皮肌炎與惡性腫瘤與肺栓塞

病案討論臨床資料：患者顧軍，女，61歲，因“B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件包塊半年余”于2011年4月15日入院?；颊咭呀^經(jīng)9年，半年前體檢發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)囊性包塊，大小約4.5*3.8cm，未予以重視及治療。2月前因“退行性關節(jié)炎”于昆華醫(yī)院行MRI檢查發(fā)現(xiàn)子宮與直腸間及宮底的左上方異常信號病灶，B超檢查示子宮后方混合性包塊，性質(zhì)待查，大小約5.3*3.7cm囊性為主的混合性包塊，左側(cè)附件區(qū)探及3.8*2.2cm實性包塊，回聲欠均，邊界清；絕經(jīng)后右側(cè)卵巢可見；子宮生理性萎縮。我院B超示：雙附件區(qū)實性包塊，多考慮轉(zhuǎn)移癌可能。腫瘤標記物CA125560.5U/mlCA15341.81U/ml。第一頁，共33頁。輔助檢查入院診斷

：

雙側(cè)附件區(qū)包塊性質(zhì)待查：惡性可能入院檢查：

腹部B超示：肝臟脂肪樣改變，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石。

胃鏡：慢性淺表性胃炎伴膽汁返流；十二指腸炎。

結(jié)腸鏡示：乙狀結(jié)腸息肉（已摘除）；內(nèi)痔。息肉活檢：管狀腺瘤，局部被覆上皮及腺體輕度非典型增生。

血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、胸片、心電圖正常。第二頁，共33頁。治療經(jīng)過手術經(jīng)過：行剖腹探查術，術中見:子宮大小約6.5*4*3cm，左側(cè)輸卵管傘端有一大小約3cm腫塊，左側(cè)輸卵管無明顯增粗，左側(cè)輸卵管與右側(cè)附件外觀未見明顯異常，子宮后壁與直腸前壁間有一大小約8*5*4cm大小包塊，取組織送冰凍示惡性腫瘤，腺癌。行子宮+雙附件切除+直腸癌根治術。術后病檢示：左側(cè)輸卵管中低分化腺癌伴直腸前壁轉(zhuǎn)移。診斷:左側(cè)原發(fā)性輸卵管癌直腸轉(zhuǎn)移。術后予以多西他賽+奧沙利鉑輔助化療共5次。第三頁，共33頁。皮肌炎2月前患者因“雙上肢皮疹腫脹1月，口干、吞咽困難半月”于6月19日住入我院干療科，查體口舌質(zhì)干，口腔未見潰瘍，顏面部、頸部、背部、雙上肢彌漫分布點、片狀紅斑、丘疹，右上肢肘部周圍可見水泡，左上肢、背部已結(jié)痂，局部可見抓痕，四肢肌肉腫脹、壓痛，雙上肢肌力Ⅲ級，雙下肢肌力Ⅱ級，雙上肢、雙下肢膝關節(jié)以下重度凹陷性水腫。入院血常規(guī)：WBC10.4×109/L,N%:88%?？紤]診斷1.濕疹并感染；2.口干原因待查。第四頁，共33頁。輔助檢查

2015年6月19日急診生化丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

75.0↑，超敏C反應蛋白13.58mg/L↑，磷酸肌酸激酶3257.0↑，總蛋白55.4g/L↓，白蛋白26.5g/L↓，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

171.0IU/L↑，磷酸肌酸激酶MB同功酶質(zhì)量11.35ng/ml↑，肌紅蛋白1000.0ug/L↑，紅細胞沉降率

30mm↑，血凝纖維蛋白原4.63g/L↑。

雙上肢血管超聲：動靜脈未發(fā)現(xiàn)血栓。

心電圖：肢導低電壓，電軸左偏。第五頁，共33頁。治療

入院后予以抗感染、抗過敏等對癥處理，癥狀無好轉(zhuǎn)。請風濕免疫科會診考慮為皮肌炎，糖皮質(zhì)激素200mg/d沖擊治療3天，后減量為120mg/d*2天，后減量為80mg/d、環(huán)磷酰胺0.2QOD，8天后改為甲氨蝶呤、沙利度胺片、免疫球蛋白20gQD*5，患者肌酶下降，病情好轉(zhuǎn)。2015年7月6日患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱，無胸悶、胸痛、呼吸困難。于2015-7-12轉(zhuǎn)至干療外科繼續(xù)治療。第六頁，共33頁。治療經(jīng)過入院后痰培養(yǎng)有肺炎克雷伯菌；真菌鏡檢：陽性；培養(yǎng)：白念珠菌，考慮為肺炎并二重感染，予以頭孢曲松及氟康唑抗感染，患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)。但患者雙下肢水腫加重，患者及家屬拒絕行雙下肢B超。2015-7-29患者出現(xiàn)心悸，SPO288%（未吸氧），血凝：FDP93.9ug/ml↑，抗凝血酶Ⅲ140.0%↑，D-二聚體定量27.83ug/ml↑；心電圖出現(xiàn)I導聯(lián)S波及IIIQ波較前加深。CTA示：雙側(cè)肺動脈主干及分支多發(fā)栓塞，雙肺散在磨玻璃樣。血氣分析示I型呼衰。血管超聲：1.雙側(cè)腘動脈多發(fā)小硬斑。2.雙側(cè)腘靜脈、腓靜脈、比目魚肌肌間靜脈、腓腸肌肌間靜脈血栓形成（右側(cè)完全栓塞，左側(cè)未完全栓塞）。3.雙側(cè)頸動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈硬化性改變。考慮為肺栓塞，并予低分子肝素0.4mlQ12h、華法林抗凝治療。8月14日患者病情好轉(zhuǎn)出院。第七頁，共33頁。討論

皮肌炎(Dermatomyositis,DM)的概念：是以皮膚紅斑、水腫為臨床特征，同時伴有肌無力、肌肉炎癥或變性，以及關節(jié)和心肌等多器官損害的一種自身免疫性微血管病,多發(fā)性肌炎(Polymyositis,PM)系指沒有皮膚損害的皮肌炎病例。第八頁，共33頁。皮肌炎或多發(fā)性肌炎伴惡性腫瘤的機制1、免疫功能紊亂：皮肌炎患者存在體液及細胞免疫功能異常，如T細胞免疫功能缺陷，天然殺傷細胞的活性降低，免疫監(jiān)視功能下降，這可能是DM/PM患者易于發(fā)生惡性腫瘤的原因之一，另外，在DM和PM的治療過程中，部分患者發(fā)生惡性腫瘤可能與免疫抑制劑、細胞毒藥物的應用，引起免疫監(jiān)視能力下降有關。2、病毒感染,如合并鼻咽癌的皮肌炎/多發(fā)性肌炎病人中有較高的EB病毒的檢出率。3、免疫交叉反應的產(chǎn)生：腫瘤組織與體內(nèi)正常的肌纖維、腱鞘、血管和結(jié)締組織等有交叉抗原性,腫瘤產(chǎn)生的抗體可損害這些正常組織4、遺傳易感因素也是其易并發(fā)惡性腫瘤的重要原因之一，如p53基因的突變與皮肌炎/多發(fā)性肌炎合并惡性腫瘤有關第九頁，共33頁。DM/PM伴惡性腫瘤的發(fā)病特點DM/PM與惡性腫瘤的合并率多在5～52％。多為40歲以上人群,且患者年齡越大合并腫瘤的可能性越大。腫瘤可發(fā)生于皮肌炎/多發(fā)性肌炎的各個時期,在DM/PM發(fā)病之前、之后或同時發(fā)病,但以DM/PM診斷后發(fā)現(xiàn)為主。多發(fā)性肌炎合并腫瘤的機率比皮肌炎合并腫瘤的機率低。第十頁，共33頁。DM/PM伴惡性腫瘤的高危因素年齡大于40歲、出現(xiàn)惡性紅斑、伴有系統(tǒng)損害、對糖皮質(zhì)激素反應性差、有咽喉部或頸部肌群嚴重受累等表現(xiàn)的DM/PM患者是合并腫瘤的高危人群。肌酸激酶異常升高、血沉＞35mm/1h也常提示癌腫的發(fā)生。對于中老年DM/PM患者聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物對其并發(fā)惡性腫瘤的早期診斷有重要意義,尤其是兩項以上陽性者應高度警惕腫瘤的發(fā)生。皮肌炎/多發(fā)性肌炎合并惡性腫瘤時,皮肌炎的癥狀好轉(zhuǎn)或惡化與腫瘤的消長關系密切。一般腫瘤癥狀控制以后,DM/PM癥狀可得到明顯緩解。DM/PM合并惡性腫瘤患者預后差,病死率高,大多數(shù)患者死于感染、肺栓塞、腫瘤轉(zhuǎn)移等。第十一頁，共33頁。皮肌炎的三大主征典型的皮膚癥狀：眼周圍有呈紫羅蘭色、暗紫紅色水腫性紅斑，又稱向陽性紅斑，手足背皮膚有Gottron丘疹、甲周紅斑，在暴露部位有光敏性水腫性紅斑。伴有惡性腫瘤的患者，其紅斑損害更為明顯，這種紅斑稱“惡性紅斑”肌炎癥狀：肩關節(jié)、髖關節(jié)處肌肉出現(xiàn)酸痛，肌無力，舉肩、登梯、下蹲及站起困難，有頸肌無力，吞咽困難等。肌酶值升高，特別是磷酸激酶升高、尿肌酸排出增加。肌電圖檢查示肌源性損害。肌肉組織病理學檢查示肌炎改變第十二頁，共33頁。(1)向陽疹：眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見于60%~80%DM患者，具特異性(2)Gottron征：為特異性皮疹，位于關節(jié)伸面，多見于肘、MCP、PIP、膝與內(nèi)踝處，表現(xiàn)為紅斑、有鱗屑、皮膚萎縮、色素減退。(3)暴露部位皮疹：頸前、上胸、頸后背上部、前額、頰部、耳前、上臂伸面等彌漫性紅疹，慢性者皮膚萎縮，毛細血管擴張，色素沉著或減退。(4)技工手：雙手外側(cè)掌面皮膚角化、裂紋、粗糙脫屑，如技術工人的手。(5)其他：指甲兩側(cè)呈暗紫色充血皮疹，甲根皺裂有毛細血管擴張，甲裂可有規(guī)則增厚，甲緣梗塞灶；指端潰瘍、壞死；

雷諾現(xiàn)象；網(wǎng)狀青斑；多形性紅斑等。

慢性患者有時出現(xiàn)多發(fā)角化性小丘疹，斑點狀色素沉著、毛細血管擴張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱為血管萎縮性異色病性DM。

臨床表現(xiàn)－－皮膚病變第十三頁，共33頁。雙上眼瞼腫脹性淡紫紅色斑向陽疹：雙上眼瞼腫脹性淡紫紅色斑第十四頁，共33頁。Gottron征：關節(jié)伸面，多見于肘、掌指、近端指間關節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。第十五頁，共33頁。

暴露部位皮疹：面部彌漫性紫紅斑，伴有輕度脫屑(4a)；頸后部淡紅色斑(4b)第十六頁，共33頁。技工手：雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，同技術工人的手相似，故稱“技工手”。尤其在抗Jo-1抗體陽性的PM/DM患者中多見第十七頁，共33頁。肌炎/皮肌炎患者指甲兩側(cè)紫色皮疹可以有甲緣梗塞灶

第十八頁，共33頁。兒童皮肌炎患者的皮下鈣化皮肌炎患者的軟組織鈣化第十九頁，共33頁。雙手雷諾氏現(xiàn)象第二十頁，共33頁。臨床表現(xiàn)-肌肉病變肌無力最常見(80%)，也可見肌酸痛、腫脹、萎縮和攣縮骨盆帶肌受累,致?lián)u晃步態(tài),上樓、下蹲、起立困難。肩胛帶肌受累使兩臂不能抬舉過肩，不能梳頭、穿衣頸項肌肉受累臥位時頭不能抬離枕頭。咽喉、食道肌肉受累可致吞咽困難，示預后不良，是早期應用足量皮質(zhì)激素的指征第二十一頁，共33頁。臨床表現(xiàn)-肌肉病變膈肌和肋間肌受累導致氣急和呼吸困難眼肌受累導致復視平滑肌受累致食道擴張、消化不良等心肌受累致心律失常、心臟擴大、心力衰竭肌無力可致?lián)Q氣不足及肺擴張不全，可以出現(xiàn)慢性間質(zhì)性肺病，以及發(fā)生吸入性肺炎和呼吸功能下降。第二十二頁，共33頁。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞升高肌酶譜肌酸激酶(CK)：最敏感、最特異轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)乳酸脫氫酶(LDH)自身抗體：80%－90%的肌炎/皮肌炎病人有抗核抗體或抗胞漿抗體第二十三頁，共33頁。診斷－－基本檢查

1．血肌酶升高，如CK、ALT、AST、LDH等明顯增高

2．血沉加快，CRP升高，r球蛋白增高，抗Jo－l抗體陽性。

3．24小時尿肌酸排泄＞1.5mmol／L。

4．肌電圖呈肌源性損害改變。

5．肌肉活檢有骨骸肌纖維變性、壞死、肌纖維再生，束周肌纖維萎縮；皮膚病理改變有表皮、真皮水腫，毛細血管擴張，表面角化，棘層萎縮，基底細胞變性，炎性細胞浸潤。

第二十四頁，共33頁。PM/DM的診斷

(BohanandPeter)(1975)典型的對稱性近端肌無力表現(xiàn)肌酶譜升高肌電圖示肌源性損害肌活檢異常

凡具備以上4條者確診，具備3條者可作出臨床診斷，伴發(fā)典型的皮疹可確診為皮肌炎第二十五頁，共33頁。鑒別診斷運動神經(jīng)元?。杭o力從肢體遠端開始，進行性肌萎縮，無肌痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。重癥肌無力：為全身彌漫性肌無力，在進行性持久或反復運動后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽鹼受體（AchR）抗體陽性，新斯的明試驗有助診斷。進行性肌營養(yǎng)不良:肌無力從肢體遠端開始，無肌壓痛，有遺傳家族史。風濕性多肌痛:發(fā)病年齡常大于50歲，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，小劑量糖皮質(zhì)激素治療有顯著療效。第二十六頁，共33頁。鑒別診斷感染性肌?。号c病毒、細菌、寄生蟲感染相關，表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、肌無力。內(nèi)分泌異常所致肌?。喝缂卓阂鸬闹芷谛园c瘓，以雙下肢乏力多見，為對稱性，伴肌痛，活動后加重，發(fā)作時出現(xiàn)低血鉀，補鉀后癥狀緩解；甲減所致肌病，主要表現(xiàn)為肌無力，也可出現(xiàn)進行性肌萎縮，常見為咀嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮后弛緩延長，握拳后放松緩慢。代謝性肌?。篜M應與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。藥物性肌病：如長期使用大劑量激素所致肌病，青霉胺引起的重癥肌無力；乙醇、氯喹（羥氯喹）、可卡因、秋水仙堿等均可引起中毒性肌病。第二十七頁，共33頁。治療原則首選皮質(zhì)類固醇激素通常劑量為強的松1－2mg/(kg?d)，晨起頓服，最大劑量100mg/Kg.d。重癥者可分次口服，或靜脈用藥一般1周見效，大多數(shù)患者于治療后6－12周內(nèi)肌酶下降，接近正常。3-6月肌力明顯恢復。肌酶趨于正常或CK正常后再用4-8周則開始減量，減量應緩慢，減至維持量5－10mg/d后繼續(xù)用藥2年以上。對病情發(fā)展迅速或有呼吸肌無力、呼吸困難、吞咽困難者，可用甲基強地松龍0.5－1g/d靜脈沖擊治療，連用3天，之后改為1-2mg/Kg.d口服，再根據(jù)癥狀及肌酶水平逐漸減量。第二十八頁，共33頁。治療原則免疫抑制劑：

首選MTX，環(huán)磷酰胺環(huán)孢菌素氯喹靜脈滴注免疫球蛋白其他：全身照射、胸腺切除術、血漿置換療法等.第二十九頁，共33頁。DM/PM與肺栓塞

肺栓塞的危險因素包括近期手術史或手術后臥床休息史、各種類型惡性腫瘤、心腦血管疾病、自身免疫