腎臟疾病營養(yǎng)治療

營養(yǎng)素在腎臟中的代謝特點是什么？當腎臟功能發(fā)生異常時，哪些營養(yǎng)素的代謝受到影響？表現(xiàn)為什么？腎臟病營養(yǎng)治療原則是什么？掌握腎病綜合征的營養(yǎng)治療原則1第一頁，共129頁。概論

腎臟是人體內(nèi)具有排泄、代謝和內(nèi)分泌功能的重要器官。當攝入食物后，體內(nèi)要經(jīng)過一系列化學變化，產(chǎn)生熱能和各種可被吸收、利用的營養(yǎng)物質(zhì)。2第二頁，共129頁。

當腎臟發(fā)生疾病、出現(xiàn)功能障礙時，則病人的膳食營養(yǎng)成分應(yīng)隨腎功能減退程度而進行調(diào)整，使攝入的營養(yǎng)成分適應(yīng)病腎的功能。概論3第三頁，共129頁。

膳食內(nèi)容安排應(yīng)根據(jù)患者病情進行個體化處理。其目的是減輕腎臟負擔，適當發(fā)揮健存腎單位的生理功能，以維持病人的營養(yǎng)需要，使病人生理狀態(tài)達到或接近正常并改善生活質(zhì)量，延緩病情的發(fā)展或惡化。概論4第四頁，共129頁。流行病學資料

腎臟疾病除常見的腎小球腎炎、腎病綜合征、腎功能衰竭外，還包括糖尿病腎病、腎腫瘤、腎結(jié)石、腎移植術(shù)后、腎透析、尿酸腎病等其他腎臟疾病，發(fā)病率占世界總?cè)丝诘?%以上，是危害人類健康、造成死亡的主要原因之一。5第五頁，共129頁。

在發(fā)達國家，糖尿病、高血壓及各種代謝疾病（如痛風）的發(fā)生率升高，在其后期都會影響腎臟，如美國糖尿病腎病已成為慢性腎功能衰竭——尿毒癥的主要原因，在糖尿病患者中發(fā)病率高達35%~37%。流行病學資料6第六頁，共129頁。腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟是泌尿系統(tǒng)中的重要器官。腎臟外形似蠶豆，外觀表面光滑，呈紅褐色，外有被膜，位于脊柱兩側(cè)，左右各一，緊貼腹后壁。其內(nèi)側(cè)中部凹陷開放稱為腎門，內(nèi)有腎盂、血管、淋巴管和神經(jīng)叢，他們由此進入腎臟里面。7第七頁，共129頁。8第八頁，共129頁。腎臟由約100萬個腎單位組成。

腎小球---濾過作用

腎小管---重吸收和排泄功能腎單位9第九頁，共129頁。形成尿液，排出代謝產(chǎn)物、毒物和藥物調(diào)節(jié)體內(nèi)水和滲透壓調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能腎臟的主要功能10第十頁，共129頁。腎臟病的代謝變化特點

腎臟病患者體內(nèi)各種營養(yǎng)素(包括水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素和某些微量元素等）和體液物質(zhì)的代謝紊亂，是病理生理變化的突出特點之一，其中尤以水和各種電解質(zhì)平衡失調(diào)及蛋白質(zhì)代謝紊亂常見和突出。11第十一頁，共129頁。水、電解質(zhì)代謝失調(diào)酸堿平衡的失調(diào)蛋白質(zhì)代謝失調(diào)糖代謝失調(diào)脂肪代謝失調(diào)其他營養(yǎng)素代謝失調(diào)腎臟病的代謝變化特點12第十二頁，共129頁。腎臟病的營養(yǎng)治療目的去除病因，積極治療原發(fā)病改善食欲，去除影響食欲的不良因素根據(jù)病情需要調(diào)整飲食中某些營養(yǎng)素的攝入量補充一種或數(shù)種特殊營養(yǎng)素或其前體改善營養(yǎng)素的體內(nèi)合成13第十三頁，共129頁。（一）保證膳食總熱能和控制蛋白質(zhì)攝入量1.供給充足的糖類能量充足:有限量Pr---充分利用能量不足:糖異生消耗Pr氮質(zhì)血癥腎臟病的營養(yǎng)治療原則14第十四頁，共129頁。

2.限制蛋白質(zhì)的攝入量

腎臟濾過率明顯排泄含氮物功能障礙蛋白質(zhì)代謝不完全可能發(fā)生蛋白尿較輕的氮質(zhì)血癥的病人，Pr約40g/d為宜；長期攝入<20g/d的Pr，營養(yǎng)，要想不限制Pr的量，只有透析。腎臟病的營養(yǎng)治療原則15第十五頁，共129頁。3.選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)腎功能不全時：量少、質(zhì)優(yōu)腎病綜合征時：正常偏高

動物性食物（如魚、蛋、瘦肉、乳類等）優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)含量高，必需氨基酸種類齊全，比例適當，對維持氮平衡、改善營養(yǎng)狀況有益。腎臟病的營養(yǎng)治療原則蛋白質(zhì)的供給量16第十六頁，共129頁。（二）調(diào)節(jié)膳食中電解質(zhì)和無機鹽含量

1.適當量的鈉鹽攝入（食物舉例）

當患者出現(xiàn)水腫、高血壓或心力衰竭時，膳食中應(yīng)限制鈉鹽攝入量，防止水潴留和血容量增加而加重心臟負擔。當腎小管鈉重吸收功能降低或合并嚴重腹瀉、嘔吐時，應(yīng)及時補充鈉鹽，避免出現(xiàn)低鈉血癥。腎臟病的營養(yǎng)治療原則17第十七頁，共129頁。

2.適時調(diào)整膳食中鉀的含量（食物舉例）

若患者腎臟儲鉀能力差或排尿量較多或應(yīng)用利尿藥使血鉀降低時，應(yīng)選食含鉀豐富的食物，以防止出現(xiàn)低鉀血癥。當患者體內(nèi)出現(xiàn)組織高分解狀況，出現(xiàn)少尿或無尿使血鉀升高時，要限制鉀鹽攝入。高鉀血癥往往是腎功能衰竭病人致死原因。腎臟病的營養(yǎng)治療原則18第十八頁，共129頁。

3.限制飲食中磷、鎂的攝入(食物舉例）

對于高磷血癥病人，應(yīng)限制飲食磷攝入。應(yīng)用低蛋白飲食時，即可使磷得到限制。若病人血磷仍升高時，臨床常給服用磷結(jié)合劑，主要為碳酸鈣劑或氫氧化鋁乳膠，使磷與之結(jié)合從腸道排出，以降低血磷水平。腎臟病人有時會出現(xiàn)高鎂血癥，導致肌無力或神志障礙甚至輕度昏迷，此時應(yīng)設(shè)法限制膳食中鎂的攝入。腎臟病的營養(yǎng)治療原則19第十九頁，共129頁。4.攝入含鈣豐富的食物(食物舉例)

用于慢性腎功能不全的病人。隨著腎功能損害的加重，體內(nèi)血鈣濃度降低。所以，在飲食中應(yīng)補充鈣的攝入。腎臟病的營養(yǎng)治療原則20第二十頁，共129頁。

5.提供含鐵豐富的食物（食物舉例）

某些腎臟?。ㄈ缒I功能衰竭晚期患者）可有出血傾向和貧血，故此類病人膳食應(yīng)有含鐵豐富的食物，必要時臨床可應(yīng)用紅細胞生成素或輸血進行治療。腎臟病的營養(yǎng)治療原則21第二十一頁，共129頁。（三）低脂和富含維生素的膳食

腎臟病患者都應(yīng)盡量用清淡膳食，高脂飲食會加重已有的腎損害。臨床實踐中，一些腎臟?。ㄈ缒I病綜合征、慢性腎衰、尿毒癥及相當部分慢性腎炎患者）都有脂質(zhì)異常，這與高脂飲食有一定關(guān)系。出現(xiàn)高脂血癥時除了要接受降脂治療，更要控制飲食，根據(jù)腎損害的原因進行飲食調(diào)節(jié)。同時，在膳食中應(yīng)注意供給富含B族維生素和維生素C的食物。腎臟病的營養(yǎng)治療原則22第二十二頁，共129頁。（四）合理控制進入體內(nèi)的水分

根據(jù)病情變化，要合理控制水分的攝入量。當出現(xiàn)水腫、少尿或無尿時，應(yīng)限制液體攝入量。若腎臟濃縮能力減退，尿量成倍增加，此時應(yīng)增加液體入量已防止脫水。液體控制計算公式：

總?cè)肓?不顯性失水-內(nèi)生水+前一日尿量腎臟病的營養(yǎng)治療原則23第二十三頁，共129頁?？刂扑謺r,要注意：各種流質(zhì)食物，如各種飲料、牛奶、湯等其它含水量高的半流質(zhì)食物，如稀飯、面條、餛飩、涼粉等一些固體食物也要注意，如水分豐富的水果、蒸米飯等腎臟病的營養(yǎng)治療原則24第二十四頁，共129頁。（五）選擇成酸性或成堿性食物

此項與泌尿系統(tǒng)結(jié)石有關(guān)。適宜的尿液酸堿度有助于某些結(jié)石的治療。有些食物代謝產(chǎn)物為酸性，也有些為堿性。多食成酸性食物尿液可呈酸性反應(yīng)。多食堿性食物尿液可呈堿性反應(yīng)。腎臟病的營養(yǎng)治療原則25第二十五頁，共129頁。酸性食物：食物中含有硫、磷、氯等非金屬元素在體內(nèi)氧化后生成帶陰離子的酸根，稱為酸性食物。如：絕大多數(shù)的肉、禽、魚、蛋等動物性食物；米、面；硬果中的花生、核桃等。腎臟病的營養(yǎng)治療原則26第二十六頁，共129頁。豬肉-5.6鰻魚-6.6蘆筍-0.2花生-3.0牛肉-5.2牡蠣-10.4紫菜-0.6大麥-2.5雞肉-7.6干魷魚-4.8白米-1.7面包-0.8蛋類-18.8蝦-1.8糙米-10.6鯉類-6.4啤酒-4.3面粉-6.5“-”表示成酸性程度。27第二十七頁，共129頁。腎臟病的營養(yǎng)治療原則堿性食物：食物中含有鈉、鉀、鎂等金屬元素在體內(nèi)氧化后生成帶有陽離子的物質(zhì)，稱為堿性食物。如：絕大多數(shù)的蔬菜、水果；豆類、牛奶；硬果中的杏仁、栗子、椰子等。28第二十八頁，共129頁。大豆+2.2蘿卜+9.3藕+3.4蘋果+8.2豆腐+0.2胡蘿+8.3蔥頭+2.4柿子+6.2扁豆+5.2南瓜+3.8海帶+14.6草莓+7.8菠菜+12.0黃瓜+4.6牛奶+0.3西瓜+9.0萵苣+6.2土豆+6.2香蕉+8.4梨+8.45％茶+8.9“+”表示成堿性程度29第二十九頁，共129頁。急性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療30第三十頁，共129頁。溶血性鏈球菌感染—變態(tài)反應(yīng)、過敏性反應(yīng)抗原、抗體復合物沉積腎小球彌漫性損害二側(cè)腎臟病變形成(一)病因31第三十一頁，共129頁。任何年齡，尤以學齡兒童多見兒童發(fā)病>青年、中年、老年一般以男性發(fā)病率較高男：女==2：1

(二)年齡32第三十二頁，共129頁。(三)臨床癥狀少尿，血尿，蛋白尿，高血壓，水腫潛伏期：病前2~3周有上呼吸道鏈球菌感染，平均10天左右，少數(shù)病人<1周全身癥狀:80%~90%的患者有水腫,可有食欲減退、疲乏無力、惡心嘔吐，甚至發(fā)生抽搐尿異常:95%病例有蛋白尿,多數(shù)有血尿高血壓:70%~90%的患者出現(xiàn)高血壓33第三十三頁，共129頁。營養(yǎng)治療原則1、熱量充分(保證有限Pr充分利用)

25~35kg/d（不宜過高），1500~2000kcal/d（1）CHO：300~400g/d占熱65%，如甜點心、粉皮、淀粉、含糖高蔬菜。（2）F：25%（植物油為主）,少吃葷油34第三十四頁，共129頁。2、低蛋白飲食(根據(jù)蛋白尿程度和腎功確定)

輕癥：0.8g/kg.d一般為40~50g/d中、重癥：水腫、高血壓、尿素氮>21.42mmol/L為0.5g/kg.d(20~40g/d)→Bun+Cr↓時，尿量↑（0.8g/kg?d）2~3個月后→蛋白質(zhì)可正常攝入（蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白）病情穩(wěn)定：2~3個月后，供給正常量蛋白質(zhì)35第三十五頁，共129頁。3、維生素及微量元素(有利于腎功恢復)

VitA、B、C、葉酸、鐵等均有利于腎功能恢復及預防貧血的發(fā)生。選擇新鮮蔬菜和水果VitC：>300mg/d恢復期可用紅棗、桂圓、山藥、銀耳、蓮子等含維生素和微量元素豐富。36第三十六頁，共129頁。4、低鹽、無鹽或低鈉膳食(根據(jù)水腫輕重)低鹽：避免食用含鈉高的食品，烹調(diào)用鹽2~3g/d或相當于醬油10~15ml。無鹽：每日主副食中含鈉量<700mg，烹調(diào)時不加食鹽及醬油。少鈉：禁食含鈉高的蔬菜，如小白菜、菠菜、油菜、白蘿卜等，每日含鈉<500mg。37第三十七頁，共129頁。5、限制鉀攝入量鉀離子的攝入量應(yīng)嚴格控制,避免食用含鉀離子高的蔬菜及水果類食物如:貝類、海帶、紫菜、香菇、鮮蘑菇、黑棗、豆類等。38第三十八頁，共129頁。6、注意飲食酸堿平衡及清淡飲食因為尿液偏酸性，應(yīng)供給偏堿性食物使尿液接近中性，有利于治療。少尿期，易患高鉀血癥，所以限制含鉀高的蔬菜水果等堿性食物。飲食應(yīng)以清淡為好，限制刺激性食物及香料。39第三十九頁，共129頁。7.液體量少尿或無尿時,水分限制在500ml/d以下

每日液體量=前一日尿量+500ml40第四十頁，共129頁。營養(yǎng)配膳食譜急性腎炎的膳食營養(yǎng)成分營養(yǎng)素

輕度中度和重度蛋白質(zhì)稍限,0.8~1.0g/(kg?d),50~60g/d0.6~0.8g/(kg?d),40~50g/d食鹽4~5g/d無鹽或低鹽(2~3g/d)水分不限500~1000ml+前一日尿量能量30~35kcal/(kg?d)(輕體力勞動)25~30kcal/(kg?d)(臥床)維生素均應(yīng)豐富,其中維生素C>300mg/d同輕型41第四十一頁，共129頁。食譜舉例(低鹽低蛋白軟飯)早餐：白米飯、糖包子午餐：饅頭、菠菜蛋花湯面加餐：蘋果晚餐：軟飯、燒茄子、番茄切片42第四十二頁，共129頁。

急性腎炎一日食物數(shù)量和營養(yǎng)價值食物數(shù)量(g)Pr(g)Fat(g)CHO(g)En(kcal)大米15010.22.0115.0519面粉15014.92.7111.9531雞蛋507.45.80.885菠菜501.20.21.514茄子2505.70.27.558西紅柿2001.60.64.430蘋果1000.40.513.058糖35--35.0140油20-20-180共計4132289161543第四十三頁，共129頁。慢性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療44第四十四頁，共129頁。（一）病因溶血性鏈球菌感染--免疫炎癥為主乙型肝炎病毒感染貧血（腎實質(zhì)受損害、紅細胞生成素減少及營養(yǎng)不良）急性治療不及時遷移成慢性腎炎慢性腎小球腎炎45第四十五頁，共129頁。（二）年齡本病可發(fā)生在不同年齡，以中青年為多男：女==2：146第四十六頁，共129頁。蛋白尿、血尿、水腫、高血壓和腎損害腎臟不能排泄Bun+Cr，Bun+Cr，體液、K、Na、P潴留。EPO和Vit合成受損，加之飲食攝入不足，均會導致腎性貧血、缺鈣、骨質(zhì)疏松。Na和水代謝異常，引起高血壓。有機酸的潴留引起代謝性酸中毒。（三）臨床癥狀

47第四十七頁，共129頁。臨床分型：1.普通型24h尿蛋白為1.5~3.5g，可有血尿、管型尿、高血壓、腎功能損害等癥狀。2.腎病型24h尿蛋白>3.5g，血漿蛋白低下，Alb<3g，病人有不同程度水腫。3.高血壓型除普通型臨床表現(xiàn)外，持續(xù)性中度以上高血壓癥狀。4.隱匿型僅有輕度腎功能損害，預后較好。48第四十八頁，共129頁。1、蛋白質(zhì)（根據(jù)腎功能損害情況而定）

（1）以優(yōu)質(zhì)蛋白為主（牛奶、蛋、瘦肉、魚等）（2）不要過度限制Pr攝入，防止營養(yǎng)不良（3）腎功能正常，Pr為正常量，小于等于1g/kg?d（4）腎功能不正常（少尿，水腫，高血壓）時，Pr0.6g/kg?d，同時用麥淀粉飲食（5）氮質(zhì)血癥期病人2/3腎功能不全，Pr應(yīng)↓營養(yǎng)治療原則49第四十九頁，共129頁。2、熱量充分（CHO和Fat作為熱能來源）30~35kcal/kg.d，以2000~2200kcal/d為宜保證蛋白質(zhì)充分利用、合成優(yōu)質(zhì)蛋白，糾正機體負氮平衡。適當增加飲食中糖類(如麥淀粉、藕粉及食糖等)及植物油的比例50第五十頁，共129頁。麥淀粉飲食:

將小麥中的植物蛋白經(jīng)過加工去除后制得，使小麥中的蛋白質(zhì)含量由8%降到0.8%，從而減少了食物中的植物蛋白。此類飲食適用于慢性腎功能不全的病人，可以提高必需氨基酸，減低非必需氨基酸的攝入。51第五十一頁，共129頁。3、水分（按尿量、浮腫、血壓情況安排）（1）排尿量正常時，不限制H2O（2）出現(xiàn)水腫、高血壓時，要嚴格限制H2O計算方式：前一日尿量+500ml（3）新鮮蔬菜，水果：可多用冬瓜、胡蘿卜、鮮藕、西紅柿金針菜、蜜桃、梨、西瓜、橘子等，以滿足機體對各種維生素需要。52第五十二頁，共129頁。4、采用低鹽飲食低鹽飲食指攝入食鹽2~3g/d，以減輕機體水、鈉潴留，有利于降壓及利尿?；颊哂兴[、少尿（<500ml/d）、高血壓合并心力衰竭、肺水腫時，嚴格忌鹽。對于食欲不振患者，可考慮用無鈉鹽或無鹽醬油等作為食鹽代用品。53第五十三頁，共129頁。5、調(diào)節(jié)鉀鹽的攝入量患者尿量>1000ml/d時，不必限制K的攝入尿量<1000ml/d或有高鉀血癥，應(yīng)選用低鉀飲食，水煮棄湯的方法可降低食物中K的量。常用食物中含K量<100mg/100g的有：豬血、豬腸、海參、蛋類、面筋、南瓜、藕粉、花菜、粉皮等。54第五十四頁，共129頁。6、適量補充微量元素慢性腎炎因EPO，低Alb血癥，貧血時，選用含鐵豐富的食物，如紅棗、桂圓、赤小豆等，同時及時補充VitB12、葉酸等。缺鐵的同時伴有缺鋅，選用含鋅高的食物，如牛羊肉、蛋黃、魚類等。55第五十五頁，共129頁。7、少吃或不吃辛辣刺激食物辛辣刺激性食物及海腥食物應(yīng)少吃或不吃，忌食公雞、鵝、豬頭肉、黃魚、帶魚、酒精等食物。56第五十六頁，共129頁。慢性腎炎不同臨床期飲食處理無癥狀蛋白尿或血尿：

尿蛋白喪失1~2g/d，一般飲食，略限鹽無氮質(zhì)血癥：Pr0.8~1.2g/kg.d正常需要量供給，優(yōu)質(zhì)Pr>50%57第五十七頁，共129頁。高血壓:少鹽或短期無鹽飲食為宜,定期檢查K、Na水平腎功能減退：適當控制Pr的量，<30~40g/d，選擇動物性食物等優(yōu)質(zhì)蛋白；不要過分限制Na的量，預防低血容量。58第五十八頁，共129頁。食譜舉例早餐：饅頭、加糖牛奶中餐：豬肉扁豆陷水餃加餐：蘋果晚餐：米飯、茄子肉片、番茄雞蛋湯59第五十九頁，共129頁。食物數(shù)量(g)Pr(g)Fat(g)CHO(g)En(kcal)大米15010.22.0115.0519面粉20018.82.8150.0700牛奶2006.68.010.0138豬肉7512.521.60.8248雞蛋507.45.80.885扁豆1001.50.24.727茄子2004.60.26.246西紅柿1000.60.23.317蘋果1000.40.513.058糖15--15.060油25-25-225共計62663192123慢性腎炎的營養(yǎng)治療食譜表60第六十頁，共129頁。腎病綜合征的營養(yǎng)治療61第六十一頁，共129頁。（一）病因原發(fā)DM腎病紅斑性狼瘡腎炎腎淀粉樣變感染藥物、遺傳

慢性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎

繼發(fā)

62第六十二頁，共129頁。（二）病理特點正常情況下，腎小球濾過膜對蛋白質(zhì)起濾過屏障作用。腎病綜合征時，此屏障作用受損，尿中大量喪失蛋白質(zhì)。持久大量的蛋白尿，使血漿蛋白濃度降低，A/G倒置，出現(xiàn)水腫。有效血容量，促進腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌增加，引起水、鈉潴留。63第六十三頁，共129頁。（三）臨床癥狀

常見表現(xiàn)：

高蛋白尿、高脂血癥、水腫、高血壓低蛋白血癥

64第六十四頁，共129頁。1、高蛋白尿：腎小球濾過率超出近曲小管上皮細胞重吸收能力。>3.5g/d65第六十五頁，共129頁。2、高脂血癥：血清TC>6.5mmol/L機理：Alb↓→P合成↑→脂P合成→脂P酶活力↓→TC、TG、LDL、VLDL↑

66第六十六頁，共129頁。3、水腫：尿大量P→血漿膠體滲透壓→水腫（常見于眼瞼及下肢或全身）4、高血壓：140~170/95~110mmHg67第六十七頁，共129頁。5、低蛋白血癥：Alb<30g/L,兒童<25g/L常伴有營養(yǎng)不良，一般呈負氮平衡。常有貧血、乏力、毛發(fā)稀疏、膚色蒼白，兒童會影響生長發(fā)育。68第六十八頁，共129頁。營養(yǎng)治療原則（一）按病程變化調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入量1.血漿蛋白低于正常者，給予高蛋白質(zhì)飲食供給量以1.5~2.0g/kg.d計算，100~120g/d糾正和防止血漿蛋白降低、貧血及營養(yǎng)不良性水腫69第六十九頁，共129頁。2.高生物價蛋白質(zhì)為主體選用優(yōu)質(zhì)蛋白,占蛋白總量的60%~70%3.氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)攝入一旦出現(xiàn)腎功能衰竭或氮質(zhì)血癥,應(yīng)限制蛋白質(zhì),攝入量控制在50g/d左右70第七十頁，共129頁。（二）供給充足的能量、無機鹽和維生素1.供給充足的能量30~35kcal/（kg.d），使Pr為機體充分利用2.補充無機鹽和微量元素大量蛋白尿Ca、Mg、Fe、Zn缺乏補充豐富的蔬菜、水果、雜糧、海產(chǎn)品等3.及時增加維生素的攝入VitA、VitD和VitB2、VitC71第七十一頁，共129頁。（三）少鹽、無鹽或少鈉飲食1.低鹽飲食—無水腫者攝入量<2~3g/d(1g鹽的含鈉量為400mg)2.無鹽飲食—給予有水腫現(xiàn)象者含鈉量<1000mg,一般加糖醋增加口味3.低鈉飲食含鈉量<250~500mg/d禁食含堿主食及含鈉高的食物4~5ml中約有1g的鹽量72第七十二頁，共129頁。（四）控制脂肪攝取種類及攝取量1.選擇脂肪種類烹調(diào)油以植物油為主2.低膽固醇飲食<300mg適當限制含膽固醇高的食物，如蛋黃、動物內(nèi)臟、海鮮等3.控制脂肪攝取量50~70g/d,占總熱能20%以下73第七十三頁，共129頁。食譜舉例早餐:豆沙包+加糖牛奶200ml+煮雞蛋1~2個午餐:白米粥+包子(豬肉冬瓜)+拍黃瓜加餐:鴨梨晚餐:米飯+糖醋黃魚+西紅柿炒圓白菜晚加餐:加糖牛奶200ml74第七十四頁，共129頁。慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)治療75第七十五頁，共129頁。（一）病因

各型原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎臟感染性疾患、慢性尿路梗阻等導致腎功能急劇惡化→尿毒癥，累及全身各個臟器和組織。76第七十六頁，共129頁。（二）病理特點水、電解質(zhì)代謝紊亂：水腫、K/Na潴留蛋白質(zhì)：BUN，EAA，負氮平衡脂肪：由于高Ins肝臟對TG的合成高脂蛋白血癥血糖：70~75%的病人有糖耐量FBS(-)代謝性酸中毒:GFR酸性物質(zhì)蓄積77第七十七頁，共129頁。（三）臨床癥狀

按腎小球濾過率、BUN、Cr分為三期:

1、腎功能不全代償期：GFR（腎小球濾過率）50~70ml/minBUN>7.14~8.93mmol/LCr>132～177umol/L

78第七十八頁，共129頁。2、腎功能失代償期或氮質(zhì)血癥期:GFR<50ml/min BUN>8.93mmol/LCr>177mmol/L貧血、夜尿3、尿毒癥：GFR<25ml/min BUN>21.42mmol/LCr>442umol/LGFR<10ml—晚期GFR<5ml—終末期79第七十九頁，共129頁。

貧血

慢性腎功能不全病人的貧血往往并非是營養(yǎng)不良性貧血，必須結(jié)合促紅細胞生成素的治療才能湊效。80第八十頁，共129頁。營養(yǎng)治療原則

1、熱量攝入充分：成人：2000~3000kcal/d熱：氮==250~300：1(正常飲食100~150：1)以淀粉和脂肪為主要來源CHO:F=3:1 P/S=1.5:181第八十一頁，共129頁。2、調(diào)整蛋白質(zhì)量(根據(jù)腎衰的不同階段)不全代償期：1g/kg?d失代償期：氮質(zhì)血癥：0.6~0.8g/kg?d；尿毒癥期：0.3~0.4g/kg?d.選用優(yōu)質(zhì)蛋白,如雞蛋、牛奶、瘦肉、鮮魚等82第八十二頁，共129頁。3、適量補充維生素，無機鹽：

VitC、D、B族增加含鋅、鈣高的食物

高鈣低磷食物：黑饅魚、黑木耳、海帶、芝麻

含鋅高的食物：牛肉、牡蠣、肝、魚、牛奶83第八十三頁，共129頁。4.適時調(diào)節(jié)鈉、鉀鹽的攝入：若出現(xiàn)低鈉及脫水，不宜過度限制無水腫和嚴重高血壓，Na2~3g/d若有高血壓、水腫，應(yīng)限制鈉量：少鹽或低Na當血清Na<130mmol/L時，增加食鹽攝入量在尿量過少或無尿時，應(yīng)避免含鉀高的食物？84第八十四頁，共129頁。5.給予高鈣、低磷飲食：少吃含磷高的食物，如各種乳制品、動物內(nèi)臟、杏仁、牛肉等給予高鈣食物，如雞蛋、牛奶、蝦皮、海帶等必要時可口服葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、碳酸鈣以提高血鈣水平85第八十五頁，共129頁。6.貧血飲食補鐵：鐵是生成紅細胞的主要原料，選用瘦豬肉、紅棗、木耳等補充維生素：VitA、B、C，與紅細胞合成密切相關(guān)86第八十六頁，共129頁。尿毒癥飲食治療1.低蛋白飲食Pr0.6g/kg.d，60%~75%為優(yōu)質(zhì)蛋白熱量>35kcal/kg.d具有低磷、低嘌呤的特點當Cr>130umol/L，即可采用87第八十七頁，共129頁。2.EAA/а-酮酸飲食療法Pr0.3g/kg.d熱量>35kcal/kg.dEAA由EAA/а-酮酸制劑提供該飲食只適合晚期腎衰病人在應(yīng)用了低蛋白飲食仍不能控制時使用。88第八十八頁，共129頁。3.完全素食Pr0.6g/kg.d熱量>35kcal/kg.d是一種利用糧食與豆類EAA的互補特點該飲食要根據(jù)病人對上述低蛋白飲食的適應(yīng)情況來決定是否采用89第八十九頁，共129頁。透析病人的營養(yǎng)治療90第九十頁，共129頁。

透析治療是根據(jù)“膜平衡”原理，以一定濃度的電解質(zhì)和葡萄糖組成透析液與血液中積累的代謝產(chǎn)物、水及電解質(zhì)進行交換，從而達到清除體內(nèi)代謝毒物的治療目的。91第九十一頁，共129頁。透析治療有兩類：血液透析腹膜透析透析治療過程中，機體的蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素會丟失，因此要通過合理的飲食給予補充，才能維持良好的營養(yǎng)。92第九十二頁，共129頁。透析患者的營養(yǎng)治療增加蛋白質(zhì)需要量：治療前：0.6~0.8g/kg.d血透時：1.0g/kg.d腹透時：1.2~1.5g/kg.d高生物價蛋白質(zhì)要占60%以上93第九十三頁，共129頁。能量：

治療前：30~35Kcal/kg血透時：30~40Kcal/kg腹透時：35~45Kcal/kg94第九十四頁，共129頁。限制膽固醇攝入：血透患者常伴有高脂血癥。要慎重選擇膽固醇食物，每日油25克及時補充維生素：B族、VitC、葉酸等調(diào)整水、無機鹽的攝入：根據(jù)血壓、心血管情況及水腫程度給予少鹽、無鹽或低鈉飲食。流質(zhì)、少渣半流質(zhì)飲食95第九十五頁，共129頁。保腎飲食（一）特點：主食明顯不同于正常人。即以純淀粉為主食，而通常吃的米面必須嚴格限量。高蛋白食物的品種不太限制，但數(shù)量要固定。96第九十六頁，共129頁。（二）食物的選擇1.主食選用蛋白質(zhì)含量少的純淀粉食物，如麥淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、藕粉、干絲粉、涼粉、西米等。選用根莖類食物，如土豆、山藥、藕、茨菰、山芋等。為照顧飲食習慣，以上食物可與米面搭配食用。保腎飲食97第九十七頁，共129頁。保腎飲食（二）食物的選擇2.高蛋白質(zhì)食物動物性食物，如新鮮畜、禽和魚、蝦均可選用。但是，含嘌呤高的食物及葷湯禁用。奶蛋類食物豆類及豆制品禁用，但豇豆、四季豆和綠豆芽等含蛋白少，可當蔬菜食用。堅果類食物，如花生、瓜子、核桃、杏仁等禁用。98第九十八頁，共129頁。保腎飲食（二）食物的選擇3.瓜菜類菠菜、花菜、莧菜、青蒜、蔥頭、茭白、竹筍等嘌呤或草酸含量較高，宜用開水燙煮棄湯后再食用。99第九十九頁，共129頁。保腎飲食（二）食物的選擇4.水果類一般每日1~2個（250克左右），品種不限5.其它木耳、想古、紫菜、蒜等食物一般用量小，又可以增加食物的色香味，不必限制。6.油一般主張以素油為主。100第一百頁，共129頁。（三）食譜舉例早餐：雞蛋攤淀粉餅；西米粥中餐：米飯；蘿卜條木耳粉絲燴肉片晚餐：青菜炒淀粉面片；紅燒鯽魚加餐：沖藕粉；水果保腎飲食101第一百零一頁，共129頁。重點提示掌握腎臟病時,蛋白質(zhì)代謝紊亂的主要表現(xiàn).掌握腎臟病營養(yǎng)治療原則.為什么供給充足的糖類?什么糖?怎樣控制蛋白質(zhì)的質(zhì)量?質(zhì):優(yōu)質(zhì);量:何時低?何時高?調(diào)整Na的攝入Na高----限Na哪些食物含Na高Na低----補Na調(diào)整K的攝入K高----限K哪些食物含K高?K低----補K控制液體攝入量公式?成酸性食物?成堿性食物?舉例102第一百零二頁，共129頁。重點提示麥淀粉飲食的定義和適用范圍低鹽、無鹽、低鈉膳食的標準血液透析患者和腹膜透析患者的蛋白質(zhì)供給量標準各類腎結(jié)石的尿液酸堿性不同，營養(yǎng)治療原則中選擇酸堿性食物也不同腎病綜合征的營養(yǎng)治療原則103第一百零三頁，共129頁。謝謝！104第一百零四頁，共129頁。營養(yǎng)素腎小球腎小管血液調(diào)節(jié)平衡水、AA、Vit、Glu尿化學物質(zhì)重吸收形成尿液，排出代謝產(chǎn)物、毒物和藥物105第一百零五頁，共129頁。調(diào)節(jié)水和滲透壓

在近曲小管中，葡萄糖及氨基酸被完全回收，碳酸氫鹽回收70%~80%，水及鈉的回收65%~70%；濾液進入髓袢后進一步被濃縮，約25%氯化鈉和15%水被重吸收；

遠曲小管及集合小管不透水，但能吸收部分鈉鹽，使液體維持在低滲狀態(tài)。106第一百零六頁，共129頁。調(diào)節(jié)電解質(zhì)濃度

腎小球濾液中含有多種電解質(zhì)，當進入腎小管后，鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫、氯及磷離子等大部分被重吸收，按人體的需要，由神經(jīng)-內(nèi)分泌及體液因素調(diào)節(jié)其吸收量。107第一百零七頁，共129頁。調(diào)節(jié)酸堿平衡

腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)包括：①排泄H+，重新合成HCO3-，主要在遠端腎單位完成。②排出酸性陰離子，如SO42-、PO43-等。③重吸收濾過的HCO3-。108第一百零八頁，共129頁。具有內(nèi)分泌功能

腎臟具有合成腎素及血管緊張素、前列腺素、血管舒緩素、緩激肽等物質(zhì)的功能，這些物質(zhì)對維持血容量和正常血壓起著重要作用。腎臟也可合成1,25-(OH)2D3，這是一種活性很強、能促進鈣吸收和骨礦化的物質(zhì)。腎臟還可合成及分泌紅細胞生成素（EPO），EPO在促進紅細胞生成中起著關(guān)鍵性的調(diào)節(jié)作用。109第一百零九頁，共129頁。水、電解質(zhì)代謝失調(diào)

輕度腎臟病變時，腎臟對各種電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力仍基本正常，或者雖出現(xiàn)某種程度的下降，但尚能代償。如果患者存在明顯的急、慢性腎功能不全，即肌酐清除率（Cr）明顯下降（低于25ml/min），則可能出現(xiàn)各種水、電解質(zhì)和酸堿度的失調(diào)。110第一百一十頁，共129頁。水失衡主要有水潴留或低血容量等情況鈉代謝紊亂多表現(xiàn)為鈉潴留或低鈉血癥鉀代謝紊亂多表現(xiàn)為細胞內(nèi)缺鉀和細胞外液鉀過多（高鉀血癥），有時也可表現(xiàn)為低鉀血癥。111第一百一十一頁，共129頁。腎病綜合征或急、慢性腎功能衰竭時，均可出現(xiàn)鈣、磷代謝紊亂。腎病綜合征由于存在明顯的低蛋白血癥，或由于1,25(OH)2D3相對不足(與皮質(zhì)激素的拮抗作用或腎小管損傷有關(guān))，故血清總鈣水平下降。112第一百一十二頁，共129頁。慢性腎功能衰竭時，如Cr低于25~30ml/min時,則可能出現(xiàn)持續(xù)的高磷血癥或（和）低鈣血癥。低鈣、高磷以及1,25(OH)2D3缺乏可誘發(fā)繼發(fā)性甲旁亢，與腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生有關(guān)。113第一百一十三頁，共129頁。酸堿平衡的失調(diào)在各種酸堿平衡失調(diào)中，以代謝性酸中毒最為常見。如患者存在腎小管酸中毒，其腎功能可正?；騼H有輕度急、慢性腎功能不全，就可能出現(xiàn)代謝性酸中毒，多發(fā)生于以小管-間質(zhì)損傷為主的患者。在尿毒癥階段，幾乎全部患者均存在代謝性酸中毒。有些患者也可出現(xiàn)代謝性堿中毒。114第一百一十四頁，共129頁。蛋白質(zhì)代謝失調(diào)

多種腎臟病變時，均可出現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝紊亂，尤以腎病綜合征或急、慢性腎功能衰竭時表現(xiàn)突出。蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥），血清白蛋白水平、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。115第一百一十五頁，共129頁。蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐等含氮物質(zhì)均從尿液中排出。腎臟濾過率明顯下降時排泄功能產(chǎn)生障礙，使這些含氮毒物蓄積體內(nèi)造成中毒，臨床上常表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥主要與蛋白質(zhì)分解增多、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。116第一百一十六頁，共129頁。

蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、血清白蛋白水平下降主要與蛋白質(zhì)攝入不足、蛋白質(zhì)分解增多或（和）合成減少等因素有關(guān)。代謝性酸中毒、某些尿毒癥毒素、某些激素紊亂（如胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素增多和胰島素抵抗）、某些炎癥因子（如白