流行性出血熱1課件

流行性出血熱

南京市第二醫(yī)院流行性出血熱(EHF)，又名腎綜合征出血熱(HFRS)，屬于病毒性出血熱中的一種，為自然疫源性疾病。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。本病流行于世界許多國(guó)家，我國(guó)是高疫區(qū)。病原學(xué)

病原學(xué)EHFV抵抗力弱，不耐熱和不耐酸，高于37℃和pH5．0以下易滅活，56℃30分鐘和100℃1分鐘可滅活。對(duì)紫外線及一般消毒劑如酒精、碘酒、乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽等均敏感。漢坦病毒的血清分型血清型致病情況宿主動(dòng)物流行地區(qū)Ⅰ型漢灘病毒重型黑線姬鼠中國(guó)、韓國(guó)Ⅱ型漢城病毒中型褐家鼠中國(guó)、韓國(guó)、大白鼠日本Ⅲ型普馬拉病毒輕型棕背平歐洲、俄國(guó)Ⅳ型希望山病毒未明草原田鼠美國(guó)貝爾格萊德病毒重型黃頸姬鼠南斯拉夫泰國(guó)病毒未明泰國(guó)索托帕拉雅病毒未明棉鼠印度辛諾柏病毒重型鹿鼠美國(guó)漢坦病毒的血清分型漢坦病毒肺綜合征∶辛諾柏病毒、長(zhǎng)沼病毒、黑渠巷病毒、紐約病毒㈠宿主動(dòng)物與傳染源

有廣泛的動(dòng)物宿主，已發(fā)現(xiàn)約170多種，我國(guó)有67種，大多為偶然感染。鼠類是主要傳染源，在我國(guó)黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主動(dòng)物和傳染源，林區(qū)則是大林姬鼠。大白鼠可造成實(shí)驗(yàn)室感染。其他動(dòng)物如貓、狗及家兔亦可攜帶病毒。人不是主要傳染源。㈡?zhèn)鞑ネ緩?/p>

1.動(dòng)物傳播為主要傳播途經(jīng)(1)．呼吸道傳播通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道而感染。(2)．消化道傳播進(jìn)食被鼠排泄物所污染的食物和水。(3)．接觸傳播被鼠咬傷或破損傷口接觸污染物。2．母嬰傳播病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒。3．蟲(chóng)媒傳播有認(rèn)為革螨或恙螨具有傳播作用。

㈢流行特征

⒈地區(qū)性主要分布于亞洲，其次為歐洲和非洲。目前世界上31個(gè)發(fā)病國(guó)家和地區(qū)中，我國(guó)疫情最重，除青海和新疆外，其余29個(gè)省市和自治區(qū)均有病例報(bào)告。老疫區(qū)減少，新疫區(qū)增加。⒉季節(jié)性全年可發(fā)病，但有季節(jié)高峰。野鼠型11月—1月份為高峰，5—7月為小高峰。家鼠型3—5月為高峰。㈣易感性

人群普遍易感，男多于女，以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。其他人群亦可發(fā)病，不同人群發(fā)病的多少與接觸傳染源的機(jī)會(huì)多少有關(guān)。本病隱性感染率低，野鼠型為1%—4%，家鼠型為5%—16%。病后血清抗體2周達(dá)高峰，可獲持久免疫。發(fā)病機(jī)制與病理解剖

㈠發(fā)病機(jī)制目前尚末完全明了。病毒進(jìn)入機(jī)體后引起病毒血癥，有發(fā)熱及中毒癥狀，而后引起免疫損傷造成全身小血管及多數(shù)臟器的損傷。血管通透性增加，皮膚充血、出血及血漿外滲，引起水腫、休克及多臟器損傷。腎血流不足及免疫損傷，可發(fā)生急性腎衰。小血管廣泛損傷及釋放的凝血因子激活凝血系統(tǒng)，可導(dǎo)致DIC及繼發(fā)性纖溶，進(jìn)一步加重休克、出血、腎損。㈠發(fā)病機(jī)制⒉免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷(Ⅲ型變態(tài)反應(yīng))：本病患者早期血清補(bǔ)體下降，血循環(huán)中存在特異性免疫復(fù)合物。損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起休克和腎損。其他免疫應(yīng)答：Ⅰ、Ⅱ、、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)也在本病發(fā)病中起重要作用。㈠發(fā)病機(jī)制⒊各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用如白細(xì)胞介素1(IL—1)和腫瘤壞死因子(TNF)能引起發(fā)熱，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。血漿內(nèi)皮素、血栓素B2、血管緊張素-等能顯著減少腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，促進(jìn)腎衰的發(fā)生。

㈡：病理生理

⒈休克①血管通透性增加，血漿外滲使血容量下降，為中毒性失血漿性休克;②DIC發(fā)生，使血液循環(huán)淤滯，因而進(jìn)一步降低有效血容量。③繼發(fā)性休克主要是大出血、繼發(fā)感染和水與電解質(zhì)補(bǔ)充不足。⒉出血①血管壁的損傷；②血小板減少和功能障礙；③肝素類物質(zhì)增加；④DIC。㈢病理解剖⒈血管病變基本病變是小血管(包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。由于廣泛性小血管病變和血漿外滲使周圍組織水腫和出血。⒉腎病變臟器中腎病變最明顯，腎充血、水腫、出血、細(xì)胞變性。⒊心臟病變?nèi)庋劭梢?jiàn)右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出血，心肌纖維變性、壞死，部分可斷裂。㈢病理解剖⒋腦垂體及其他臟器病變腦垂體腫大，前葉顯著充血、出血和凝固性壞死。后腹膜和縱隔有膠凍樣水腫。⒌免疫組化檢查小血管、毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞及肺、肝、腎、腎上腺、腦、胸腺、淋巴結(jié)、胃、腸、胰等臟器組織中均能檢出EHF病毒抗原。

臨床表現(xiàn)

潛伏期4—46日，一般為7—14日，以2周多見(jiàn)。典型病例病程中有5期經(jīng)過(guò)。輕型越期，而重型重疊。㈠發(fā)熱期

⒊毛細(xì)血管損害⑴充血與出血皮膚充血主要見(jiàn)于顏面、頸、上胸部顯著潮紅(三紅)，呈酒醉貌,眼結(jié)膜、咽部充血。皮膚出血多見(jiàn)于腋下和胸背部，常呈搔抓樣或條索點(diǎn)狀淤點(diǎn)；粘膜出血常見(jiàn)于軟腭呈針尖樣出血點(diǎn)，眼結(jié)膜呈片狀出血。少數(shù)患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。㈠發(fā)熱期⑵滲出與水腫表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫，輕者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)結(jié)膜有漪漣波，重者球結(jié)膜呈水泡樣，甚至突出瞼裂。也可伴有面部浮腫及腹水。滲出水腫征越重，病情也越重。4.腎損害主要表現(xiàn)在蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等。㈢少尿期2、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂：呼吸增快或Kuss—maul深大呼吸，低血鈉、高血鉀。3、滲出性水腫加重：球結(jié)膜、面頸水腫加重，少數(shù)可有腹水。4、高血容量綜合征：表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，臉部脹滿和心率增快，易促發(fā)心衰、肺水腫、腦水腫。㈣多尿期

多在病程9—14日。持續(xù)時(shí)間1—14日，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月以上。根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分以下三期：①移行期：每日尿量由500mI增加至、2000m1，此期雖尿量增加但血BUN和Cr反而上升，癥狀加重，可因并發(fā)癥死亡。②多尿早期：每日尿量超過(guò)2000m1。③多尿后期：尿量每日超過(guò)3000m1，并逐日增加，氮質(zhì)血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉(zhuǎn)。一般每日尿量可達(dá)4000一8000m1。。此期若水和電解質(zhì)補(bǔ)充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克。㈤恢復(fù)期

尿量逐步恢復(fù)為2000m1以下，精神、食欲基本恢復(fù)，體力增加，一般需1—3個(gè)月才能完全恢復(fù)。臨床分型

非典型輕型中型重型體溫38℃以下39℃以下39—40℃＞40℃中毒癥狀無(wú)輕較重嚴(yán)重出血散在出血點(diǎn)出血點(diǎn)有明顯出血有皮膚淤斑和腔道出血滲出無(wú)輕或無(wú)明顯球結(jié)膜水腫嚴(yán)重休克無(wú)無(wú)收縮壓低于收縮壓低于90mmHg70mmHg尿蛋白土+～++++～++++++嚴(yán)重腎損無(wú)輕較重可見(jiàn)膜狀物少尿無(wú)無(wú)有3天左右持續(xù)5日以內(nèi)或無(wú)尿2日內(nèi)危重型：在重型基礎(chǔ)上并出現(xiàn)以下6項(xiàng)病變之一情況者：⒈難治性休克，⒉有重要臟器出血，⒊少尿超出5日或尿閉2日以上或BUN超出42．84mm01/L，⒋出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，⒌出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥，⒍嚴(yán)重感染。實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血常規(guī)檢查①白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，重癥患者可見(jiàn)幼稚細(xì)胞呈類白血病反應(yīng)。②出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。③血紅蛋白和紅細(xì)胞明顯升高。④血小板減少。（二）尿常規(guī)檢查①蛋白尿，腎損早期，見(jiàn)尿必查。②尿中出現(xiàn)膜狀物，為大量蛋白和脫落上皮的凝聚物。③尿沉渣中發(fā)現(xiàn)巨大的融合細(xì)胞，可檢出EHF病毒抗原。④管型和紅細(xì)胞（三）血液生化檢查血BUN和Cr升高，血?dú)夥治龀Ｒ?jiàn)呼堿、代酸以及電解質(zhì)紊亂。(四)凝血功能及其他檢查DIC時(shí)血小板明顯下降，纖維蛋白原降低、凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)、凝血時(shí)間延長(zhǎng)。繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)纖維蛋白降解物(FDP)升高。肝功能∶ALT升高，少數(shù)黃疸升高。心電圖改變∶可心肌損害、傳導(dǎo)阻滯。胸片∶可見(jiàn)肺淤血、肺水腫、胸腔積液。（五）免疫學(xué)檢查可用免疫熒光或酶聯(lián)免疫法檢出EHF病毒抗原以及特異性IgM、G抗體。病毒抗原∶血清、外周血粒細(xì)胞、尿沉渣細(xì)胞。特異性抗體∶IgM1∶20陽(yáng)性(確診本病的主要方法)。IgG1∶40為陽(yáng)性，雙份血清滴度4倍以上升高有診斷價(jià)值。

并發(fā)癥

并發(fā)癥

㈠腔道出血如嘔血、咯血、便血、陰道出血及腹腔出血，常引起繼發(fā)性休克死亡。㈡中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥包括腦炎和腦膜炎；腦水腫；高血壓腦病和顱內(nèi)出血等。CT顱腦檢查有助于以上診斷。

并發(fā)癥

㈢肺水腫常見(jiàn)于休克期和少尿期⒈成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)∶是由于嚴(yán)重肺間質(zhì)水腫所致的低氧血癥、急性呼衰。表現(xiàn)為呼吸急促、缺氧、紫紺，氧分壓及血氧飽和度明顯下降。漢坦病毒肺綜合征，即以ARDS為主要表現(xiàn)，病死率高達(dá)67%。⒉心衰性肺水腫∶由高血容量或心肌受損、過(guò)量補(bǔ)液所引起。并發(fā)癥(四)繼發(fā)性感染可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起敗血癥，多為細(xì)菌感染所致。(五)重要臟器損傷可引起心肌損害、肝臟損害、自發(fā)性腎破裂，甚至多個(gè)臟器病變及多臟器功能衰竭。

診斷與鑒別診斷

㈠診斷依據(jù)

⒈流行病學(xué)史：疫區(qū)、季節(jié)、鼠接觸史。⒉臨床特征3大主癥及5期經(jīng)過(guò)。⒊實(shí)驗(yàn)室檢查①WBC升高，②異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，③血小板減少，④尿蛋白大量出現(xiàn)，⑤血清和尿沉渣細(xì)胞中檢出EHF病毒抗原，⑥血清中檢出特異性IgM抗體。⑦PCR檢測(cè)EHF病毒RNA。高熱面紅醉酒貌頭痛腰痛象感冒皮膚黏膜出血點(diǎn)惡心嘔吐蛋白尿㈡鑒別診斷

發(fā)熱期∶上感，敗血癥，急性胃腸炎、鉤體病等鑒別。休克期∶其他感染性休克(如流腦、敗血癥、毒痢等)鑒別。少尿期∶急性腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。出血∶流腦、消化性潰瘍出血、血小板減少性紫癜和其他原因所致DIC鑒別。

預(yù)后

病死率已由10％降為3％一5％。死因主要為尿毒癥及嚴(yán)重并發(fā)癥，如腔道大出血、心衰肺水腫、顱內(nèi)出血及繼發(fā)感染等?！叭缫痪汀保ㄔ缙诎l(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療），“把好三關(guān)”（休克、腎功能衰竭和出血）。治療

(一)發(fā)熱期

原則：控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。⒈控制感染發(fā)病4日以內(nèi)利巴韋林每日0.8—1.0，靜滴，持續(xù)5—7日，或/和干擾素300萬(wàn)μ/d，肌注，每12小時(shí)一次，共4次。⒉減輕外滲早期臥床休息。為降低血管通透性可給予路丁，維生素C等。每日輸注平衡鹽液和葡萄糖鹽水1000m1左右，高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當(dāng)增加。也可予甘露醇125—250m1靜滴，減輕外滲和組織水腫。(一)發(fā)熱期

⒊改善中毒癥狀高熱以物理降溫為主，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥，中毒癥狀重者可給予地塞米松5—10mg/d靜滴，有助于降溫和減輕中毒癥狀。⒋預(yù)防DIC予低右或丹參靜滴，以降低血液粘滯性。DIC高凝狀態(tài)時(shí)，予小劑量肝素抗凝，一般0.5—1mg／kg，6—12小時(shí)1次緩慢靜注。再次用藥前宜作凝血時(shí)間，若試管法凝血時(shí)間大于25分鐘，應(yīng)暫停1次。療程l一3日。⒌其他免疫調(diào)節(jié)劑，如環(huán)磷酰胺、PHA等(二)低血壓休克期

原則：積極補(bǔ)充血容量，注意糾酸和改善微循環(huán)。⒈補(bǔ)充血容量一早二快三適量。爭(zhēng)取4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定。液體應(yīng)晶膠結(jié)合。以平衡鹽為主，切忌單純輸入葡萄糖液。膠體溶液常用低右、甘露醇、血漿和白蛋白，原則是“先晶后膠，晶3膠1，膠不過(guò)千”。不宜應(yīng)用全血。(二)低血壓休克期

⒉糾正酸中毒代酸可加重休克，影響抗休克療效，促進(jìn)DIC?？捎?％碳酸氫鈉溶液，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力結(jié)果分次補(bǔ)充，或每次5ml／kg。3、血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用經(jīng)補(bǔ)液、糾正酸中毒后血壓仍不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、山莨菪堿(654—2)、阿拉明、酚妥拉明等。同時(shí)亦可用地塞米松10—20mg靜滴。(三)少尿期

原則：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉和透析。⒈穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境⑴嚴(yán)格控制輸入量：量出為入，寧少勿多。每日補(bǔ)液量為前一日尿量和嘔吐量加500—700m1。補(bǔ)液成分除糾正酸中毒所需5％碳酸氫鈉溶液外，主要輸入葡萄糖液。⑵供給充分熱量，減少蛋白分解主要輸入高滲葡萄糖液(含糖量200一300g)。⑶有酸中毒時(shí)糾酸。(三)少尿期

⒉促進(jìn)利尿⑴20％甘露醇125m1靜注，以減輕腎間質(zhì)水腫。⑵高效利尿藥物速尿，可從小量開(kāi)始，逐步加大劑量至100一300mg／次。酚妥拉明10mg，或山莨菪堿10—20mg，每日2—3次，靜脈注射。⑶利尿合劑：酚妥拉明60mg、多巴胺30mg、速尿200mg+10%GS250ml，每日1—2次。(三)少尿期

⒊導(dǎo)瀉和放血療法常用甘露醇25g，每日2—3次日服。亦可應(yīng)用硫酸鎂25g或中藥大黃20-30g煎水口服。放血療法目前已少用。⒋透析療法明顯氮質(zhì)血癥，高血鉀或高血容量綜合征患者，可應(yīng)用血液透析或腹膜透析。透析指針：BUN>32mmol/L或>7.15/d；高血鉀>6.5mmol/L;嚴(yán)重高血容量綜合