腎實(shí)質(zhì)高血壓現(xiàn)狀對(duì)策周曉玲

1內(nèi)容腎實(shí)質(zhì)性高血壓的定義1腎臟病與高血壓的現(xiàn)狀2腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)病機(jī)制3腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷4腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療51第一頁(yè)，共37頁(yè)。腎性高血壓的定義腎性高血壓是指腎實(shí)質(zhì)或腎血管病變作為病因所導(dǎo)致的高血壓。是最常見的繼發(fā)性高血壓，約占所有高血壓病人的10%。按解剖分為腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓。2第二頁(yè)，共37頁(yè)。概念：由各種腎實(shí)質(zhì)性疾病，如急慢性

腎炎，糖尿病腎病，多囊腎等多種腎臟疾病引起的高血壓統(tǒng)稱為腎實(shí)質(zhì)性高血壓。特點(diǎn)：不同腎實(shí)質(zhì)疾病高血壓的發(fā)生率不同腎功能損害越重，高血壓發(fā)生率越高可以隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)或治愈，血壓可以恢復(fù)正常腎實(shí)質(zhì)性高血壓定義3第三頁(yè)，共37頁(yè)。引起高血壓的常見腎實(shí)質(zhì)性疾病單側(cè)腎臟疾病IgA腎?。?0%～50%）反流性腎?。?0%～50%）微小病變腎病（20%～30%）慢性腎盂腎炎（10%～30%）繼發(fā)性腎小球疾病腎盂積水（10%～20%）糖尿病腎?。?0%～75%）雙側(cè)腎臟疾病狼瘡性腎炎原發(fā)性腎小球疾病慢性間質(zhì)性腎炎（50%）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（80%）成人型多囊腎（60%～75%）新月體腎炎（60%～70%）溶血性尿毒癥綜合征（70%）局灶節(jié)段腎小球硬化（75%～80%）硬皮病腎損害（常見）（20%～50%）膜增生性腎炎（60%～80%）終末期腎臟病膜性腎?。?0%～60%）慢性腎衰竭（80%～90%）系膜增生性腎炎（30%～45%）腎移植后（第一年約50～60%）4第四頁(yè)，共37頁(yè)。CKD的定義NKFKDOQIGUIDELINES

1.腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：----病理異常；----或有腎損害的指標(biāo)，包括血或尿成分的異常，----或影像學(xué)檢查異常。

2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害5第五頁(yè)，共37頁(yè)。CKD的分期6第六頁(yè)，共37頁(yè)。

美國(guó)中國(guó)總體CKD(%人口)2630萬(13.1%)1億1950萬(10.8%)CKD患病率(%人口)123(a&b)455D

1.783.247.690.35-0.18

5.70%3.40%1.60%0.10%0.03%低估或高估3a(eGFR:45-<60)很可能被高估高骨骼肌容量可導(dǎo)致濾過率的過高估計(jì)3a(eGFR:45-<60)很可能被高估真正的持續(xù)性微量白蛋白尿發(fā)生率可能不高ESRD發(fā)病率362.4/百萬人口(2008)，其增長(zhǎng)趨勢(shì)有所下降(11)

加速發(fā)展為指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)ESRD年死亡率204.9/1000患者-年(11)不詳社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)差異服務(wù)差的地區(qū)發(fā)病率高農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高年齡/性別差異隨年齡增加及在女性人群中發(fā)病率增加(可能被高估)隨年齡增加及在女性人群中發(fā)病率增加(可能被高估)種族/人種差異CKD及ESRD在非裔美國(guó)人及其他少數(shù)族裔中的發(fā)生率比其他高出2-4倍大部分不詳,不同種族/人種的薈萃CKD問題：

沉睡的東方巨龍Kovesdy&Kalantar-Zadeh.Lancet2012March37第七頁(yè)，共37頁(yè)。寧夏CKD流行病學(xué)結(jié)果白蛋白尿的患病率為1.108％血尿的患病率為6.345％腎功能下降的患病率為1.449％該人群CKD的患病率為8.367％(95％CI為7.367％～9.367％)。8第八頁(yè)，共37頁(yè)。終末期腎病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，負(fù)擔(dān)沉重近年來，終末期腎臟?。‥SRD）的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其治療費(fèi)用高且遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，成為社會(huì)和家庭的沉重負(fù)擔(dān)血液透析（HD）是ESRD患者最主要的替代治療方式我國(guó)維持性血液透析患者己超過20萬例曾巧,等.中國(guó)血液凈化.2014,13(9):673-675蘭雷,等.中國(guó)血液凈化.2012,11(5):280-2839第九頁(yè)，共37頁(yè)。高血壓是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素50％－75％的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure10第十頁(yè)，共37頁(yè)。11第十一頁(yè)，共37頁(yè)。我國(guó)CKD患者不同階段合并高血壓比例ZhengY,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.12第十二頁(yè)，共37頁(yè)。

CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制13第十三頁(yè)，共37頁(yè)。容量依賴性：占腎實(shí)質(zhì)性高血壓的90%。①腎小球?yàn)V過率減低,致水、鈉濾過減少

②腎小管功能損害,對(duì)水、鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)失衡

③腎缺血、腎素分泌增多,通過腎素-血管緊張素作用,促進(jìn)醛固酮分泌增多,導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管重吸收水、鈉增加④腎實(shí)質(zhì)受累、腎髓質(zhì)分泌前列腺素減少,致水、鈉排泄障礙⑤其他鈉利尿激素如心鈉素、內(nèi)源性類洋地黃等物質(zhì)減少。由于水、鈉潴留,導(dǎo)致血容量和細(xì)胞外液量擴(kuò)張,心搏出量增多,產(chǎn)生高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病機(jī)制14第十四頁(yè)，共37頁(yè)。

CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制腎素依賴性：腎臟病變引起的腎缺血可刺激腎小球的球旁細(xì)胞分泌大量腎素，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高15第十五頁(yè)，共37頁(yè)。沒有單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是原發(fā)性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，參考很多，如JNC-8，歐洲及中國(guó)的高血壓防治指南等等，根據(jù)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)確定其是否存在高血壓??；根據(jù)相關(guān)病史及檢查確定是否存在腎臟疾病，然后再需要鑒別高血壓導(dǎo)致的腎損害還是腎病引起的高血壓；并注意排除其他繼發(fā)性高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷16第十六頁(yè)，共37頁(yè)。血壓水平分類和定義注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。2010中國(guó)高血壓防治指南17第十七頁(yè)，共37頁(yè)。

高血壓腎損害：高血壓病史常長(zhǎng)于腎臟病史，出現(xiàn)蛋白尿前一般有5年以上的持續(xù)性高血壓；持續(xù)性蛋白尿(24小時(shí)定量常小于2g)，鏡檢時(shí)有形成分少；視網(wǎng)膜、腦血管、心臟的平行損害；尿腎功能檢查，提示腎小管損害大于或先于腎小球損害。腎活檢符合高血壓引起的良性小動(dòng)脈硬化；鑒別診斷18第十八頁(yè)，共37頁(yè)。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療19第十九頁(yè)，共37頁(yè)。我國(guó)CKD患者的高血壓發(fā)生率高,控制率低ZhengY,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.CKD患者高血壓患病率達(dá)67.3%67.3%CKD患者控制血壓<140/90mmHg或<130/80mmHg僅達(dá)33.10%和14.10%最新中國(guó)調(diào)查研究，共納入31個(gè)省市、直轄市、自治區(qū)（除了香港、澳門和臺(tái)灣外）的61個(gè)三甲醫(yī)院的非透析CKD患者的臨床數(shù)據(jù)血壓達(dá)標(biāo)率%67.3%20第二十頁(yè)，共37頁(yè)。間斷透析患者血壓控制情況英國(guó)Brighton地方研究2000,n=182美國(guó)Gambro，2001,n=33799英國(guó)SGH醫(yī)院2004,n=97BanerjeeDetalAJKD2000;35:583BanerjeeJASN200375%63%57%注：控制不佳=BP>140/90mmHg控制不佳控制理想25%43%37%21第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。22血壓越高，腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)越高RaveraM,etal.JAmSocNephrol.2006Apr;17(4Suppl2):S98-103.110-11912-129130-139140-159>1601086420蛋白尿＜1g/d蛋白尿≥1g/d檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)中1977年-1999年的研究，對(duì)22610例CKD患者評(píng)估血壓、蛋白尿排泄與慢性腎病進(jìn)展的關(guān)系，平均隨訪時(shí)間2.2年血壓越高，腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)越高，尤其是蛋白尿排泄≥1g/d的CKD患者ESRD*或DSC**相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)*ESRD：終末期腎病**DSC：血肌酐濃度加倍22第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。MDRD：強(qiáng)化降壓延緩腎病進(jìn)展強(qiáng)化降壓組與常規(guī)降壓組的腎小球?yàn)V過率下降速度不同平均2.2年的隨訪期間，強(qiáng)化降壓組可延緩腎小球?yàn)V過率（GFR）下降10年隨訪結(jié)果顯示，與常規(guī)血壓組相比，強(qiáng)化降壓組的終末期腎病減少32%強(qiáng)化降壓(125/75mmHg)常規(guī)降壓(140/90mmHg)腎小球?yàn)V過率下降(ml/min)KlahrS,et.Al,NEnglJMed1994;330:887-84血壓隨訪時(shí)間（月）23第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。BMJ.2013Oct3;347:f5680.血壓降低可使CKD患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低收縮壓每降低5mmHg心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低共納入26個(gè)研究的152290例參與者，其中30295為慢性腎病患者，meta-回歸分析結(jié)果顯示，eGFR≥60和eGFR<60的收縮壓每降低5mmHg心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別降低12.1%和14.2%心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡不同收縮壓降低值mmHg對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)比24第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。CKD與高血壓互為因果BPcontrolisfundamentaltothecareofpatientswithCKDandisrelevantatallstagesofCKDregardlessoftheunderlyingcause1.血壓控制是CKD患者臨床治療的基礎(chǔ)；無論潛在病因是什么，對(duì)各期CKD患者，控制血壓都具有重要意義高血壓CKD加速加重引起惡化互為因果，惡性循環(huán)21,Kidneyinter.,Suppl.2012;2:337–414.2,MiddletonJP,etal.KidneyInt.2010May;77(9):753-5.自主神經(jīng)失調(diào)鈉潴留腎硬化內(nèi)皮功能障礙失去動(dòng)脈順應(yīng)性高尿酸血癥25第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn)WHO/ISHGuidelinesforManagementofHypetension(1999)K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南26第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。指南對(duì)于CKD患者的血壓管理是如何建議的？27第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。CKD患者的血壓目標(biāo)值:＜140/90mmHg伴或不伴糖尿病的CKD患者的血壓目標(biāo)值＜140/90mmHg2013CHEP無蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值:＜140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值:＜130/90mmHg2013ESH/ESC指南對(duì)血壓控制目標(biāo)值的建議

JNC8指南JamesPA,etal.JAMA.2013Dec18.2014ASH/ISH高危(糖尿病、CKD等)患者的血壓目標(biāo)值:＜140/90mmHg各國(guó)高血壓指南28第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。高血壓患者的降壓治療的血壓目標(biāo)

（2010年中國(guó)高血壓指南）29第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。隨著指南變遷，對(duì)CKD的管理

由局限的終末期擴(kuò)大到了CKD的全程1997年DOQI(透析生存質(zhì)量指導(dǎo)工作組)——重點(diǎn)關(guān)注終末期腎病的管理1999年NKF(美國(guó)腎臟病基金會(huì))——關(guān)注更早期慢性腎臟疾病2002年KDOQI(腎臟病生存質(zhì)量工作組)——早期干預(yù)及全程干預(yù)腎臟病Dfor“dialysis”waschangedtoDfor“disease”指南的范圍擴(kuò)大到包括全程的腎臟疾病30第三十頁(yè)，共37頁(yè)。指南對(duì)血壓控制目標(biāo)值的建議K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients透析前血壓<140/90mmHg透析后血壓<130/80mmHgrespectively(C)K/DOQI2006updateofhemodialysisadequacyguidelines沒有推薦血液透析患者血壓控制目標(biāo)值K/DOQI2007clinicalpracticeguidelinesfordiabetesandCKDCKD1-4期血壓目標(biāo)值<130/80mmHg(