靈臺縣人民醫(yī)院11月醫(yī)院感染質(zhì)量考核評析

2017年11月感染質(zhì)量評析靈臺縣人民醫(yī)院感染科第一頁，共23頁。

感染考核方法日常督查月底考核第二頁，共23頁。

醫(yī)院感染督查內(nèi)容1.醫(yī)院感染知識培訓(xùn)2.醫(yī)院感染監(jiān)測3.手衛(wèi)生與醫(yī)院感染控制4.消毒隔離與滅菌

5.醫(yī)療廢物管理

6.職業(yè)安全防護(hù)

7.病區(qū)環(huán)境管理8.傳染病預(yù)防與控制

第三頁，共23頁。11月份醫(yī)院感染管理工作重點(diǎn)：1.要求全體醫(yī)務(wù)人員在院內(nèi)使用一次性醫(yī)療用品后，不應(yīng)將臨散的醫(yī)療廢物扔進(jìn)生活垃圾，應(yīng)收集放置在醫(yī)療廢物貯存點(diǎn)。2.科室質(zhì)控小組成員加強(qiáng)感染防控意識，增強(qiáng)安全責(zé)任意識感，提高手衛(wèi)生的執(zhí)行率，科室增加感染督查頻次，有記錄。3.各科室在醫(yī)療廢物桶蓋上粘貼所在科室醫(yī)療廢物的名稱，便于分類。第四頁，共23頁。4.各科室出院病人使用后的氧氣濕化瓶應(yīng)及時(shí)收回置入醫(yī)療廢物桶中。5.B超室：陰道彩超使用后的保護(hù)套、一次性床單，CT.MRI室：一次性床單、鋇透病人使用后的一次性杯子均應(yīng)按醫(yī)療廢物處置。上交醫(yī)療暫存處，各科室應(yīng)建立醫(yī)療廢物記錄臺賬。6.五官科、檢驗(yàn)科應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療廢物的分類管理工作。第五頁，共23頁。7.內(nèi)科住院藥房、新住院藥房、器械科庫房、藥械科庫房等有過期、淘汰或報(bào)廢的一次性醫(yī)療用品、器械、藥品等均應(yīng)按醫(yī)療廢物上交醫(yī)廢暫存處，不得混入生活垃圾中。藥械科有報(bào)廢過期的藥物性廢物應(yīng)如實(shí)填寫銷毀記錄單并存檔，雙簽名。8.人人參與醫(yī)院感染防控，醫(yī)療廢物規(guī)范化管理工作。以上醫(yī)院感染管理工作要求，院感科將隨機(jī)督查，并納入科室績效考核之中。第六頁，共23頁。11月感染考核扣分科室：內(nèi)一科：病室衛(wèi)生打掃不及時(shí)扣0.2分，連續(xù)輸液醫(yī)療廢物與生活垃圾未及時(shí)分類扣0.2分，靜脈輸液在樓道排放空氣扣0.2分。內(nèi)二科：輸液前后未使用手消扣0.2分，塑料瓶未及時(shí)毀形扣0.2分，配藥注射器未及時(shí)處置扣0.2分，醫(yī)廢記錄缺失扣0.2分。內(nèi)三科：輸液期間碘伏未及時(shí)加蓋扣0.2分，輸液前后未使用手消扣0.2分，靜脈輸液在樓道排放空氣扣0.2分。第七頁，共23頁。外科：少數(shù)醫(yī)生查房未使用手消扣0.2分，輸液前后未使用手消扣0.2分，封管液放置不規(guī)范扣0.2分，碘伏瓶置入醫(yī)療廢物桶中扣0.2分,止血帶數(shù)量偏少扣0.2分。骨科：換藥室醫(yī)療廢物置入生活垃圾中扣0.2分，醫(yī)生換藥時(shí)未戴帽子未使用手消扣0.2分，醫(yī)療廢物記錄缺失扣0.2分，換藥室鑷子罐破損仍使用扣0.2分。婦產(chǎn)科：治療室紫外線燈管損壞扣0.2分，銳氣盒未加蓋扣0.2分，科內(nèi)醫(yī)療廢物管理不到位扣0.2分，止血帶數(shù)量偏少扣0.2分第八頁，共23頁。新生兒科：治療車未及時(shí)清潔扣0.2分小兒科：針頭放置紙盒內(nèi)，未入銳器盒扣0.2分。NICU:做晨間護(hù)理未戴口罩扣0.2分，治療車未達(dá)到清潔扣0.2分，配奶間生活垃圾放入醫(yī)療廢物中扣0.2分。中醫(yī)綜合科：ICU室紫外線燈管損壞扣0.2分?？谇豢疲横t(yī)療廢物未及時(shí)收集扣0.2分，無菌包打開暴露時(shí)間超時(shí)扣0.2分。檢驗(yàn)科采血室：將使用后的一次性注射器未放置在防滲漏的容器中扣0.2分，9月份市縣衛(wèi)生監(jiān)督所督查罰款扣2.5分。第九頁，共23頁。

本月感染督查考核科室27個(gè)，醫(yī)廢暫存點(diǎn)1個(gè)，醫(yī)療廢物產(chǎn)生點(diǎn)33個(gè)，績效考核扣分科室12個(gè)，總計(jì)扣分8.9分，其中醫(yī)療扣分1.2分，護(hù)理扣分7.7分。大部分科室感染管理工作有序開展，感染質(zhì)控小組充分發(fā)揮職責(zé)，每周能夠落實(shí)自查并及時(shí)整改。但仍有少數(shù)科室還存在共性問題，如手衛(wèi)生不到位、消毒隔離無菌技術(shù)執(zhí)行不力，醫(yī)療廢物分類不準(zhǔn)確、銳器盒未加蓋。第十頁，共23頁。9月25日市縣衛(wèi)生監(jiān)督所督查我院醫(yī)療廢物發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)科采血室銳器盒中混有一次性注射器，院感科當(dāng)月扣去科室積分0.2分。10月底縣衛(wèi)生監(jiān)督所下達(dá)處罰結(jié)果，處罰我院人民幣4000元。11月經(jīng)醫(yī)院研究決定，扣除科室積分2.5分。第十一頁，共23頁。第十二頁，共23頁。

11月全院共監(jiān)測19個(gè)科室，其中空氣19份，物表9份，醫(yī)護(hù)人員手9份，治療用水4份，壓力蒸汽生物學(xué)監(jiān)測4份，消毒液1份，監(jiān)測結(jié)果均達(dá)標(biāo)。無復(fù)測及扣分項(xiàng)。第十三頁，共23頁。存在問題匯總：一、醫(yī)療廢物：1.少數(shù)科室醫(yī)療廢物管理不到位，科內(nèi)未及時(shí)收集，到處可見醫(yī)療廢物。2.少數(shù)醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療廢物仍存在分類不清的現(xiàn)象。3.醫(yī)療廢物記錄不及時(shí)，少數(shù)科室未做到護(hù)士與暫存處人員雙簽名，甚至出現(xiàn)清潔工代簽名現(xiàn)象。4.銳器盒未及時(shí)加蓋，塑料瓶未及時(shí)毀形。5.連續(xù)輸液醫(yī)療廢物與生活垃圾未及時(shí)分類。二、消毒隔離，無菌技術(shù)：醫(yī)療組：1.辦公桌面、聽診器、電腦鍵盤未能常規(guī)擦拭消毒，2.部分醫(yī)生換藥未戴口罩帽子。第十四頁，共23頁。護(hù)理組：1、少數(shù)護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏主人翁精神。1）晨間護(hù)理不到位，生活垃圾未及時(shí)清理，未做到一床一巾一用一消毒，一床一套一用一消毒。抹布共用，存在著極大的醫(yī)院感染流行或爆發(fā)隱患。2）紫外線消毒燈管損壞當(dāng)班護(hù)士未能及時(shí)報(bào)告護(hù)士長更換。3）手術(shù)包布、醫(yī)療器械破損，器械生銹未能及時(shí)更換。。第十五頁，共23頁。2、護(hù)理人員無菌觀念不強(qiáng)，靜脈輸液在樓道排空氣，封管液放置不規(guī)范，止血帶未做到一人一巾一帶一用一消毒，碘伏未能及時(shí)加蓋，配藥注射器未能及時(shí)銷毀。三、手衛(wèi)生執(zhí)行不到位1.大部分科室醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生及手消毒依從性偏低，對衛(wèi)生洗手和手消毒指征知曉率低。2.醫(yī)療方面對手衛(wèi)生與醫(yī)院感染控制的認(rèn)知不到位，連續(xù)查房、診療患者時(shí)未做到一患者一洗手或使用快速手消毒劑。第十六頁，共23頁。四、醫(yī)院感染病例：全院普遍存在感染病例上報(bào)不及時(shí)或不報(bào)的現(xiàn)象。其原因：1、年輕醫(yī)生不明確感染病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2、主觀意識上不知道發(fā)生醫(yī)院感染所造成的危害性，上報(bào)與否與自身關(guān)系不大，產(chǎn)生麻痹輕視的思想。3、院科醫(yī)院感染知識及醫(yī)院感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)宣傳力度不夠。第十七頁，共23頁。五、病房管理近期天氣寒冷，氣候干燥，兒科、新生兒科、內(nèi)科患病人數(shù)劇增,加床增多，病房擁擠，呼吸道、消化道疾病，感染性、非感染性疾病等未嚴(yán)格進(jìn)行分室安置，加之病人怕冷不能進(jìn)行有效的開窗通風(fēng)，抗生素的不規(guī)范應(yīng)用等諸多感染因素導(dǎo)致多名患兒肺炎合并腸炎，腸炎合并肺炎等，存在著極大的感染流行或爆發(fā)隱患。第十八頁，共23頁。整改措施：1.全體醫(yī)務(wù)人員要以市衛(wèi)計(jì)局綜合考核為契機(jī)，轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)感染防控意識，落實(shí)感染制度，細(xì)化感染措施，真正做到制度管人，流程管事，達(dá)到感染質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2.普及院感知識，全員培訓(xùn)，要求院科兩級加大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識、醫(yī)療廢物管理知識的宣傳教育培訓(xùn)力度?？苾?nèi)組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物分類目錄》，從主觀上重視醫(yī)療廢物分類，共同監(jiān)管，共同學(xué)習(xí)，杜絕輕視麻痹思想的發(fā)生，以此提高我院醫(yī)療廢物規(guī)范化管理水平。第十九頁，共23頁。3.院科兩級增加督導(dǎo)、檢查頻次，做到從思想上高度重視醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類工作，防止醫(yī)療廢物流失泄露事件的發(fā)生。4.近期關(guān)于內(nèi)兒科住院病員劇增問題，院感科已向各臨床科室下發(fā)通知。請各科主任指導(dǎo)科室醫(yī)生合理規(guī)范應(yīng)用抗生素。護(hù)士長加強(qiáng)病區(qū)管理，減少陪護(hù)人員，減少雜物堆積。醫(yī)護(hù)人員督促病人開門開窗通風(fēng)（每日二至三次，每次不少于30分鐘），確?？諝饬魍?。督促指導(dǎo)保潔人員每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭病房、過道地面，至少每日兩次，遇污染隨時(shí)清掃，及時(shí)清理病室生活垃圾。科室加強(qiáng)病員管理，盡最大可能分室安置，并做好病員入院衛(wèi)生宣教工作。晨間護(hù)理做好病室物體表面的擦拭消毒工作。盡最大可能的將感染隱患控制在萌芽狀態(tài)。第二十頁，共23頁。5.要求全體醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。6.全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)手部衛(wèi)生的清潔管理，規(guī)范洗手方法（七步洗手法）掌握洗手五個(gè)時(shí)機(jī)（兩前三后），達(dá)到手部清潔消毒的目的，防止交叉感染。7.科室質(zhì)控小組組織全科醫(yī)生學(xué)習(xí)感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，從科主任自身做起，主動及時(shí)上報(bào)感染病例，減少漏報(bào)率。