38.2%），B型流感2255份（61.8%）第五頁，共34頁。暴發(fā)疫情報告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期2017年第14周-52周,南方省份報告1347起暴發(fā)疫情高于2016年同期(393起)2017年第14周-52周北方省份報告500起暴發(fā)疫情,高于2016年同期(48起)第六頁，共34頁。流行性感冒診療方案2018版《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》結(jié)合近期國內(nèi)外研究成果及我國既往流感診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案規(guī)范和加強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生、降低病死率指導(dǎo)各地開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，做好當(dāng)前流感醫(yī)療救治工作第七頁，共34頁。病原學(xué)流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行

2013年我國衛(wèi)計委與CDC將H1N1、H3N2及B型（Victoria和Yamagata系）一起作為季節(jié)性流感（流行性感冒），納入丙類傳染病第八頁，共34頁。流行病學(xué)傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可達(dá)1～3周傳播途徑流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環(huán)境而獲得易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染重癥病例的高危人群年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）年齡≥65歲的老年人伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)肥胖者[體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）大于30妊娠期婦女第九頁，共34頁。第十頁，共34頁。發(fā)病機(jī)制甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動感染流感病毒-細(xì)胞內(nèi)吞-在細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)錄和復(fù)制-大量新的子代病毒顆粒-NA-釋放-感染其他細(xì)胞

病毒復(fù)制導(dǎo)致細(xì)胞病變流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭第十一頁，共34頁。病理改變表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等病理變化重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害合并腦病時出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死合并心臟損害時出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤、壞死等炎癥反應(yīng)第十二頁，共34頁。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40℃可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等顏面潮紅，眼結(jié)膜充血部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于感染乙型流感的兒童潛伏期1-7天，多為2-4天無并發(fā)癥者病程呈自限性多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周第十三頁，共34頁。并發(fā)癥肺炎是流感最常見的并發(fā)癥流感并發(fā)的肺炎可分為：原發(fā)性流感病毒性肺炎繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎混合性肺炎流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主第十四頁，共34頁。并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征等心臟損傷心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險明顯增加肌炎和橫紋肌溶解主要癥狀有肌痛、肌無力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等膿毒性休克表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等第十五頁，共34頁。實(shí)驗(yàn)室檢查第十六頁，共34頁。影像學(xué)表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儌€別病例可見胸腔積液兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象第十七頁，共34頁。乙型流感第十八頁，共34頁。第十九頁，共34頁。第二十頁，共34頁。第二十一頁，共34頁。診斷診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查（一）臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾?。?/p>

二）確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性：1.流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高第二十二頁，共34頁。重癥與危重病例出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)合并肺炎原有基礎(chǔ)疾病明顯加重出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例1.呼吸衰竭2.急性壞死性腦病3.膿毒性休克4.多臟器功能不全5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況第二十三頁，共34頁。2017-11---2017-12收治的重癥流感病例序號診斷性別年齡基礎(chǔ)疾病診斷方法轉(zhuǎn)歸地區(qū)1H1N1女26體胖、畸胎瘤術(shù)后核酸檢測死亡津南2H1N1女61聾啞人核酸檢測治療中津南3H1N1男71急性腦梗死核酸檢測放棄北辰4H1N1男58高血壓核酸檢測好轉(zhuǎn)靜海5H3N2？男57哮喘核酸檢測好轉(zhuǎn)河?xùn)|6H1N1男41無核酸檢測好轉(zhuǎn)靜海7乙流男39無BIV-IgM好轉(zhuǎn)靜海8乙流男86腦梗心衰、COPDBIV-IgM治療中河西9乙流男77腦梗BIV-IgM好轉(zhuǎn)津南10乙流女64風(fēng)心病腦梗BIV-IgM好轉(zhuǎn)河西第二十四頁，共34頁。鑒別診斷第二十五頁，共34頁。治療基本原則1.對臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）：（1）妊娠中晚期婦女（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等（3）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）伴有器官功能障礙3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑第二十六頁，共34頁。治療對癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物PIC常為自限性，多能自行緩解病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物治療部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑等復(fù)方甲氧那明治療PIC有效根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療第二十七頁，共34頁。治療

抗流感病毒治療時機(jī)發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療，發(fā)病時間超過48h的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病48h內(nèi)）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果如果發(fā)病時間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療無重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時間不足48h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療第二十八頁，共34頁?？沽鞲胁《舅幬?/p>

神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對甲型、乙型流感均有效奧司他韋：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量扎那米韋：適用于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者帕拉米韋：成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不建議使用第二十九頁，共34頁。重癥病例的治療積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應(yīng)抗感染治療第三十頁，共34頁。中醫(yī)治療輕癥辨證治療方案（1）風(fēng)熱犯衛(wèi)：疏風(fēng)解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（2）熱毒襲肺：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑蓮花清熱類制劑等2.重癥辨證治療方案（1）毒熱壅肺：解毒清熱，瀉肺活絡(luò)宣白承氣湯加減（2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫：益氣固脫，清熱解毒參附湯加減3.恢復(fù)期辨證治療方案氣陰兩虛，正氣未復(fù)：益氣養(yǎng)陰沙參麥門冬湯加減注意：妊娠期婦女發(fā)病,治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn),并應(yīng)注意劑量，中病即止兒童用藥可參考成人治療方案，根據(jù)兒科規(guī)定調(diào)整劑量，無兒童適應(yīng)癥的中成藥不宜使用第三十一頁，共34頁。預(yù)防接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段主要應(yīng)用的是三價疫苗（H1N1、H3N2、BV/BY）積極研制四價疫苗（H1N1、H3N2、BV、BY）推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年流感流行前（9-11月）優(yōu)先接種流感疫苗藥物預(yù)防不能代替疫苗接種只能作為沒有接種疫苗接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時預(yù)防措施可使用奧司他韋、扎那米韋等保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段主要措施包括：增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力；勤洗手；保持環(huán)境清潔和通風(fēng)