門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進展課件

門脈高壓食管靜脈曲張出血的治療進展

一、門脈高壓形成原理的簡要復(fù)習(xí)：

（一）門脈阻力增加（后向血流學(xué)說）（二）門脈血流量增加（前向血流學(xué)說）肝臟再生結(jié)節(jié)壓迫肝靜脈小支↓門脈阻力和交感神經(jīng)張力↑（后向血流）60%↓門脈高壓↓門體分流↓有效肝血流量↓↓血管舒張物質(zhì)含量增加↓內(nèi)臟小動脈阻力降低外周血管阻力降低↓內(nèi)臟血流量增加(前向血流)40%↓靜脈回流量增加↓心輸出量增加肝硬化門脈高壓形成原理示意圖2、臨床應(yīng)用：一般主張先用50%G·S20μ+垂體10μ，靜脈緩?fù)疲?0分鐘以上），然后再以0.2~0.4μ/分持續(xù)靜滴24h，如無再出血則劑量減半維持12h，止血率在50~75%之間。近年也有人主張直接用小劑量（0.1μ/分）持續(xù)靜滴24~48h，副作用減少，止血效果亦較好。還有人倡用垂體20μ+N.S40μ，腹腔注入，q-12h。3、副作用：對胃腸、肝、心臟、血壓均有不良影響。4、聯(lián)用血管擴張劑：不但可對抗垂體的副作用，還可增加降門脈壓力作用。常聯(lián)用：硝酸甘油0.6mg，1次/30分，連用6h；硝酸甘油5~10ug/分，持續(xù)靜滴（15~20滴/分）；酚妥拉明0.1~0.2mg/分，持續(xù)靜滴。表1血管加壓素（VP）和安慰劑（C）的隨機試驗比較研究論文出血例數(shù)VP/C研究方法治療方式出血控制率%死亡率%VPCVPCVPCMerigan196229/24盲性0.4μ/分，ivG.Siv550※9380Conn197517/16非盲0.4μ/分，iv一般止血藥7125※4948Mallory198018/20非盲0.2-0.4μ/分，iv一般止血藥4415※5655Soderlund199031/29盲性0.2-0.4μ/分，iv安慰劑9016※※1645※同VP比較，*P＜0.05，**P＜0.01，ScanJG1992,Soderlund.表2血管加壓素（VP）和VP+硝酸甘油（VP+Ng）的比較同單用VP比較，*P＜0.05，**P＜0.01

研究論文出血例數(shù)研究方法治療方法止血率%死亡率%副反應(yīng)%VPVP+NgVPVP+NgVPVP+NgVPVP+NgTsai198619/20非盲0.6μ/分,ivVp+Ng0.6mg,舌下1次/30分2145※58555816※※Gimson198934/38非盲0.4μ/分,ivVp+Ng5ug/分,iv4468※38285113※※Bosch199535/30盲性0.4μ/分,ivVp+Ng10ug/分,iv5178※2623498※※表3奧曲肽和施他林對門脈血流動力學(xué)改變（X±S）注：內(nèi)徑為mm，血流速為cm/s，血流量為ml/min；與用藥前比較，△P＜0.05，*P＜0.01（中華消化雜志，1997，中山醫(yī)大任明）

門脈主干（PV）脾靜脈（SV）腸系膜上靜脈（SMV）內(nèi)徑血流速血流量內(nèi)徑血流速血流量內(nèi)徑血流速血流量用藥前14.9±1.523.2±1.82590.1±785.410.9±1.924.1±9.81408.6±563.311.6±1.117.7±6.51157.4±468.5奧曲肽12.5±2.1△17.1±1.61318.5±270.29.1±1.9△14.7±2.1*567.3±188.6△9.6±2.7△13.7±0.6*610.5±260.3*施他林12.4±1.3△17.7±4.5△1294.6±297.3△8.8±0.8△15.9±4.1*593.2±128.4△10.2±2.2△15.3±1.5△734.1±249.5△15例患者，用奧曲肽前血漿胰高糖素為181.7±55.5pg/ml，用藥后降為131.6±26.7pg/ml，平均下降28.4%，差異有非常顯著性（P＜0.002）。用法：（1）善得定（奧曲肽）：先用0.1mg靜推，然后以25ug/h持續(xù)靜滴24h。（2）施他林：先用250ug靜推，然后250ug/h持續(xù)靜滴24~48h。（3）生長抑素：先用250ug靜推，然后以250ug/h持續(xù)靜滴24~48h。（最突出的結(jié)果是生長抑素組無副反應(yīng)，血管加壓素組副作用較大，為40~60%，但兩組死亡率未因治療而有所改變）。研究論文出血例數(shù)療法治療時間止血率%死亡率%VPSVPSVPSJenkins198512/100.4μ/min250ug/h24h33100**3420Bagarani198725/240.1μ/min250ug/h48h2868**

Saari199022/320.4μ/min250ug/h72h5784*3634Burroughs199059/610.4μ/min250ug/h5天4164**1215表4生長抑素（S）與血管加壓素（VP）的比較四、持續(xù)降低門脈壓力的藥物治療：主要用于非出血期，長期服用降低門脈壓力藥物的目的，在于減少或預(yù)防EVB的發(fā)生和再發(fā)出血?？沙掷m(xù)降低門脈壓力的藥物目前主要有二大類：血管收縮劑：減少門脈血流量血管擴張劑：降低門脈系統(tǒng)血管阻力至于中藥制劑能否成為一大類，尚需進一步研究、確定。（一）血管收縮劑（包括心得安、氨酰心安、美多心安等）1、心得安：是最早使用和研究最廣的降門脈壓力藥物。（1）作用機理：1）阻滯B1受體：使心輸出量減少，致內(nèi)臟循環(huán)血量減少。2）阻滯B2受體：使其a受體興奮性增加，內(nèi)臟血管收縮占優(yōu)勢，致門脈和肝動脈血流量減少。3）選擇性減少奇靜脈血流量：使胃上部和食管靜脈腔內(nèi)壓及管壁張力降低。2、臨床應(yīng)用：心得安用量個體差異很大，每次用量可從40~200mg不等。目前多按Lebrec模式，使靜息心率減慢25%作有效劑量。3、副作用：主要有肝功減損→肝性腦病內(nèi)毒素性休克或心衰、心律紊亂（4）小劑量心得安療法：有人認(rèn)為，只要阻滯50%B2受體，就能使門脈壓力降低，預(yù)防再出血，中國白求恩醫(yī)大（動物實驗）、我院內(nèi)科（動物實驗和臨床應(yīng)用）均作了研究。用法：10mg,tid，隨診2年組別例數(shù)再出血例數(shù)%2年死亡數(shù)%安慰劑組16956.2850.0消心痛組17529.4*423.5*心得安組19526.3*421.1*表6二組患者再出血的發(fā)生率和死亡率比較注：*P＜0.05，2組均用小劑量藥物，為重醫(yī)二院消化科資料（二）血管擴張劑：（1）硝酸酯類：如硝酸甘油、消心痛、益辛保（IS-5-Mn）作用：1）小劑量擴張門脈及其側(cè)枝血管，降低門脈壓力。2）大劑量以擴張全身動脈為主，可使血壓降低。用法：消心痛10mg,tid益辛保20mg，bid（2） 鈣通道阻滯劑：如硝苯啶、異搏定、腦益嗪等作用：1）松馳血管平滑肌，降低門脈壓力。2）阻滯腎素和醛固酮分泌。3）保護肝細(xì)胞。用法：硝苯啶：10mg，tid異搏定：40~80mg，tid腦益嗪：50mg，tid（3）5-羥色胺拮抗劑：酮舍林（ketanserin），利坦舍林（Ritanserin）酮舍林治療門脈高壓，因發(fā)現(xiàn)其顯著降低平均動脈壓，現(xiàn)已少用，而利坦含林除降低門脈壓外，門脈阻力亦降低，但不影響血壓，是一個有希望的藥物。（4）a受體阻斷劑：酚妥拉明、哌唑嗪作用：能有效降低門脈壓力，并改善肝臟微循環(huán)。用法：酚妥拉明：口服25mg，tid哌唑嗪：口服1mg，tid觀察指標(biāo)心得安組(n=9)川芎嗪組(n=9)聯(lián)用組(n=9)服藥前服藥后服藥前服藥后服藥前服藥后FHVP(KPa)1.38±0.241.40±0.29△1.41±0.261.38±0.22△1.36±0.211.20±0.17△WHVP(KPa)2.64±0.362.26±0.25*2.67±0.341.98±0.28*2.63±0.351.82±0.24**HVPG(KPa)1.29±0.310.86±0.22*1.31±0.320.74±0.19*1.26±0.360.62±0.16**Ppv(KPa)2.68±0.432.02±0.28*2.64±0.411.96±0.32*2.84±0.501.94±0.30**Qpv(KPa)269.63±73.46186.24±47.36*263.58±28.39252.36±56.42△264.62±72.43202.26±48.34*Rpv(KPa)0.74±0.480.90±0.52△0.72±0.460.41±0.43**0.69±0.460.35±0.24**MAP(KPa)18.39±0.8217.24±0.28△18.32±0.7117.18±0.68△18.36±0.7816.82±0.25△HR(次/min)148.45±27.83142.3±25.38△149.46±28.46152.34±29.62△146.41±26.81136.42±26.72△注：△P＞0.05，*P＜0.05，**P＜0.01

表7小劑量川芎嗪和／或心得安對肝硬化犬血流動力學(xué)的影響（X±S）組別治療組安慰劑組例數(shù)3837男/女28/1025/12年齡（歲）43-65(平均54)42-56（平均49）Child分級：A1412B1416C109食管靜脈曲張：重33中1515輕2019Hb(g/L)64±958±8垂體后葉素治療2525三腔管壓迫止血1312門靜脈內(nèi)徑>1.5cm1613表8肝硬化患者入院時的臨床資料表9小劑量川芎嗪加心得安對肝硬化犬血流動力學(xué)的影響（X±S）觀察指標(biāo)服藥前T（服藥后）/min153060120FHVP(kPa)1.36±0.211.31±0.171.28±0.151.20±0.171.22±0.19WHVP(kPa)2.63±0.352.52±0.302.14±0.28a1.82±0.24b1.86±0.23bHVPG(kPa)1.26±0.361.13±0.270.95±0.24a0.26±0.16b0.64±0.15bQpv(ml/min)270±72252±68246±64202±48b204±49bPpv(kPa)2.84±0.512.60±0.422.01±0.36b1.94±0.30b1.91±0.29bRpv(kPa)0.69±0.460.64±0.420.38±0.26b0.35±0.24b0.34±0.22bMAP(kPa)18.34±2.7618.13±0.2617.20±0.2716.80±0.2417.16±0.30HR(次/min)146±27142±27139±26136±27140±27ap<0.05,bp<0.01,VS服藥前表11小劑量川芎嗪加心得安對肝硬化患者血流動力學(xué)的影響（X±S）ap<0.05,bp<0.01,VS用藥前觀察指標(biāo)服藥前t（服藥后）/wk1412Dpv(cm)1.43±0.251.47±0.271.36±0.28a1.27±0.32bDsv(cm)1.20±0.241.15±0.220.94±0.19a0.85±0.16bDaz(cm)0.94±0.180.91±0.160.71±0.04b0.64±0.02bQpv(mL/min)1439±4941302±419a1152±387b996±378bQsv(mL/min)948±436821±384a529±362b486±377bQaz(mL/min)862±394806±362475±384b403±374bVpv(cm/s)14.05±1.8713.61±1.8613.52±1.5813.24±1.53Vsv(cm/s)13.18±3.0512.45±3.4612.42±3.6112.04±3.41Vaz(cm/s)20.76±4.5220.62±4.3820.35±4.2720.27±4.48表12肝硬化患者治療12wk時血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（X±S）ap<0.05,bp<0.01,VS安慰劑組組別N血管內(nèi)徑（cm）血流速度(cm/s)血流量（mL/min）DpvDsvDazDpvVsvVazQpvQsvQaz安慰劑組361.42±0.271.17±0.230.98±1.2514.4±1.913.0±3.320.4±4.51489±49987±497826±382治療組381.27±0.32b0.85±0.16b0.64±1.02b13.2±1.5a12.4±3.420.2±4.5996±378b486±377b403±374b據(jù)解放軍總醫(yī)院程留芳等報道：EVS：615例，急診止血率為96.9%，食管靜脈曲張消失率為84.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，1、3、5年生存率為91.52%、71.42%、47.13%。EVL：30例，食管曲張靜脈消失率為76.7%，并發(fā)癥（術(shù)中和術(shù)后10天內(nèi)大出血）為13.3%，1年內(nèi)死